LAPORAN PENDAHULUAN TBC (TUBERKULOSIS)

A. PENGERTIAN
 Tuberkulosis (TB) adalah penyakit infeksius, yang terutama menyerang
penyakit parenkim paru (Brunner & Suddarth, 2002).
 Tuberkulosis adalah suatu penyakit infeksius yang menyerang paru-paru
yang secara khas ditandai oleh pembentukan granuloma dan menimbulkan
nekrosis jaringan. Penyakit ini bersifat menahun dan dapat menular dari
penderita kepada orang lain (Santa, dkk, 2009).
 Tuberkulosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh
kuman TB (Myobacterium tuberculosis). Sebagian besar kuman TB
menyerang paru, tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya. (Depkes
RI, 2007).
 Tuberkulosis (TBC atau TB) adalah suatu penyakit infeksi yang
disebabkan oleh bakteri Mycobacterium Tubercolosis. Bakteri ini lebih
sering menginfeksi organ paru-paru dibandingkan bagian lain dari tubuh
manusia, sehingga selama ini kasus tuberkulosis yang sering terjadi di
Indonesia adalah kasus tuberkulosis paru/TB Paru (Indriani et al., 2005).
Penyakit tuberculosis biasanya menular melalui udara yang tercemar
dengan bakteri Mycobacterium Tubercolosis yang dilepaskan pada saat
penderita batuk. Selain manusia, satwa juga dapat terinfeksi dan
menularkan penyakit tuberkulosis kepada manusia melalui kotorannya
(Wiwid, 2005).
 Tuberkulosis (TB) adalah penyakit infeksius, yang terutama menyerang
parenkim paru Tuberkulosis dapat juga ditularkan ke bagian tubuh lainnya,
termasuk meningens, ginjal, tulang, dan nodus limfe. (Suzanne C. Smeltzer
& Brenda G. Bare, 2002).

B. KLASIFIKASI PENYAKIT
Menurut Depkes (2006), klasifikasi penyakit TB :
1) Klasifikasi berdasarkan organ tubuh yang terkena:
 Tuberkulosis paru. Tuberkulosis paru adalah tuberkulosis yang
menyerang jaringan (parenkim) paru. tidak termasuk pleura (selaput
paru) dan kelenjar pada hilus.
 Tuberkulosis ekstra paru. Tuberkulosis yang menyerang organ tubuh
lain selain paru, misalnya pleura, selaput otak, selaput jantung
(pericardium), kelenjar lymfe, tulang, persendian, kulit, usus, ginjal,
saluran kencing, alat kelamin, dan lain-lain.
2) Klasifikasi berdasarkan hasil pemeriksaan dahak mikroskopis, yaitu pada
TB Paru:
a) Tuberkulosis paru BTA positif.
- Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA
positif.
- 1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan foto toraks dada
menunjukkan gambaran tuberkulosis.
- 1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan biakan kuman TB
positif.
- 1 atau lebih spesimen dahak hasilnya positif setelah 3 spesimen
dahak SPS pada pemeriksaan sebelumnya hasilnya BTA negatif
dan tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non OAT.
b) Tuberkulosis paru BTA negative
Kasus yang tidak memenuhi definisi pada TB paru BTA positif.
Kriteria diagnostik TB paru BTA negatif harus meliputi:
- Paling tidak 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA negative
- Foto toraks abnormal menunjukkan gambaran tuberkulosis.
- Tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non OAT.
- Ditentukan (dipertimbangkan) oleh dokter untuk diberi pengobatan.
3)   Klasifikasi berdasarkan tingkat keparahan penyakit
a) ) TB paru BTA negatif foto toraks positif dibagi berdasarkan tingkat
keparahan penyakitnya, yaitu bentuk berat dan ringan. Bentuk berat
bila gambaran foto toraks memperlihatkan gambaran kerusakan paru
yang luas (misalnya proses “far advanced”), dan atau keadaan umum
pasien buruk.
b) TB ekstra-paru dibagi berdasarkan pada tingkat keparahan penyakitnya,
yaitu:
- TB ekstra paru ringan, misalnya: TB kelenjar limfe, pleuritis
eksudativa unilateral, tulang (kecuali tulang belakang), sendi, dan
kelenjar adrenal.
- TB ekstra-paru berat, misalnya: meningitis, milier, perikarditis,
peritonitis, pleuritis eksudativa bilateral, TB tulang belakang, TB
usus, TB saluran kemih dan alat kelamin.
C. ETIOLOGI
Penyebab tuberkulosis adalah Myobacterium tuberculosae, sejenis kuman
berbentuk batang dengan ukuran panjang 1-4/Um dan tebal 0,3-0,6/Um.
Tergolong dalam kuman Myobacterium tuberculosae complex adalah :
1.      M. Tuberculosae
2.      Varian Asian
3.      Varian African I
4.      Varian African II
5.      M. bovis.
Sebagian besar kuman terdiri atas asam lemak (lipid). Lipid inilah yang
membuat kuman lebih tahan terhadap asam (asam alkohol) sehingga disebut
bakteri tahan asam (BTA) dan ia juga lebih tahan terhadap gangguan kimia dan
fisis. Kuman dapat tahan hidup pada udara kering maupun dalam keadaan
dingin (dapat tahan bertahun-tahun dalam lemari es). Hal ini terjadi karena
kuman bersifat dormant, tertidur lama selama bertahun-tahun dan dapat
bangkit kembali menjadikan tuberkulosis aktif lagi. Di dalam jaringan, kuman
hidup sebagai parasit intraselular yakni dalam sitoplasma makrofag. Makrofag
yang semula memfagositasi malah kemudian disenanginya karena banyak
mengandung lipid (Asril Bahar,2001).
Cara penularan TB  (Depkes, 2006)
 Sumber penularan adalah pasien TB BTA positif.
 Pada waktu batuk atau bersin, pasien menyebarkan kuman ke udara
dalam bentuk percikan dahak (droplet nuclei). Sekali batuk dapat
menghasilkan sekitar 3000 percikan dahak.
 Umumnya penularan terjadi dalam ruangan dimana percikan dahak
berada dalam waktu yang lama. Ventilasi dapat mengurangi jumlah
percikan, sementara sinar matahari langsung dapat membunuh
kuman. Percikan dapat bertahan selama beberapa jam dalam
keadaan yang gelap dan lembab.
 Daya penularan seorang pasien ditentukan oleh banyaknya kuman
yang dikeluarkan dari parunya. Makin tinggi derajat kepositifan
hasil pemeriksaan dahak, makin menular pasien tersebut.
 Faktor yang memungkinkan seseorang terpajan kuman TB
ditentukan oleh konsentrasi percikan dalam udara dan lamanya
menghirup udara tersebut.
D. PATOFISIOLOGI
Tempat masuk kuman M.tuberculosis adalah saluran pernafasan, saluran
pencernaan, dan luka terbuka pada kulit. Kebanyakan infeksi tuberkulosis
terjadi melalui udara (airborne), yaitu melalui inhalasi droplet yang
mengandung kuman-kuman basil tuberkel yang berasal dari orang yang
terinfeksi. Saluran pencernaan merupakan tempat masuk utama jenis bovin,
yang penyebarannya melalui susu yang terkontaminasi.
Tuberkulosis adalh penyakit yang dikendalikan oleh respon imunitas
perantara sel. Sel efektornya adalah makrofag, sedangkan limfosit (biasanya
sel T) adalah sel imunoresponsifnya. Tipe imunitas seperti ini biasanya lokal,
melibatkan makrofag yang diaktifkan di tempat infeksi oleh limfosit dan
limfokinnya. Respon ini disebut sebagai reaksi hipersensitivitas (lambat)
Nekrosis bagian sentral lesi memberikan gambaran yang relatif padat dan
seperti keju, lesi nekrosis ini disebut nekrosis kaseosa. Daerah yang mengalami
nekrosis kaseosa dan jaringan granulasi di sekitarnya yang terdiri dari sel
epiteloid dan fibroblast, menimbulkan respon berbeda. Jaringan granulasi
menjadi lebih fibrosa membentuk jaringan parut yang akhirnya akan
membentuk suatu kapsul yang mengelilingi tuberkel. Lesi primer paru-paru
dinamakan fokus Gohn dan gabungan terserangnya kelenjar getah bening
regional dan lesi primer dinamakan kompleks Gohn   respon lain yang dapat
terjadi pada daerah nekrosis adalah pencairan, dimana bahan cair lepas
kedalam bronkus dan menimbulkan kavitas. Materi tuberkular yang dilepaskan
dari dinding kavitas akan masuk ke dalam percabangan trakeobronkhial.
Proses ini dapat akan terulang kembali ke bagian lain dari paru-paru, atau basil
dapat terbawa sampai ke laring, telinga tengah atau usus. Kavitas yang kecil
dapat menutup sekalipun tanpa pengobatan dan meninggalkan jaringan parut
bila peradangan mereda lumen bronkus dapat menyempit dan tertutup oleh
jaringan parut yang terdapat dekat perbatasan rongga bronkus. Bahan
perkejuan dapat mengental sehingga tidak dapat mengalir melalui saluran
penghubung sehingga kavitas penuh dengan bahan perkejuan dan lesi mirip
dengan lesi berkapsul yang tidak terlepas keadaan ini dapat menimbulkan
gejala dalam waktu lama atau membentuk lagi hubungan dengan bronkus dan
menjadi tempat peradangan aktif. Penyakit dapat menyebar melalui getah
bening atau pembuluh darah. Organisme yang lolos dari kelenjar getah bening
akan mencapai aliran darah dalam jumlah kecil dapat menimbulkan lesi pada
berbagai organ lain. Jenis penyebaran ini dikenal sebagai penyebaran
limfohematogen, yang biasanya sembuh sendiri. Penyebaran hematogen
merupakan suatu fenomena akut yang biasanya menyebabkan tuberkulosis
milier. Ini terjadi apabila fokus nekrotik merusak pembuluh darah sehingga
 banyak organisme masuk kedalam sistem vaskular dan tersebar ke organ-organ
tubuh.
E. MANIFESTASI KLINIS
Gejala utama pasien TB paru adalah batuk berdahak selama 2-3 minggu
atau lebih. Batuk dapat diikuti dengan gejala tambahan yaitu dahak bercampur
darah, batuk darah, sesak nafas, badan lemas, nafsu makan menurun, berat
badan menurun, malaise, berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik, demam
meriang lebih dari satu bulan (Depkes, 2006).
Keluhan yang dirasakan pasien tuberkulosis dapat bermacam-macam atau
malah banyak pasien ditemikan Tb paru tanpa keluhan sama sekali dalam
pemeriksaan kesehatan. Gejala tambahan yang sering dijumpai (Asril Bahar.
2001):
1) Demam
Biasanya subfebril menyerupai demam influenza. Tetapi kadang-
kadang dapat mencapai 40-41°C. Serangan demam pertama dapat
sembuh sebentar, tetapi kemudian dapat timbul kembali. Begitulah
seterusnya sehingga pasien merasa tidak pernah terbebas dari demam
influenza ini.
2) Batuk/Batuk Darah
Terjadi karena iritasi pada bronkus. Batuk ini diperlukan untuk
membuang produk-produk radang keluar. Keterlibatan bronkus pada
tiap penyakit tidaklah sama, maka mungkin saja batuk baru ada setelah
penyakit berkembang dalam jaringan paru yakni setelah berminggu-
minggu atau berbulan-bulan peradangan bermula. Keadaan yang adalah
berupa batuk darah karena terdapat pembuluh darah yang pecah.
Kebanyakan batuk darah pada tuberkulosis terjadi pada kavitas, tetapi
dapat juga terjadi pada ulkus dinding bronkus.
3) Sesak Napas
Pada penyakit yang ringan (baru tumbuh) belum dirasakan sesak napas.
Sesak napas akan ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut, yang
infiltrasinya sudah meliputi setengah bagian paru-paru.
4) Nyeri Dada
Gejala ini agak jarang ditemukan. Nyeri dada timbul bila infiltrasi
radang sudah sampai ke pleura sehingga menimbulkan pleuritis.
Terjadi gesekan kedua pleura sewaktu pasien menarik/melepaskan
napasnya.
5) Malaise
Penyakit tuberkulosis bersifat radang yang menahun. Gejala malaise
sering ditemukan berupa anoreksia (tidak ada nafsu makan), badan
makin kurus (berat badan turun), sakit kepala, meriang, nyeri otot, dan
 keringat pada malam hari tanpa aktivitas. Gejala malaise ini makin
lama makin berat dan terjadi hilang timbul secara tidak teratur.

F. KOMPLIKASI
Komplikasi pada penderita tuberkulosis stadium lanjut (Depkes RI, 2005) :
1. Hemoptosis berat (perdarahan dari saluran nafas bawah) yang dapat
mengakibatkan kematian karena syok hipovolemik atau tersumbatnya jalan
nafas.
2. Kolaps dari lobus akibat retraksi bronkial.
3. Bronkiektasis ( pelebaran bronkus setempat) dan fibrosis (pembentukan
jaringan ikat pada proses pemulihan atau reaktif) pada paru.
4. Pneumotorak (adanya udara di dalam rongga pleura) spontan : kolaps
spontan karena kerusakan jaringan paru.
5. Penyebaran infeksi ke organ lain seperti otak, tulang, ginjal dan
sebagainya.
6. Insufisiensi Kardio Pulmoner (Cardio Pulmonary Insufficiency)

G.    PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Diagnosis TB  menurut Depkes (2006):
1. Diagnosis TB paru
- Semua suspek TB diperiksa 3 spesimen dahak dalam waktu 2 hari,
yaitu sewaktu - pagi - sewaktu (SPS).
- Diagnosis TB Paru pada orang dewasa ditegakkan dengan
ditemukannya kuman TB (BTA). Pada program TB nasional,
penemuan BTA melalui pemeriksaan dahak mikroskopis
merupakan diagnosis utama. Pemeriksaan lain seperti foto toraks,
biakan dan uji kepekaan dapat digunakan sebagai penunjang
diagnosis sepanjang sesuai dengan indikasinya.
- Tidak dibenarkan mendiagnosis TB hanya berdasarkan
pemeriksaan foto toraks saja. Foto toraks tidak selalu memberikan
gambaran yang khas pada TB paru, sehingga sering terjadi
overdiagnosis.
- Gambaran kelainan radiologik Paru tidak selalu menunjukkan
aktifitas penyakit.
- Untuk lebih jelasnya lihat alur prosedur diagnostik untuk suspek
TB paru.
2.   Diagnosis TB ekstra paru.

- Gejala dan keluhan tergantung organ yang terkena, misalnya kaku

kuduk pada Meningitis TB, nyeri dada pada TB pleura (Pleuritis),
 pembesaran kelenjar limfe superfisialis pada limfadenitis TB dan
deformitas tulang belakang (gibbus) pada spondilitis TB dan lain-
lainnya.
- Diagnosis pasti sering sulit ditegakkan sedangkan diagnosis kerja
dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinis TB yang kuat
(presumtif) dengan menyingkirkan kemungkinan penyakit lain.
Ketepatan diagnosis tergantung pada metode pengambilan bahan
pemeriksaan dan ketersediaan alat-alat diagnostik, misalnya uji
mikrobiologi, patologi anatomi, serologi, foto toraks dan lain-lain.
3. Diagnosis TB  menurut Asril Bahar (2001):
1. Pemeriksaan Radiologis
Pada saat ini pemeriksaan radiologis dada merupakan cara yang
praktis untuk menemukan lesi tuberkulosis. Lokasi lesi tuberkulosis
umumnya di daerah apeks paru (segmen apikal lobus atas atau
segmen apikal lobus bawah), tetapi dapat juga mengenai lobus bawah
(bagian inferior) atau di daerah hilus menyerupai tumor paru.
2. Pemeriksaan Laboratorium
- Darah
Pemeriksaan ini kurang mendapat perhatian, karena hasilnya
kadang-kadang meragukan, hasilnya tidak sensitif dan juga tidak
spesifik. Pada saat tuberkulosis baru mulai sedikit meninggi dengan
hitung jenis pergeseran ke kiri. Jumlah limfosit masih di bawah
normal. Laju endap darah mulai meningkat. Bila penyakit mulai
sembuh, jumlah leukosit kembali normal dan jumlah limfosit masih
tinggi. Laju endap darah mulai turun ke arah normal lagi.
- Sputum
Pemeriksaan sputum adalah penting karena dengan ditemukannya
kuman BTA, diagnosis tuberkulosis sudah dapat dipastikan.
Disamping itu pemeriksaan sputum juga dapat memberikan
evaluasi terhadap pengobatan yang sudah diberikan.
 - Tes Tuberkulin
Tes tuberkulin hanya menyatakan apakah seseorang individu
sedang atau pernah mengalami infeksi M. Tuberculosae, M. Bovis,
vaksinasi BCG dan Myobacteria patogen lainnya.
G. PENATALAKSANAAN
1. Tujuan Pengobatan
Pengobatan TB bertujuan untuk menyembuhkan pasien, mencegah
kematian, mencegah kekambuhan, memutuskan rantai penularan dan
mencegah terjadinya resistensi kuman terhadap OAT.
2. Prinsip pengobatan
Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip - prinsip sebagai
berikut:
a. OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat,
dalam jumlah cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori
pengobatan. Jangan gunakan OAT tunggal (monoterapi) . Pemakaian
OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT – KDT) lebih menguntungkan dan
sangat dianjurkan.
b. Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat, dilakukan
pengawasan langsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh
seorang Pengawas Menelan Obat (PMO).
c. Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap, yaitu tahap intensif dan
lanjutan.
1) Tahap awal (intensif)
 Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari
dan perlu diawasi secara langsung untuk mencegah
terjadinya resistensi obat.
 Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara
tepat, biasanya pasien menular menjadi tidak menular dalam
kurun waktu 2 minggu.
 Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif
(konversi) dalam 2 bulan.
 2) Tahap Lanjutan
 Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih
sedikit, namun dalam jangka waktu yang lebih lama
 Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister
sehingga mencegah terjadinya kekambuhan
H. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Pengumpulan data
Dalam pengumpulan data ada urutan – urutan kegiatan yang dilakukan
yaitu :
a. Identitas klien
Nama, umur, kuman TBC menyerang semua umur, jenis kelamin,
tempat tinggal (alamat), pekerjaan, pendidikan dan status ekonomi
menengah kebawah dan satitasi kesehatan yang kurang ditunjang
dengan padatnya penduduk dan pernah punya riwayat kontak dengan
penderita TB patu yang lain.
b. Riwayat penyakit sekarang
Meliputi keluhan atau gangguan yang sehubungan dengan penyakit
yang di rasakan saat ini. Dengan adanya sesak napas, batuk, nyeri dada,
keringat malam, nafsu makan menurun dan suhu badan meningkat
mendorong penderita untuk mencari pengonbatan.
c. Riwayat penyakit dahulu
Keadaan atau penyakit – penyakit yang pernah diderita oleh penderita
yang mungkin sehubungan dengan tuberkulosis paru antara lain ISPA
efusi pleura serta tuberkulosis paru yang kembali aktif.
d. Riwayat penyakit keluarga
Mencari diantara anggota keluarga pada tuberkulosis paru yang
menderita penyakit tersebut sehingga sehingga diteruskan
penularannya.
e. Riwayat psikososial
Pada penderita yang status ekonominya menengah ke bawah dan
sanitasi kesehatan yang kurang ditunjang dengan padatnya penduduk
dan pernah punya riwayat kontak dengan penderita tuberkulosis paru
yang lain
f. Pola fungsi kesehatan
1) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Pada klien dengan TB paru biasanya tinggal didaerah yang
berdesak – desakan, kurang cahaya matahari, kurang ventilasi udara
dan tinggal dirumah yang sumpek.
2) Pola nutrisi dan metabolik
Pada klien dengan TB paru biasanya mengeluh anoreksia, nafsu
makan menurun.
3) Pola eliminasi
Klien TB paru tidak mengalami perubahan atau kesulitan dalam
miksi maupun defekasi
4) Pola aktivitas dan latihan
Dengan adanya batuk, sesak napas dan nyeri dada akan menganggu
aktivitas
5) Pola tidur dan istirahat
Dengan adanya sesak napas dan nyeri dada pada penderita TB paru
mengakibatkan terganggunya kenyamanan tidur dan istirahat.
6) Pola hubungan dan peran
Klien dengan TB paru akan mengalami perasaan asolasi karena
penyakit menular.
7) Pola sensori dan kognitif
Daya panca indera (penciuman, perabaan, rasa, penglihatan, dan
pendengaran) tidak ada gangguan.
8) Pola persepsi dan konsep diri
Karena nyeri dan sesak napas biasanya akan meningkatkan emosi
dan rasa kawatir klien tentang penyakitnya.
 9) Pola reproduksi dan seksual
Pada penderita TB paru pada pola reproduksi dan seksual akan
berubah karena kelemahan dan nyeri dada.
10) Pola penanggulangan stress
Dengan adanya proses pengobatan yang lama maka akan
mengakibatkan stress pada penderita yang bisa mengkibatkan
penolakan terhadap pengobatan.
11) Pola tata nilai dan kepercayaan
Karena sesak napas, nyeri dada dan batuk menyebabkan
terganggunya aktifitas ibadah klien.
g. Pemeriksaan fisik
Berdasarkan sistem – sistem tubuh
1) Sistem integument
Pada kulit terjadi sianosis, dingin dan lembab, tugor kulit menurun
2) Sistem pernapasan
Pada sistem pernapasan pada saat pemeriksaan fisik dijumpai
- inspeksi :  adanya tanda – tanda penarikan paru, diafragma,
pergerakan napas yang tertinggal, suara napas melemah.
- Palpasi   : Fremitus suara meningkat.
- Perkusi      : Suara ketok redup.
- Auskultasi : Suara napas brokial dengan atau tanpa ronki basah,
kasar dan yang nyaring.
3) Sistem pengindraan
Pada klien TB paru untuk pengindraan tidak ada kelainan
4) Sistem kordiovaskuler
Adanya takipnea, takikardia, sianosis, bunyi P2 syang mengeras.
5) Sistem gastrointestinal
Adanya nafsu makan menurun, anoreksia, berat badan turun.
6) Sistem musculoskeletal
Adanya keterbatasan aktivitas akibat kelemahan, kurang tidur dan
keadaan sehari – hari yang kurang meyenangkan.
 7) Sistem neurologis
Kesadaran penderita yaitu komposments dengan GCS : 456
8) Sistem genetalia
Biasanya klien tidak mengalami kelainan pada genitalia

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi
sekret kental atau sekret darah
b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan membran
alveoler-kapiler
c. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan anoreksia
d. Nyeri Akut berhubungan dengan nyeri dada pleuritis
e. Hipertemia berhubungan dengan proses inflamasi

J. RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI
HASIL (NIC)
KEPERAWATAN
(NOC)

1 Bersihan Jalan Nafas NOC : NIC :

tidak Efektif  Respiratory status : Airway suction
Ventilation - Pastikan kebutuhan
Definisi : Respiratory status : oral / tracheal
Ketidakmampuan untuk Airway patency suctioning
membersihkan sekresi Aspiration Control - Auskultasi suara nafas
atau obstruksi dari sebelum dan sesudah
saluran pernafasan Kriteria Hasil : suctioning.
untuk mempertahankan  Mendemonstrasikan batuk - -Informasikan pada
kebersihan jalan nafas. efektif dan suara nafas klien dan keluarga
yang bersih, tidak ada tentang suctioning
Batasan Karakteristik : sianosis dan dyspneu - Minta klien nafas
       Dispneu, Penurunan (mampu mengeluarkan dalam sebelum suction
suara nafas sputum, mampu bernafas dilakukan.
       Orthopneu dengan mudah, tidak ada - Berikan O2 dengan
       Cyanosis pursed lips) menggunakan nasal
       Kelainan suara nafas  Menunjukkan jalan nafas untuk memfasilitasi
(rales, wheezing) yang paten (klien tidak suksion nasotrakeal
       Kesulitan berbicara merasa tercekik, irama
       Batuk, tidak efekotif nafas, frekuensi - Gunakan alat yang
atau tidak ada pernafasan dalam rentang steril sitiap melakukan
       Mata melebar normal, tidak ada suara tindakan
       Produksi sputum nafas abnormal) - Anjurkan pasien untuk
       Gelisah  Mampu istirahat dan napas
       Perubahan frekuensi mengidentifikasikan dan dalam setelah kateter
dan irama nafas mencegah factor yang dikeluarkan dari
dapat menghambat jalan nasotrakeal
Faktor-faktor yang nafas - Monitor status oksigen
berhubungan: pasien
─ Lingkungan : - Ajarkan keluarga
merokok, menghirup bagaimana cara
asap rokok, perokok melakukan suksion
pasif-POK, infeksi - Hentikan suksion dan
─ Fisiologis : berikan oksigen
disfungsi apabila pasien
neuromuskular, menunjukkan
hiperplasia dinding bradikardi,
bronkus, alergi jalan peningkatan saturasi
nafas, asma. O2, dll.
─ Obstruksi jalan
nafas : spasme jalan Airway Management
nafas, sekresi - Buka jalan nafas,
tertahan, banyaknya guanakan teknik chin
mukus, adanya jalan lift atau jaw thrust bila
nafas buatan, sekresi perlu
bronkus, adanya - Posisikan pasien untuk
eksudat di alveolus, memaksimalkan
adanya benda asing ventilasi
di jalan nafas. - Identifikasi pasien
perlunya pemasangan
alat jalan nafas buatan
- Pasang mayo bila
perlu
- Lakukan fisioterapi
dada jika perlu
- Keluarkan sekret
dengan batuk atau
suction
- Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara
tambahan
- Lakukan suction pada
mayo
- Berikan bronkodilator
 bila perlu
- Berikan pelembab
udara Kassa basah
NaCl Lembab
- Atur intake untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
- Monitor respirasi dan
status O2

2 Gangguan Pertukaran NOC : NIC :

gas - Respiratory Status : Gas Airway Management
exchange - Buka jalan nafas,
Definisi : Kelebihan - Respiratory Status : guanakan teknik chin
atau kekurangan dalam ventilation lift atau jaw thrust bila
oksigenasi dan atau - Vital Sign Status perlu
pengeluaran Kriteria Hasil : - Posisikan pasien untuk
karbondioksida di dalam - Mendemonstrasikan memaksimalkan
membran kapiler alveoli peningkatan ventilasi dan ventilasi
oksigenasi yang adekuat - Identifikasi pasien
Batasan karakteristik : - Memelihara kebersihan perlunya pemasangan
è Gangguan penglihatan paru paru dan bebas dari alat jalan nafas buatan
è Penurunan CO2 tanda tanda distress - Pasang mayo bila
è Takikardi pernafasan perlu
è Hiperkapnia - Mendemonstrasikan batuk - Lakukan fisioterapi
è Keletihan efektif dan suara nafas dada jika perlu
è somnolen yang bersih, tidak ada - Keluarkan sekret
è Iritabilitas sianosis dan dyspneu dengan batuk atau
è Hypoxia (mampu mengeluarkan suction
è kebingungan sputum, mampu bernafas - Auskultasi suara nafas,
è Dyspnoe dengan mudah, tidak ada catat adanya suara
è nasal faring pursed lips) tambahan
è AGD Normal - Tanda tanda vital dalam - Lakukan suction pada
è sianosis rentang normal mayo
è warna kulit abnormal - Berika bronkodilator
(pucat, kehitaman) bial perlu
è Hipoksemia - Barikan pelembab
è hiperkarbia udara
è sakit kepala ketika - Atur intake untuk
bangun cairan
èfrekuensi dan mengoptimalkan
kedalaman nafas keseimbangan.
abnormal - Monitor respirasi dan
status O2
 Respiratory Monitoring
- Monitor rata – rata,
Faktor faktor yang kedalaman, irama dan
berhubungan : usaha respirasi
è ketidakseimbangan - Catat pergerakan
perfusi ventilasi dada,amati
è perubahan membran kesimetrisan,
kapiler-alveolar penggunaan otot
tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan
intercostal
- Monitor suara nafas,
seperti dengkur
- Monitor pola nafas :
bradipena, takipenia,
kussmaul,
hiperventilasi, cheyne
stokes, biot
- Catat lokasi trakea
- Monitor kelelahan otot
diagfragma (gerakan
paradoksis)
- Auskultasi suara nafas,
catat area penurunan /
tidak adanya ventilasi
dan suara tambahan
- Tentukan kebutuhan
suction dengan
mengauskultasi crakles
dan ronkhi pada jalan
napas utama
- Auskultasi suara paru
setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya

3 Ketidakseimbangan NOC : NIC :

nutrisi kurang dari - Nutritional Status : food
kebutuhan tubuh and Fluid Intake
Kriteria Hasil :
Definisi : Intake nutrisi - Adanya peningkatan berat
tidak cukup untuk badan sesuai dengan
keperluan metabolisme tujuan
tubuh. - Berat badan ideal sesuai
dengan tinggi badan
Batasan karakteristik : - Mampu mengidentifikasi
-    Berat badan 20 % atau kebutuhan nutrisi
Nutrition Management
- Kaji adanya alergi
makanan
- Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan
nutrisi yang
dibutuhkan pasien.
- Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake
 lebih di bawah ideal - Tidak ada tanda tanda Fe
-    Dilaporkan adanya malnutrisi - Anjurkan pasien untuk
intake makanan yang - Tidak terjadi penurunan meningkatkan protein
kurang dari RDA berat badan yang berarti dan vitamin C
(Recomended Daily - Berikan substansi gula
Allowance) - Yakinkan diet yang
-    Membran mukosa dan dimakan mengandung
konjungtiva pucat tinggi serat untuk
-    Kelemahan otot yang mencegah konstipasi
digunakan untuk - Berikan makanan yang
menelan/mengunyah terpilih ( sudah
-    Luka, inflamasi pada dikonsultasikan
rongga mulut dengan ahli gizi)
-    Mudah merasa - Ajarkan pasien
kenyang, sesaat setelah bagaimana membuat
mengunyah makanan catatan makanan
-    Dilaporkan atau fakta harian.
adanya kekurangan - Monitor jumlah nutrisi
makanan dan kandungan kalori
-    Dilaporkan adanya - Berikan informasi
perubahan sensasi rasa tentang kebutuhan
-    Perasaan nutrisi
ketidakmampuan untuk - Kaji kemampuan
mengunyah makanan pasien untuk
-    Miskonsepsi mendapatkan nutrisi
-    Kehilangan BB dengan yang dibutuhkan
makanan cukup
-    Keengganan untuk Nutrition Monitoring
makan - BB pasien dalam batas
-    Kram pada abdomen normal
-    Tonus otot jelek - Monitor adanya
-    Nyeri abdominal penurunan berat badan
dengan atau tanpa - Monitor tipe dan
patologi jumlah aktivitas yang
-    Kurang berminat biasa dilakukan
terhadap makanan - Monitor interaksi anak
-    Pembuluh darah kapiler atau orangtua selama
mulai rapuh makan
-    Diare dan atau - Monitor lingkungan
steatorrhea selama makan
-    Kehilangan rambut - Jadwalkan
yang cukup banyak pengobatan  dan
(rontok) tindakan tidak selama
-    Suara usus hiperaktif jam makan
-    Kurangnya informasi, - Monitor kulit kering
misinformasi dan perubahan
 pigmentasi
Faktor-faktor yang - Monitor turgor kulit
berhubungan : - Monitor kekeringan,
Ketidakmampuan rambut kusam, dan
pemasukan atau mudah patah
mencerna makanan atau - Monitor mual dan
mengabsorpsi zat-zat muntah
gizi berhubungan - Monitor kadar
dengan faktor biologis, albumin, total protein,
psikologis atau Hb, dan kadar Ht
ekonomi. - Monitor makanan
kesukaan
- Monitor pertumbuhan
dan perkembangan
- Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
- Monitor kalori dan
intake nuntrisi
- Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik
papila lidah dan
cavitas oral.
- Catat jika lidah
berwarna magenta,
scarlet

4 Hipertermia NOC : NIC :

Definisi : suhu tubuh
naik diatas rentang
normal
Batasan Karakteristik:
         kenaikan suhu tubuh
diatas rentang normal
         serangan atau konvulsi
(kejang)
         kulit kemerahan
         pertambahan RR
         takikardi
         saat disentuh tangan
terasa hangat
Faktor faktor yang
Thermoregulation Fever treatment
Kriteria Hasil : - Monitor suhu sesering
- Suhu tubuh dalam rentang mungkin
normal - Monitor IWL
- Nadi dan RR dalam - Monitor warna dan
rentang normal suhu kulit
- Tidak ada perubahan - Monitor tekanan
warna kulit dan tidak ada darah, nadi dan RR
pusing, merasa nyaman - Monitor penurunan
tingkat kesadaran
- Monitor WBC, Hb,
dan Hct
- Monitor intake dan
output
- Berikan anti piretik
- Berikan pengobatan
untuk mengatasi
 berhubungan : penyebab demam
        penyakit/ trauma - Selimuti pasien
        peningkatan - Lakukan tapid sponge
metabolisme - Berikan cairan
        aktivitas yang berlebih intravena
        pengaruh - Kompres pasien pada
medikasi/anastesi lipat paha dan aksila
        - Tingkatkan sirkulasi
ketidakmampuan/penur udara
unan kemampuan untuk - Berikan pengobatan
berkeringat untuk mencegah
        terpapar dilingkungan terjadinya menggigil
panas
        dehidrasi
        pakaian yang tidak Temperature regulation
tepat - Monitor suhu minimal
tiap 2 jam
- Rencanakan
monitoring suhu
secara kontinyu
- Monitor TD, nadi,
dan RR
- Monitor warna dan
suhu kulit
- Monitor tanda-tanda
hipertermi dan
hipotermi
- Tingkatkan intake
cairan dan nutrisi
- Selimuti pasien untuk
mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
- Ajarkan pada pasien
cara mencegah
keletihan akibat panas
- Diskusikan tentang
pentingnya
pengaturan suhu dan
kemungkinan efek
negatif dari
kedinginan
- Beritahukan tentang
indikasi terjadinya
keletihan dan
penanganan
emergency yang
 diperlukan
- Ajarkan indikasi dari
hipotermi dan
penanganan yang
diperlukan
- Berikan anti piretik
jika perlu

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi,

suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
 Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau
berdiri
 Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari
nadi
 Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola
pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis
perifer
 Monitor adanya
cushing triad (tekanan
nadi yang melebar,
bradikardi,
peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab
dari perubahan vital
sign

5 Nyeri NOC : NIC :

 - Pain Level, Pain Management
Definisi : - Pain control, - Lakukan pengkajian
Sensori yang tidak - Comfort level nyeri secara
menyenangkan dan Kriteria Hasil : komprehensif
pengalaman emosional - Mampu mengontrol nyeri termasuk lokasi,
yang muncul secara (tahu penyebab nyeri, karakteristik, durasi,
aktual atau potensial mampu menggunakan frekuensi, kualitas dan
kerusakan jaringan atau tehnik nonfarmakologi faktor presipitasi
menggambarkan adanya untuk mengurangi nyeri, - Observasi reaksi
kerusakan (Asosiasi mencari bantuan) nonverbal dari
Studi Nyeri - Melaporkan bahwa nyeri ketidaknyamanan
Internasional): serangan berkurang dengan - Gunakan teknik
mendadak atau pelan menggunakan manajemen komunikasi terapeutik
intensitasnya dari ringan nyeri untuk mengetahui
sampai berat yang dapat - Mampu mengenali nyeri pengalaman nyeri
diantisipasi dengan (skala, intensitas, pasien
akhir yang dapat frekuensi dan tanda nyeri) - Kaji kultur yang
diprediksi dan dengan - Menyatakan rasa nyaman mempengaruhi respon
durasi kurang dari 6 setelah nyeri berkurang nyeri
bulan. - Tanda vital dalam rentang - Evaluasi pengalaman
normal nyeri masa lampau
Batasan karakteristik : - Evaluasi bersama
        Laporan secara verbal pasien dan tim
atau non verbal kesehatan lain tentang
        Fakta dari observasi ketidakefektifan
        Posisi antalgic untuk kontrol nyeri masa
menghindari nyeri lampau
        Gerakan melindungi - Bantu pasien dan
        Tingkah laku berhati- keluarga untuk
hati mencari dan
        Muka topeng menemukan dukungan
        Gangguan tidur (mata - Kontrol lingkungan
sayu, tampak capek, yang dapat
sulit atau gerakan kacau, mempengaruhi nyeri
menyeringai) seperti suhu ruangan,
        Terfokus pada diri pencahayaan dan
sendiri kebisingan
        Fokus menyempit - Kurangi faktor
(penurunan persepsi presipitasi nyeri
waktu, kerusakan proses - Pilih dan lakukan
berpikir, penurunan penanganan nyeri
interaksi dengan orang (farmakologi, non
dan lingkungan) farmakologi dan inter
        Tingkah laku distraksi, personal)
contoh : jalan-jalan, - Kaji tipe dan sumber
menemui orang lain nyeri untuk
 dan/atau aktivitas, menentukan intervensi
aktivitas berulang- - Ajarkan tentang teknik
ulang) non farmakologi
        Respon autonom - Berikan analgetik
(seperti diaphoresis, untuk mengurangi
perubahan tekanan nyeri
darah, perubahan nafas, - Evaluasi keefektifan
nadi dan dilatasi pupil) kontrol nyeri
        Perubahan autonomic - Tingkatkan istirahat
dalam tonus otot - Kolaborasikan dengan
(mungkin dalam rentang dokter jika ada
dari lemah ke kaku) keluhan dan tindakan
        Tingkah laku ekspresif nyeri tidak berhasil
(contoh : gelisah, - Monitor penerimaan
merintih, menangis, pasien tentang
waspada, iritabel, nafas manajemen nyeri
panjang/berkeluh kesah)
        Perubahan dalam nafsu Analgesic
makan dan minum Administration
- Tentukan lokasi,
Faktor yang karakteristik, kualitas,
berhubungan : dan derajat nyeri
Agen injuri (biologi, sebelum pemberian
kimia, fisik, psikologis) obat
- Cek instruksi dokter
tentang jenis obat,
dosis, dan frekuensi
- Cek riwayat alergi
- Pilih analgesik yang
diperlukan atau
kombinasi dari
analgesik ketika
pemberian lebih dari
satu
- Tentukan pilihan
analgesik tergantung
tipe dan beratnya nyeri
- Tentukan analgesik
pilihan, rute
pemberian, dan dosis
optimal
- Pilih rute pemberian
secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri
secara teratur
- Monitor vital sign
 sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
pertama kali
- Berikan analgesik
tepat waktu terutama
saat nyeri hebat
- Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan
gejala (efek samping)