Anda di halaman 1dari 1

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG PERSEDIAAN

Nomor : KN.01.01/2/PPK-PMT/13737/2019

Pada hari .......................... tanggal .......................... bulan .......................... tahun Dua Ribu Sembilan Belas
kami yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama : R. Giri Wurjandaru, SKM, M.Kes
NIP : 196510081989021001
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Pengadaan Barang dan Jasa Direktorat Gizi
Masyarakat Tahun Anggaran 2019
Alamat : Jl. H.R. Rasuna Said Blok X5 Kav 4-9 (Blok A Lantai VII Ruang 701) Kuningan,
Jakarta Selatan 12950
Yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU
2. Nama : Meryani Berlin, AMG
NIP : 198605302009031012
Jabatan : Tenaga Pelaksana Gizi
Alamat : Kel. Pangkut, Kec. Arut Utara
No. Telp : 082251925976
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut kedua belah pihak, sepakat untuk melakukan serah
terima Barang Persediaan untuk Provinsi KALIMANTAN TENGAH, Kabupaten KOTAWARINGIN BARAT,
Kecamatan ARUT UTARA, Puskesmas ARUT UTARA berupa:
NO NAMA NOMOR JUMLAH HARGA SATUAN
BARANG KONTRAK KARTON KG Per KG
1. MT-IBU HAMIL KN.01.01/2/5615/2019 135.00 226.80 Rp. 68,035,-
KEK 01 Oktober 2019
Barang tersebut sudah diterima dalam keadaan baik dan lengkap oleh pihak kedua.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat sebagai bukti sah dalam rangkap 2 (dua) dan mempunyai
kekuatan hukum yang sama bagi PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA.
Atas kerjasama Saudara, kami ucapkan terima kasih.

Yang menyerahkan Yang menerima


PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

R. Giri Wurjandaru, SKM, M.Kes Meryani Berlin, AMG


NIP.196510081989021001 NIP.198605302009031012

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)