Asuhan Keperawatan Di Ruang Intensif Care Unit

Tn. D 31 tahun dirujuk dari RS dengan keluhan nyeri perut dan demam setelah operasi
apendiktomi 2 minggu yang lalu. Pasien dirujuk untuk dilakukan laparotomy stelah
ditemukan adanya gambaran pus dalam jumlah besar disekitar pankreasnya. Bekas luka
operasi appendiktomi pasien terus menerus mengeluarkan pus.

Saat ini pasien dirawat diruang ICU e.c post laparotomy. Pasien tampak lemah, tingkat
kesadaran Composmentis, GCS E4M6VETT. Akral teraba dingin, CRT >2 detik.

Tanda-tanda vital : RR 26x/menit on ventilator mode PrVC, tidal volume : 400, PEEP:7,
FiO2:70%. I:E rasio 1:2, HR 148 x/menit, TD 92/60 mmHg, suhu 38,6°C.

Hasil AGD :

PH : 7,61 ; PCO2 : 35,1 mmHg; HCO3 : 35,4 mmol/L; PO2 : 108 mmHg; SpO2 : 99%; BE :
8,3

Laboratorium darah : Natrium 131 mmol/L, kalium 4,3 mmol/L. Hb 7,2 g/dl, hematocrit
22,9%, leukosit 27.000/ml, trombosit 415.000/ml.

A. Pengkajian
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. D
Umur : 31 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Jakarta
Suku/bangsa : Indonesia
No rekam medis :-
Tanggal masuk RS : 23 September 2020
Tanggal pengkajian : 23 September 2020
Diagnose medis : Appendisitis e.c post laparotomi
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Ny. A
 Umur : 30 tahun
Hub dengan pasien : Istri
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Klien mengeluh nyeri dan demam setelah operasi appendiktomi 2 minggu
yang lalu
b. Riwayat penyakit sekarang
Pasien dirujuk untuk dilakukan laparotomy setelah ditemukan adanya
gambaran pus dalam jumlah besar disekitar pancreas. Bekas luka operasi
appendiktomi pasien terus menerus mengeluarkan pus.
c. Keluhan penyakit dahulu
Tidak ada riwayat penyakit
d. Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada yang memiliki riwayat penyakit

3. Pengkajian
a. Keadaan umum
Pasien tampak lemah, tingkat kesadaran composmentis
b. Tanda-tanda vital
1) Tekanan darah
Sistolik : 92 mmHg (normal)
Diastolic : 60 mmHg (normal)
MAP : 71 mmHg (normal)
Heart rate : 148 x/menit (takikardi)
Respirasi : 26 x/menit (takipnea)
Suhu : 38,9°c (hipertermi)
2) Pengkajian nyeri :
CPOT
Ekspresi wajah : tegang (1)
Gerakan tubuh : perlindungan (1)
Kesesuaian dengan ventilator : dapat mentoleransi (0)
Ketegangan otot : tegang dan kaku (1)
Total skor : 3 (nyeri sedang)
c. Pemeriksaan sistem tubuh
 1) Sistem pernapasan
2) Sistem kardiovaskular
3) Sistem pencernaan
pancreas
4) Sistem perkemihan
5) Sistem neurologis
6) Sistem endokrin
7) Sistem muskuloskletal :
: RR 26 x/menit
: HR 148x/menit, TD 92/60 mmHg
: terdapat gambaran pus dalam jumlah sekitar
: tidak ada masalah perkemihan
: pasien dalam kondisi composmentis
: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

333 333

333 333

8) Sistem integument : akral teraba dingin

d. Aspek psikologis
Keluarga mengatakan merasa sedih dan meminta agar pasien diberikan
perawatan yang terbaik
e. Aspek sosial
Hubungan pasien dengan keluarga , masyarakat sangat baik. Pasien juga rajin
mengikuti kegiatan sosial
f. Aspek spiritual
Pasien rajin sholat 5 waktu
4. Data penunjang
a. Data laboratorium (hematologi, analisis gas darah arteri , dll)
23 September 2020 pukul 13.00
No Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Interpretasi
. normal
1 Hemoglobin 7,2 g/dL 14 – 6 Rendah
2 Hematokrit 22,9 % 35-47 Rendah
3
3 Leukosit 27.000 10 /uL 5 – 10 Tinggi
4 Trombosit 415.000 103/uL 150 – 400 Normal
5 Elektrolit :
- Natrium 131 mEq/L 135-147 Rendah
- Kalium 4,3 mEq/L 3,50-5,00 Normal

6 Analisa Gas
Darah
 - PH 7,61 - 7,37-7,45 Alkalosis
- PCO2 35,1 mmHg 33,0-44,0 Normal
- PO2 180 mmHg 71,0-104,0 Tinggi
- HCO3 35,4 mmol/L 22,0-28,0 Metabolic
- BE 8,3 mmol/L -2,4-2,3 Tinggi
Interpretasi AGD : Alkalosis Metabolik Murni
b. Pemeriksaan risiko jatuh dengan morse scale (sesuai usia)
1) Riwayat jatuh : tidak (0)
2) Diagnosis lain : tidak (0)
3) Bantuan berjalan : tidak ada (0)
4) IV/heparin lock : tidak (0)
5) Cara berjalan : lemah (10)
6) Status mental : mengetahui kemampuan diri (0)
Interpretasi : 10 ( tidak ada resiko) dan tidak ada tindakan yang
dilakukan
c. Pemeriksaan CT Scan : tidak ada
d. Pemeriksaan foto thorax : tidak ada
e. APACHE II SCORE

Physiologic variable Nilai APACHE II

Temperature +1
MAP 0
HR +3
RR +1
FiO2 +1
Ph +3
Serum sodium 0
Serum creatinine 0
Hematocrit +2
White blood count 0
Serum HCO3 +1
GCS 15
Total 12
Age point SCORE
31 0
Chronis health points SCORE
Pasien setelah operasi 0
APS+AGE+CHP 27+0+0= 27
Interpretasi nilai total : 27 (angka mortalitas 55 %)
f. SOFA score
 g. Pemeriksaa Hasil Score
n
Respiratory - -
Koagulasi 415 0
Hepar - -
Kardiovaskuler 71 0
SSP - -
Ginjal - -

Interpretasi Skor SOFA : Total hasil = SOFA score tidak dapat dikaji
5. Penatalaksanaan Medis
a. Ventilator
Mode : PrVC
Triger :-
Pressure control : tidal volume 400
fiO2 : 70 %
PEEP :7
RR : 26 x/menit
I:E Rasio : 1:2
b. Obat-obatan : tidak dapat dikaji
c. Nutrisi : tidak ada data yang mendukung
A. Analisa Data

No. Tgl Data Etiologi Masalah Pathway

1. 23 Ds : Agen cidera fisik Nyeri Akut Genetik,
d.d frekuensi nadi lingkungan,
sep  Pasien mengatakan nyeri meningkat, nyeri hormon, obat
t perut tampak meringis
tertentu, dll
 Demam setelah operasi
apendiktomi 2 inggu yang
Peningaktan
lalu aoutoimun
berlebihan
Do :
1. Pasien terlihat lemah
Autoimun
2. Terlihat luka bekas operasi menyerang sel
3. TTV dan jaringan
dalam
TD : 92/ 60 mmHg
Nadi : 148X/ menit Lupus
 RR    : 26 x/ menit Eritematosus
T : 38,6oC. Sistematik (LES)

Mencetus
penyakit
inflamasi multi
organ

Apendiktomi

Pelepasan
mediator kimia
(bradikinin)

Rangsangan pada
saraf sekitar
inflamasi

Merangsang sel
saraf pusat
(korteks serebri)

Persepsi nyeri

Nyeri Akut
2. 23 Ds : - Ketidakadekuatan Risiko Ca colon
pertahanan tubuh infeksi
sep
sekunder (SDKI
t Do : 0142. Hal : Intervensi bedah
304)
 Terlihat luka bekas Kolostomi
operasi yang
mengeluarkan pus Luka pasca bedah
 Adanya gambaran pus
dalam jumlah besar di Risiko infeksi
sekitar pancreas
 Leukosit : 27.000/mL
3. 23 DS : Sepsis Risiko Syok Kerusakan
(SDKI
sep  Demam setelah operasi endotel vaskuler
0039.Hal :
t apendiktomi 2 minggu yang 92
lalu Kebocoran
DO : kapiler sistemik
 Bekas luka operasi
appendiktomi pasien terus Vasodilatasi
menerus mengeluarkan pus.   massif
 Dilakukan laparotomi setelah
ditemukan adanya gambaran Penurunan
pus dalam jumlah besar di volume darah
sekitar pankreasnya intravaskuler

 Akral teraba dingin, CRT >2

detik Resiko syok

 Laboratorium darah :
Natrium 131 mmol/L,
kalium 4,3 mmol/L. Hb 7,2
g/dL,
hematokrit 22,9%,
leukosit 27.000/mL,
trombosit 415.000/mL.
4. TTV
TD : 92/ 60 mmHg
Nadi : 148X/ menit
RR    : 26 x/ menit
T : 38,6oC.

B. Diagnosa Keperawatan
1. Risiko Syok d.d sepsis
2. Risiko Infeksi d.d ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder
3. Nyeri akut b.d Agen cidera fisik d.d frekuensi nadi meningkat, nyeri tampak meringis
 C. Intervensi

No. Tgl NOC NIC PARAF

dx
1 23 Setelah dilakukan tindakan Initial resuscitation Indah
sept keperawatan selama 1 X 24 Jam Antibiotic therapy
diharapkan risiko syook dapat Pencegahan syok (SIKI :
02068. Hal : 285)
teratasi dengan kriteria hasil :
1. Monitor status
Tingkat syok (SLKI : 03032. kardiopulmonal
Hal : 148) (frekuensi dan kekuatan
1. Kekuatan nadi sedang nadi, frekuensi napas,
2. Akral dingin menurun TD, MAP)
3. Konfusi menurun 2. Monitor status oksigenasi
4. Letargi menurun 3. Monitor status cairan
5. MAP membaik 4. Monitor tingkat
6. TD membaik kesadaran dan respon
Keseimbang asam-basa pupil
(SLKI: 02009. Hal : 40) 5. Pasang kateter urin untuk
1. pH membaik menilai produksi urin
2. Kadar CO2 membaik 6. Kolaborasi pemberian IV
3. Frekuensi napas membaik 7. Kolaborasi pemberian
4. Irama napas membaik transfuse darah
5. Istirahat membaik 8. Kolaborasi pemberian
antiinflamasi
Pencegahan Infeksi (SIKI :
14539. Hal : 278)
1. Monitor tanda gejala
infeksi local dan siskemik
2. Berikan perawatan kulit
3. Cuci tangan sesudah dan
sebelum kontak dengan
pasien
4. Pertahankan teknik
aseptic pada pasien
berisiko tinggi
5. Anjurkan meningkatkan
nutrisi

2. 23 Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri (SIKI Indah

sept keperawatan selama 1x24 Jam I.08238 Hal 201)
diharapkan nyeri dapat teratasi 1. Identifikasi lokasi,
dengan kriteria hasil : karakteristik, durasi,
Kontrol Nyeri (SLKI L.08063 frekuensi, kualitas,
Hal 58) intensitas nyeri
1. Keluhan nyeri skala 5 R : agar mengetahui
(menurun) karakteristik nyeri yang
2. Melaporkan nyeri terkontrol dirasakan klien
skala skala 5 (meningkat) 2. Identifikasi skala nyeri
3. Penggunaan analgesic skala R : agar mengetahui
5 (menurun) derajat nyeri pada klien
4. Kemampuan menggunakan 3. Identifikasi faktor yang
teknik non-farmakologis memperberat dan
skala 5 (meningkat) memperingan nyeri
Status Kenyamanan (SLKI R : agar mengetahui
L.08064 Hal 110) penyebab nyeri
1. Kesejahteraan fisik skala 5 meningkat dan dapat
(meningkat) dicegah perberat nyeri
2. Perawatan sesuai kebutuhan 4. Kontrol lingkungan yang
skala 5 (meningkat) memperbertat rasa nyeri
3. Rileks skala 5 (meningkat) R : agar pasien tetap
dalam keadaan nyaman
5. Fasilitasi istirahat dan
tidur
R : agar pasien dapat
beristirahat dengan aman
dan nyaman
6. Berikan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri
R : agar pasien dapat
mengontrol nyeri dengan
mandiri

Pemberian Analgesik (SIKI

I.08243 Hal 251)
1. Identifikasi karakteristik
nyeri (mis. pencetus,
pereda, kualitas, lokasi,
intensitas, frekuensi dan
durasi)
2. Identifikasi riwayat alergi
obat
R : agar tidak terjadi
permasalahan penyakit
yang tidak diinginkan
3. Monitor tanda-tanda vital
sebelum dan sesudah
pemberian alagesik
R : agar terpantaunya
perbaikan atau
perburukan tanda tanda
vital dalam pemberian
 obat sebelum diberikan
maupun sesudah
4. Monitor efektifitas
analgesic
R : agar dapat termonitor
reaksi obat
5. Kolaborasi pemberian
dosis dan jenis analgesic
R : agar lebih
mempercepat penurunan
intensitas nyeri

Manajemen Kenyamanan
Lingkungan (SIKI I.08237
Hal 191)
1. Identifikasi sumber
ketidaknyamanan (mis.
suhu ruang, kebersihan)
R : agar mengetahui
keadaan lingkungan yang
nyaman untuk pasien
2. Sediakan ruangan yang
tenang dan mendukung
R : agar pasien lebih
rileks dalam proses
pengobatan
3. Fasilitas kenyamanan
lingkungan (mis. Atur
suhu, selimut, kebersihan)
4. Atur posisis yang nyaman
R : agar pasien
mendapatkan posisi yang
nyaman dan aman dalam
pengobatan supaya tidak
terjadi perburukan pada
pasien
5. Hindari paparan kulit
terhadap iritasi
R : agar nyeri pasien tidak
meningkat dengan cara
menghindari benda dari
titik nyeri
3. 23 Setelah dilakukan tindakan Pencegahan infeksi (SIKI Indah
sept keperawatan resiko infeksi I.14539 HAL 278)
selama 3 x 24 jam. Diharapkan 1. Monitor tanda dan gejala
klien dapat memenuhi kriteria infeksi lokal dan sistemik
hasil : 2. Berikan perawatan kulit
Tingkat Infeksi (SLKI L.14137 pada da area edema
Hal 139) 3. Pertahankan teknik
1. Nyeri skala 5 (menurun) aseptik pada pasien
2. Cairan berbau busuk skala 5 berisiko tinggi
(menurun/berkurang) 4. Ajarkan cara memeriksa
3. Kultur area luka skala 5 kondisi luka atau luka
(membaik) operasi
4. Status Imun (SLKI L.14133 5. Anjurkan meningkatkan
Hal 108) asupan nutrisi
5. Suhu tubuh skala 5
(membaik)
6. Sel darah putih skala 5
(membaik)
7. Integritas kulit skala 5
(meningkat)
Kontrol Risiko (SLKI L.14128
Hal 60)
1. Kemampuan
mengidentifikasi faktor
risiko skala 5 (meningkat)
2. Kemampyan melakukan
strategi kontrol resiko skala
5 (meningkta)
3. Kemampuan menghindari
faktor risiko skala 5
(meningkat)
4. Penggunaan fasilitas
kesehatan skala 5
(meningkat)
5. Pemantauan perubahan
status kesehatan skala 5
(meningkat)