SURAT PERNYATAAN

(Informed Consent)

Saya Gledis Claudia Monica Mangundap, mahasiswa Program Studi Pendidikan Dokter Gigi
Universitas Sam Ratulangi, dalam rangka melakukan penelitian dengan judul :
“EFEKTIVITAS PENGGUNA GIGI TIRUAN SEBAGIAN LEPASAN TERHADAP FUNGSI
PENGUNYAHAN PADA MASYARAKAT DI DESA PINASUNGKULAN KECAMATAN
MODOINDING”
Melalui surat ini saya meminta persetujuan Bapak/Ibu untuk memberikan informasi berdasarkan
pernyataan dalam kuesioner yang diajukan oleh peneliti sebagai untuk survey dalam penelitian ini.
Saya sangat mengharapkan kesediaan Bapak/Ibu untuk berpartisipasi dalam penelitian ini.
Penelitian ini bersifat sukarela dan tidak akan memberikan dampak yang membahaykan. Semua
informasi yang Bapak/Ibu berikan akan di rahasiakan dan hanya digunakan untuk keperluan
penelitian ini. Bila data Bapak/Ibu dipublikasikan, kerahasiaannya tetap akan dijaga. Oleh sebab itu,
saya sangat mengharapkan kesediaan Bapak/Ibu mengisi kuesioner ini dengan jujur dan tanpa
paksaan.
Hasil penelitian diharapkan memberikan manfaat berupa informasi mengenai efektivitas
pengguna gigi tiruan sebagian lepasan terhadap fungsi pengunyahan.
Demikian informasi ini saya sampaikan atas bantuan, partisipasi dan kesediaan waktu
Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Alamat :

Modoinding, Juni 2019

Peneliti Partisipan

Gledis C.M. Mangundap (…………..)