BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Meningitis Bakteri

2.1.1 Definisi meningitis bakteri

Meningitis bakteri adalah peradangan pada selaput otak yang mengenai lapisan piamater

dan ruang subaraknoid termasuk cairan serebrospinal (CSS) yang dapat disebabkan oleh bakteri

yang menyebar masuk ke dalam ruang subaraknoid (Sáez-Llorens dan McCracken, 2003;

Hoffman dan Weber, 2009).

2.1.2 Etiologi meningitis bakteri

Meningitis adalah bakteri yang mampu melewati perlindungan yang dibuat oleh tubuh

dan memiliki virulensi poten. Faktor host yang rentan dan lingkungan yang mendukung memiliki

peranan besar dalam patogenesis infeksi. Pada individu dewasa yang imunokompeten, S.

pneumonia dan N. meningitides adalah patogen utama penyebab meningitis bakteri, karena

kedua bakteri tersebut memiliki kemampuan kolonisasi nasofaring. Basil gram negatif seperti E.

coli, S. aureus, S. epidermidis, Klebsiella spp dan Pseudomonas spp biasanya merupakan

penyebab meningitis bakteri nosokomial, yang lebih mudah terjadi pada pasien kraniotomi,

kateterisasi ventrikel internal ataupun eksternal, dan trauma kepala (Roper dan Brown, 2005;

Clarke et al., 2009).Sedangkan bakteri gram positif berbentuk kokus yang juga merupakan

penyebab meningitis bakteri (meningitis suis) adalah S. suis (Susilawathi et al., 2016).

1
Tabel 2.1. Penyebab umum meningitis bakteri berdasarkan usia dan faktor risiko

(Roper dan Brown, 2005).

Neonatus (usia <3 bulan) Escherichia coli; Streptococcus grup B; Listeria monocytogenes

Bayi dan anak (usia >3 bulan) S. pneumonia; N. meningitidis; H. infl uenzae

Dewasa usia <50 S. pneumonia; N. Meningitides

tahun(imunokompeten)

Dewasa usia >50 tahun S. pneumonia; N. meningitidis; Listeria monocytogenes

Fraktur kranium/pasca-bedahsaraf Staphylococcus epidermidis; Staphylococcus aureus; bakteri

gram negatif (Klebsiella,Proteus, Pseudomonas, E. coli);
Streptococcus grup A dan D; S. pneumonia; H. influenza

Kebocoran CSS Bakteri gram negatif; S. Pneumonia

Kehamilan Listeria monocytogenes

Imunodefisiensi Listeria monocytogenes; bakteri gram negatif; S. pneumonia;

Pseudomonas aeruginosa;Streptococcus grup B; Staphylococcus
aureus

S.suis merupakan penyebab meningitis paling sering pada usia 47-55 tahun dan tidak pernah

ditemukan pada anak-anak ((Wertheim, 2009).

2.1.3 Faktor risiko meningitis bakteri

Ada beberapa faktor risiko yang mempengaruhi individu atau host yaitu : usia,

demografi/faktor sosial ekonomi, paparan kuman, dan status imun yang rendah (Mace, 2008).

Usia dan demografi

Meningitis dapat terjadi pada semua usia dan pada individu yang sebelumnya sehat. Pasien lanjut

usia(>60 tahun) dan pasien anak (<5 tahun, terutama bayi / neonatus) memiliki tingkat

kerentanan yang tinggi terhadap insiden meningitis (Choi, 1992; Chavez-Bueno dan McCracken,

2005).
Sedangkan yang termasuk faktor demografi dan sosial ekonomi meliputi: jenis kelamin laki-laki,

ras Afrika Amerika, status sosial ekonomi yang rendah dan komunitas yang hidup di asrama atau

kamp militer (Geiseler et al., 1980; Mace, 2008).

Pasien dengan status imun rendah

Terdapat hubungan antara imunosupresi dan peningkatan risiko terjadinya meningitis

bakteri. Yang termasuk kondisi imunosupresi : diabetes, alkoholik, sirosis / penyakit hati,

spelenektomi, gangguan hematologi (misalnya, penyakit sel sabit, talasemia mayor), keganasan,

gangguan imunologi (defisiensi komplemen, defisiensi immunoglobulin), Human

Immunedeficiency Virus (HIV), dan terapi obat imunosupresi (Schutzeetal., 2002; Mace, 2008).

2.1.4 Mekanisme masuknya bakteri ke dalam sistem saraf pusat

Ada beberapa mekanisme masuknya bakteri ke dalam CSS, paling sering melalui

penyebaran secara hematogen, dapat juga melalui penyebaran langsung dari perluasan infeksi

yang berdekatan. Faktor-faktor yang mendukung bakteri dapat masuk ke dalam CSS adalah :

kolonisasi baru, infeksi pada daerah yang berdekatan (misalnya, sinusitis, mastoiditis, otitis

media), kultur darah dari CSS(misalnya, penyalahgunaan obat intravena, bakteri endokarditis)

gangguan pada dura, paska bedah saraf, trauma tembus CSS, cacat bawaan, shunt (misalnya,

ventrikel shunt), kateter epidural, perangkat monitoring intrakranial, External Ventrikular

Drainage (EVD) (Mace, 2008). Patofisiologi meningitis bakteri

Infeksi bakteri dapat mencapai selaput otak melalui aliran darah (hematogen) atau

perluasan langsung dari infeksi yang disebabkan oleh infeksi dari sinus paranasalis, mastoid,

abses otak dan sinus kavernosus. Bakteri penyebab meningitis pada umumnya berkolonisasi di

saluran pernapasan bagian atas dengan melekatkan diri pada epitel mukosa nasofaring host.

Selanjutnya setelah terhindar dari sistem komplemen host dan berhasil menginvasi ke dalam
ruang intravaskular, bakteri kemudian melewati sawar darah otak (SDO) dan masuk ke dalam

CSS lalu memperbanyak diri karena mekanisme pertahanan CSS yang rendah. Dalam upaya

untuk mempertahankan diri terhadap invasi bakteri maka kaskade inflamasi akan teraktivasi

sebagai mekanisme pertahanan tubuh (Mace, 2008).

Bakteri penyebab meningitis memiliki sifat yang dapat meningkatkan virulensi kuman

itu sendiri. Bakteri H. influenzae, N. meningitidis dan S. pneumonia menghasilkan

imunoglobulin A protease. Bakteri-bakteri ini menginaktifkan immunoglobulin A host dengan

menghancurkan antibodi sehingga memungkinkan terjadinya perlekatan bakteri pada mukosa

nasofaring dan terjadinya kolonisasi. Perlekatan pada mukosa epitel nasofaring host oleh N.

meningitidis terjadi melalui fimbria atau silia. Dikatakan kerusakan silia ini akibat adanya infeksi

saluran pernapasan bagian atas dan juga kebiasaan merokok dapat mengurangi kemampuan

fimbria atau silia dalam mencegah perlekatan bakteri pada mukosa nasofaring. Bakteri kemudian

akan memasuki ruang intravaskular melalui berbagai mekanisme. Bakteri meningokokus

memasuki ruang intravaskular melalui proses endositosis melintasi endotelium di jaringan

ikatvakuola. Sedangkan bakteri H. influenzae memisahkan tight junction apikal antara sel epitel

untuk menginvasi mukosa dan mendapatkan akses ke ruang intravaskular (Mace, 2008).
 Bakteri berkapsul (S. pneumonia, H. influenzae dan N. meningitidis) mencegah

kerusakan oleh host setelah berada dalam aliran darah,karena kapsul polisakarida bakteri

menghambat fagositosis dan aktivitas komplemen bakterisida. Setelah bakteri berada dalam

aliran darah, bakteri akan beradhesi ke SDO tergantung kualitas struktural dari bakteri seperti

fimbria pada beberapa strain E. coli, dan silia dan fimbria pada N. meningitidis (Mace, 2008).

Sistem pertahanan CSS host yang rendah menyebabkan bakteri akan cepat berkembang

biak setelah memasuki CSS. Beberapa faktor host yang berpengaruh terhadap mekanisme

pertahanan dalam CSS yang rendah adalah : kadar komplemen yang rendah, tingkat

immunoglobulin rendah, dan penurunan aktivitas opsonic, dimana menyebabkan

ketidakmampuan host dalam menghancurkan bakteri melalui mekanisme fagositosis. Di dalam

subarakhnoid, komponen bakteri dalam CSS akan memicu kaskade inflamasi pada host.

Komponen sitokin proinflamasi seperti interleukin 1 (IL 1), Tumor NecrosisFacto r(TNF) dan

berbagai sel lainnya termasuk makrofag, mikroglia, sel meningeal, dan sel-sel endotel. Sitokin

mengaktivasi migrasi neutrofil ke CSS melalui beberapa mekanisme. Sitokin meningkatkan

afinitas pengikatan leukosit sel endotel, dan menginduksi adhesi molekul yang berinteraksi

dengan reseptor leukosit (Mace, 2008).

Selain itu neutrofil CSS melepaskan substansi prostaglandin, metabolit toksin oksigen,

matrix metalloproteinases (MMP) yang meningkatkan permeabilitas pembuluh darah dan secara

langsung dapat juga menyebabkan neurotoksisitas. Kaskade inflamasi ini menyebabkan kelainan

pada aliran darah otak (ADO) dan terjadi edema serebral. Edema serebral yang timbul dapat

berupa edema vasogenik akibat dari peningkatan permeabilitas SDO atau edema sitotoksik yang

disebabkan oleh peningkatan cairan intraseluler diikuti perubahan dari membran sel dan

hilangnya homeostasis seluler. Sekresi hormon antidiuretik turut berkontribusi pada terjadinya

edema
sitotoksik dengan membuat cairan ekstrasel hipotonik dan meningkatkan permeabilitas otak.

Edema interstitial disebabkan oleh meningkatnya volume CSS, baik oleh karena peningkatan

produksi CSS melalui meningkatnya aliran darah pada pleksus koroid atau menurunnya

reabsorpsi sehingga terjadi peningkatan resistensi aliran CSS. Selain itu peradangan pembuluh

darah lokal atau trombosis dapat menyebabkan hipoperfusi serebral fokal sehingga mengganggu

autoregulasi aliran darah, dimana dapat terjadi peningkatan tekanan intrakranial (TIK) yang

dapat menyebabkan herniasi otak dan kematian (van de Beek et al., 2006; Mace, 2008).
 Komponen
bakteri

Sel endotel Sel makrofag

Interaksi endotel-
IL-1 leukosit TNF dan IL-1

PG2 PAF

Permeabilitas Cedera Kaskade Trombosis

SDO ↑ endotel koagulasi

Edema TIK ↑ ADO ↓

vasogenik

Protein Pleositosis Hipoksia

CSS ↑ CSS

Edema sitotoksik Glukosa CSS ↓ Laktat CSS ↑

Hambatan aliran Edema intertitial

keluar CSS

Gambar 2.1. Patofisiologi molekuler meningitis bakteri

(Saez-Llorenset al., 1990).

2.1.5 Gejala klinis meningitis bakteri

Gejala klasik meningitis bakteri berupa demam, sakit kepala, kaku kuduk

dan tanda-tanda disfungsi otak (penurunan kesadaran mulai dari apatis sampai koma) (Tunkel,

2001). Meskipun demikian dilaporkan hanya 44-75% pasien memiliki tiga gejala yaitu demam,
kaku kuduk dan perubahan status mental, setidaknya semua pasien mengalami salah satu gejala

di atas dan 95% memiliki dua dari empat gejala (sakit kepala, demam, kaku kuduk dan

perubahan status mental (Durand et al., 1993; van de Beeket al, 2004). Kaku kuduk dapat

disertai tanda Kernig atau Brudzinski atau keduanya. Tidak adanya tanda tersebut tidak

mengesampingkan diagnosis meningitis bakteri. Pada suatu studi prospektif menunjukkan

sensitivitas tanda Kernig sebesar 5%, tanda Brudzinski 5% dan kaku kuduk 30%. Hal ini

menunjukkan bahwa tanda-tanda ini tidak akurat dalam mendiagnosa pasien meningitis (Thomas

et al., 2002). Kelumpuhan saraf kranial (III, IV, VI dan VII) dan gejala fokal lainnya terjadi pada

10-20% kasus. Sekitar 30% pasien mengalami kejang. Peradangan dan trombosis pembuluh

darah, sering terjadi dalam ruang subaraknoid, menyebabkan terjadinya iskemik daerah kortikal

dan subkortikal yang dapat mengakibatkan kejang dan defisit neurologis fokal. Dengan

memburuknya penyakit, tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial dapat terjadi termasuk

koma, hipertensi, bradikardi dan kelumpuhan nervus III (Nudelman dan Tunkel, 2009).

2.1.6 Pemeriksaan penunjang meningitis bakteri

Pemeriksaan CSS melalui pungsi lumbal merupakan alat diagnostik utama dalam

menegakkan meningitis bakteri (Tunkel, 2001). Pada pemeriksaan CSS yang mendukung kearah

infeksi meningitis bakteri adalah jumlah leukosit meningkat bisa mencapai ribuan dengan

dominan neutrofil (>60%), kadar protein dalam CSS meningkat (>200 milligram (mg)/desiliter

(dL)) dan penurunan konsentrasi glukosa (<40 mg/dL atau kurang dari 30% gula darah sewaktu)

(Ganiem, 2011). Dikatakan kadar leukosit CSS rendah (0-20/mm3) berhubungan dengan

prognosis yang buruk. Pewarnaan gram dan kultur harus dilakukan pada semua spesimen CSS.

Gangguan dari SDO menyebabkan peningkatan kadar protein CSS pada hampir semua pasien.

Kadar glukosa < 40 mg/dL ditemukan pada sekitar 60% pasien dengan sebagian besar memiliki

rasio serum glukosa

≤0,4. Pada saat yang sama, kadar leukosit dan protein CSS normal dapat ditemukan pada pasien

immunocompromise berat dalam beberapa kasus meningitis neonatus dan pada awal penyakit

(Nudelman dan Tunkel, 2009).

Pemeriksaan pewarnaan gram pada CSS dapat dilakukan cepat, akurat pada 60-90%

dengan spesifitas hampir 100% pada pasien dengan meningitis bakteri (Domingoet al., 1997).

Semakin tinggi konsentrasi bakteri di dalam CSS, kemungkinan mendeteksi organisme dengan

pewarnaan gram lebih tinggi. Pasien yang telah mendapatkan antibiotik sebelum terapi yang

sesuai mungkin memiliki penurunan akurasi dalam mengidentifikasi organisme.

Beberapa tes diagnostik cepat telah dikembangkan untuk membantu dalam

menegakkan diagnosis meningitis bakteri (Gray dan Fedorko, 1992; Tunkel, 2001).Tes aglutinasi

latex mendeteksi antigen H. influenzae tipe B, S. pneumonia, N. meningitidis, E. coli K1 dan

kelompok streptokokus B. Namun, mengingat tes antigen bakteri kurang berperan dalam

pemberian terapi antibiotik dan telah dilaporkan memberikan hasil positif palsu maka

penggunaan rutin modalitas ini untuk diagnostik cepat dari penyebab infeksi bakteri meningitis

tidak dianjurkan (Tunkel et al., 2004). Tes amplifikasi asam nukleat, seperti Polymerase Chain

Reaction (PCR) telah digunakan untuk mengetahui Deoxyribo Nucleic Acid (DNA) dari pasien

dengan meningitis yang disebabkan oleh beberapa patogen meningeal. Pemeriksaan PCR bakteri

berperan dalam menegakkan diagnosis meningitis dan keputusan dalam memulai atau

menghentikan terapi antibiotika. Dalam suatu studi berbasis luas, menunjukkan sensitivitas PCR

100% dengan spesifisitas dari 98,2%, nilai prediksi positif 98,2% dan nilai prediksi negatif

prediktif 100% (Saravolatz et al., 2003). Sensitivitas PCR dalam mendiagnosis meningitis

pneumokokus sekitar 92-100% dan spesifisitas sebesar 100% (Werno dan Murdoch, 2008). PCR

sangat berperan terhadap pasien yang telah menerima antibiotik sebelum pengobatan yang sesuai

dan pada kultur kuman negatif pada

pemeriksaan CSS (Singhi et al., 2002; Tunkel et al., 2004). Beberapa peranan protein telah

dipelajari dalam mendiagnosis meningitis bakteri akut. Pasien dengan meningitis bakteri akut

mengalami peningkatan konsentrasi C-Reaktif Protein (CRP) dan serum prokalsitonin yang

dapat digunakan dalam membedakan meningitis bakteri dan meningitis virus (Nathan dan

Scheld, 2002). Suatu studi melaporkan sensitivitas dan spesifisitas serum prokalsitonin sebesar

100% untuk mendiagnosis meningitis bakteri, meskipun telah dilaporkan didapatkan hasil negatif

palsu (Viallon et al., 1999; Schwarz et al., 2000). Tes lain yang digunakan adalah tes

immunokromatografi untuk mendeteksi kuman S. pneumonia pada CSS dengan sensitivitas dan

spesifisitas 100% dalam mendiagnosis meningitis pneumokokus piogenik (Saha et al., 2005).

Meskipun demikian diperlukan penelitian lebih lanjut untuk menentukan kegunaan tes ini dalam

mendiagnosis meningitis pneumokokus (Nudelman dan Tunkel, 2009).

2.1.7 Terapi meningitis bakteri

Terapi antibiotika empirik pada meningitis bakteri : pemberian ceftriaxone 2 gram

tiap 12–24 jam intravena (iv) atau cefotaxime 2 gram tiap 6–8 jam iv (level evidence III B).

Sedangkan terapi alternatif : meropenem 2 gram tiap 8 jam iv (level evidence III C) atau

chloramphenicol 1 gram tiap 6 jam iv. Pada pneumokokus yang resisten terhadap penicillin atau

sefalosporin maka diberikan ceftriaxone atau cefotaxime ditambah vancomycin 60 miligram

(mg)/kilogram (kg)/24 jam iv (dosis disesuaikan dengan creatinine clearance) setelah dosis

loading 15 mg/kg (level evidence IVA). Jika kuman yang dicurigai adalah listeria maka diberikan

ampicillin/amoxicillin 2 gram tiap 4 jam iv (level evidence IVA) (Chaudhuri et al., 2008).

Terapi bakteri patogen spesifik : i). Pada kuman penyebab meningitis pneumokokus

termasuk spesies streptokokus yang sensitif terhadap penicillin diberikan benzyl penicillin

250.000 Unit (U)/kg/hari (setara dengan 2.4 gram tiap 4 jam) (level evidence IVA) atau
ampicillin/amoxicillin 2 gram tiap 4 jam atau ceftriaxone 2 gram tiap 12 jam atau cefotaxime 2

gram tiap 6–8 jam. Sedangkan terapi alternatif: meropenem 2 gram tiap 8 jam (level evidence

IVA) atau vancomycin 60 mg/kg/24 jam dosis disesuaikan dengan creatinine clearance) setelah

dosis loading 15 mg/kg ditambah rifampicin 600 mg tiap 12 jam (level evidence IVC) atau

moxifloxacin 400 mg tiap hari (level evidence IVC). ii). Pada pneumokokus yang kurang sensitif

terhadap pengobatan penicillin atau sefalosporin diberikan ceftriaxone ditambah vancomycin ±

rifampicin (level evidence IV). Terapi alternatif : moxifloxacin, meropenem atau linezolid 600

mg dikombinasi dengan rifampicin (level evidence IV). iii). Pada meningitis meningokokus

diberikan benzyl penicillin atau ceftriaxone atau cefotaxime (level evidence IV). Terapi

alternatif: meropenem atau chloramphenicol atau moxifloxacin (level evidence IVC). iv). Pada

kuman H.infuenzae tipe B diberikan ceftriaxone atau cefotaxime (level evidence IVC). Terapi

alternatif : chloramphenicol–ampicillin/amoxicillin (level evidence IVC). v). Pada meningitis

listeria diberikan ampicillin atau amoxicillin 2 gram tiap 4 jam ± gentamicin 1–2 mg tiap 8jam

selama 7 sampai 10 hari pertama (level evidence IVC). Terapi alternatif : trimethoprim–

sulfamethoxazole 10–20 mg/kg tiap 6–12 jam atau meropenem (level evidence IV). vi). Pada

spesies stafilokokus diberikan flucloxacillin 2 gram tiap 4 jam (level evidence IV) atau

vancomycin jika alergi terhadap penicillin (level evidence IV). Rifampicin sebaiknya juga

diberikan sebagai tambahan terhadap kuman lain dan linezolid untuk methicillin-resistant

staphylococcal meningitis (level evidence IVC). vii). Pada bakteri entero gram negatif diberikan

ceftriaxone atau cefotaxime atau meropenem. viii). Pada meningitis pseudomonas diberikan

meropenem ± gentamicin (Chaudhuri et al., 2008).

Lama pemberian : Durasi optimal pemberian terapi pada meningitis bakteri tidak di

ketahui. Pada suatu studi prospektif observasional di New Zealand pada kasus meningitis
meningokokel dewasa menunjukkan pemberian benzyl penicillin iv berhasil sebagai terapi

meningitis. Belum adanya uji klinis pada orang dewasa, maka rekomendasi lama pemberian

terapi antibiotika didasarkan pada standar praktek.Lama pemberian antibiotika yang

direkombinasikan adalah : a. Meningitis bakteri yang tidak spesifik selama 10 sampai 14 hari

(level evidence IVC).

b. Meningitis pneumokokus selama 10 sampai 14 hari (level evidence IVA). c. Meningitis

meningokokal selama 5 sampai 7 hari (level evidence IVA). d. Meningitis HIb selama 7 sampai

14 hari (level evidence IVB). e. Meningitis listeria selama 21 hari (level evidence IVB). f.

Meningitis pseudomonas dan basilar gram negatif selama 21 sampai 28 hari (level evidence IVB)

(Chaudhuri et al., 2008).

Terapi adjuvan deksametason : Pada hewan percobaan yang dengan meningitis bakteri

menunjukkan bahwa bakteri yang terlisis akibat pemberian antibiotika menyebabkan peradangan

pada ruang subaraknoid. Keparahan respon inflamasi ini berhubungan dengan luaran dan dapat

dikurangi dengan pemberian steroid (Van de Beek dan de Gans, 2006). Beberapa uji klinis telah

dilakukan untuk mengetahui dampak adjuvan steroid pada meningitis bakteri terhadap anak dan

orang dewasa (Scheld et al., 1980; Brouwer etal., 2010). Penelitian terhadap penggunaan

deksametason pada meningitis bakteri telah banyak dilakukan. Deksametason merupakan

glukokortikosteroid yang mempunyai fungsi sebagai anti inflamasi dan mempunyai sifat

imunosupresif serta memiliki penetrasi yang sangat baik dalam CSS. Pada suatu penelitian meta

analisa tahun 1988, deksametason telah terbukti mengurangi gangguan pendengaran pada anak

akibat meningitis yang disebabkan oleh kuman H. influenzae tipe B (McIntyre et al., 1997).

Sedangkan pada meta analisa oleh Cochrane tahun 2010 menunjukkan bahwa pemberian

deksametason tidak mengurangi angka kematian pada meningitis bakteri anak tetapi menurunkan

kejadian gangguan pendengaran dari 20% pada kelompok kontrol dimana 15% mendapat
deksametason (Relative Risk (RR) 0.74; 95% Confidence Interval (CI) 0.62-0.89) (Brouwer et

al., 2010). Sedangkan pada meningitis dewasa dari suatu hasil uji kontrol di Eropa didapatkan

bahwa pemberian deksametason sebelum atau bersamaan dengan pemberian pertama kali

antibiotika berhubungan dengan penurunan risiko luaran yang tidak menguntungkan (RR 0.59,

95%; CI 0.37- 0.94) dan menurunkan angka kematian (RR 0.48; CI 0.24-0.96) (de Gans dan van

de Beek, 2002). Dari lima uji klinis didapatkan bahwa pengobatan dengan kortikosteroid

berhubungan dengan penurunan angka kematian yang signifikan (RR 0,6; CI 0,4-0,8) dan gejala

sisa neurologi (RR 0,6; CI 0,4-1,0). Penurunan angka kematian yang paling signifikan di

dapatkan pada pasien meningitis pneumokokus dari 34% menjadi 14% (van de Beek dan de

Gans, 2004). Pada penelitian lain didapatkan penurunan kasus kematian pada pasien dengan

meningitis pneumokokus sebesar 21% (RR 0,5; CI 0,3-0,8) (van de Beek et al., 2004).Pada

meningitis meningokokus, di mana jumlah insiden sedikit, ada titik perkiraan menguntungkan

untuk mencegah kematian (RR 0,9; CI 0,3-2,1) dan neurologis gejala sisa (RR 0,5; CI 0,1-1,7),

tetapi efek ini tidak mencapai statistik makna. Dosis deksametason yang dianjurkan pada semua

kasus meningitis pneumokokus dewasa baik yang imunokompeten atau imunokompromise

adalah 10 mg tiap 6 jam selama 4 hari (level evidence IA).

2.1.8 Prognosis meningitis bakteri

Komplikasi akut yang umumnya terjadi pada meningitis bakteri dapat berupa : syok,

gagal napas, apnu, perubahan status mental/koma, peningkatan TIK, kejang, Disseminated

Intravascular Coagulation (DIC), efusi subdural, abses subdural, abses intraserebral dan bahkan

kematian. Pasien dapat mengalami perubahan status mental atau bahkan koma.Sekitar 15% dari

pasien anak yang menderita meningitis pneumokokus mengalami syok (Kornelisse et al., 1995).

Syok dan DIC sering berhubungan dengan meningitis meningokokus. Apnu atau gagal napas

dapat juga terjadi,

terutama pada bayi. Kejang terjadi pada sekitar sepertiga pasien. Kejang yang menetap (lebih

dari 4hari) atau mulai akhir cenderung terkait dengan gejala sisa neurologis. Kejang fokal

membawa prognosis yang lebih buruk dibandingkan kejang umum. Jika terjadi kejang fokal

harus diwaspadai kemungkinan komplikasi seperti empiema subdural, abses otak, atau

peningkatan TIK dan disarankan dilakukan pemeriksaan neuroimaging. Efusi subdural yang

terjadi pada sepertiga pasien anak umumnya asimptomatik, dapat membaik secara spontan dan

tidak menyebabkan gejala sisa neurologi permanen. Dapat juga terjadi Sindrom of Inappropriate

Anti Diuretic Hormone (SIADH) sehingga elektrolit dan keseimbangan cairan harus dipantau

ketat. Semua komplikasi seperti syok, DIC, perubahan status mental/koma,gangguan pernapasan,

kejang, peningkatan TIK, SIADH dan gejala lainnya ditangani dengan terapi yang lazim

diberikan (Mace, 2008).

Fatality rate kasus meningitis bakteri dilaporkan sebesar 25% pada orang dewasa dan

sampai 50% pada pasien usia lanjut (Duran et al., 1993; Adedipe dan Lowenstein, 2006).

Fatality rate kasus meningitis bakteri yang disebabkan oleh H. influenzae atau N. meningitidis

atau kelompok streptokokus B, sebesar 3% sampai 7%. Sedangkan pada S. pneumonia sebesar

20% sampai 25% dan 30% sampai 40% pada Listeriamonocytogenes (Schuchatet al., 1997).

Fatality rate yang lebih tinggi terjadi pada pasien usia ekstrim (lansia dan bayi, terutama

neonatus) (Chavez-Bueno dan McCracken, 2005). Prognosis bervariasi tergantung pada beberapa

faktor: usia, adanya komorbiditas, bakteri penyebab dan tingkat keparahan dan adanya gangguan

neurologis saat datang ke rumah sakit. Indikator klinis yang mempengaruhi tingkat kematian

yaitu

: derajat penurunan kesadaran saat masuk rumah sakit, adanya tanda peningkatan TIK, kejang

dalam 24 jam masuk rumah sakit, usia >50 tahun atau bayi, adanya komorbiditas, kebutuhan
akan alat bantu napas, keterlambatan pemberian terapi. Sebuah studi padameningitis bakteri

dewasa
(51% S. pneumonia, 37% N. meningitidis) menunjukkan bahwa faktor risiko terkait prognosis

buruk adalah usia lanjut, adanya osteoitis atau sinusitis, Glasgow Coma scale (GCS) yang rendah

saat masuk, takikardi, tidak adanya ruam, trombositopeni, peningkatan laju endap darah, jumlah

sel dalam CSS yang rendah dan kultur darah positif (van de Beek et al., 2004).

Insiden gejala sisa bervariasi kurang lebih 25% yang mengalami sekuele sedang atau

berat. Telah dilaporkan bahwa 40% memiliki gejala sisa berupa gangguan pendengaran dan

gejala sisa neurologi lainnya sementara yang lain menyebutkan 60% mengalami morbiditas

(Miller dan Choi, 1997; Tunkel dan Scheld, 2005). Gejala sisa dari meningitis bakteri meliputi:

gangguan pendengaran sensori neural (terutama sering terjadi pada anak yang mendapat infeksi

H.influenzae), penurunan fungsi intelektual/kognitif, gangguan memori, pusing, gangguan gaya

berjalan, defisit neurologis fokal termasuk kelumpuhan dan kebutaan, hidrosefalus, efusi

subdural, dan kejang (Mace, 2008).

2.2 Faktor yang berkaitan dengan kematian pada meningitis bakteri

Faktor yang berkaitan dengan kematian pada meningitis ditentukan oleh beberapa

variabel seperti; usia >60 tahun, jenis kelamin laki laki, adanya gangguan kesadararan, kejang,

demam, kuman penyebabnya S. pneumonia atau S. aureus, demam berkepanjangan (>10 hari),

infeksi lain, pemberian kortikosteroid, jumlah leukosit dalam CSS<100/mm3, waktu pemberian

antibiotika (Proulx et al., 2005). Pada penelitian lain dikatakan faktor prediktor kematian adalah

usia >60 tahun, imunokompromise, penurunan kesadaran, infeksi gram negatif.

a. Usia

Pada penyakit meningitis bakteri dikatakan tingkat kematian berbanding lurus dengan

pertambahan usia. Dikatakan terdapat hubungan antara pertambahan usia dengan penurunan

kesadaran dimana p<0.001 dan Ods Ratio (OR) 16.7 (Magazzini et al., 2012). Pada penelitian
surveilans di Amerika Serikat tahun 2003 sampai 2007 didapatkan kasus kematian pada

meningitis bakteri dewasa sebanyak 16.4% dimana pada rentang usia 18 sampai 34 tahun sebesar

8.9% sedangkan pada usia >60 tahun sebesar 22.7% (Thigpen, 2010).

b. Jenis kelamin

Pada penelitian yang dilakukan oleh Dharmarajan et al, (2016) yang mengamati

pengaruh perbedaan jenis kelamin terhadap luaran klinis yang buruk pada meningitis bakteri

didapatkan bahwa jenis kelamin laki laki signifikan berhubungan dengan luaran klinis yang

buruk dimana didapatkan pada usia diatas 60 tahun, adanya defisit neurologi, demam dan

kelainan laboratorium (p<0.05). Hal ini dikarenakan susunan otak laki laki berbeda dari

perempuan baik dari segi morfologi, neurokimia dan fungsional. Dikatakan umur berkaitan

dengan perubahan sekresi sitokin sel T seperti Interferon (IFN) dan IL 17 yang menurun pada

laki laki usia lanjut. Selain itu berhubungan dengan sekresi IL 10 yang meningkat pada wanita

dibandingkan pada laki- laki. Dan karena pada penyakit menular sebagian dipengaruhi oleh

perilaku spesifik gender. Namun perbedaan jenis kelaminpada penyakit infeksi saraf khususnya

meningitis jarang diteliti (Gieffing-Kroll et al., 2015). Dikatakan faktor genetik host juga

berperan dalam menentukan kerentanan terhadap tingkat infeksius penyakit. Tetapi bukan karena

perbedaan jenis kelamin melainkan akibat adanya gen yang dikenal dgn single-nucleotide

polymorphisms (SNPs), yang mengontrol respon host terhadap bakteri. Pasien yg mengalami

rekurensi atau familial meningitis atau yang mengalami sepsis akibat S. pneumoniae atau N.

meningitidis sering ditemukan memiliki mutasi gen yang menyebabkan peningkatan kerentanan

terhadap infeksi. Terjadinya mutasi pada gen pengkodingan terhadap sistem komplemen atau

Toll like receptor (TLR) pathway(Heckenberget al., 2013).

 c. Penurunan kesadararan

Penurunan kesadaran merupakan prediktor kuat kematian pada meningitis bakteri. Hal ini

didukung oleh penelitian yang dilakukan Proulx et al, (2005) dimana didapatkan hasil yang

signifikan dengan p<0.01. Dikatakan pemberian awal antibiotika sebaiknya sebelum terjadi

penurunan GCS<10 karena berhubungan dengan luaran kematian yang juga dipengaruhi oleh

faktor lain (Lu et al., 2002). Penurunan kesadaran dalam hal ini keadaan koma saat awal masuk

rumah sakit merupaka faktor independen yang berhubungan dengan kematian pada penderita

usia lanjutdengan OR: 9.9 95% CI: 2.8-34.1(Cabellos et al., 2009).

d. Kejang

Kejang sering terjadi pada kasus meningitis dewasa. Kejadian kejang dikatakan berkaitan

dengan proses inflamasi susunan saraf pusat dan sistemik yang berat, lesi struktural di susunan

saraf pusat, meningitis pneumokokus dan faktor predisposisi lainnya. Inflamasi kortikal

merupakan mekanisme terjadinya kejang pada meningitis bakteri. Di dapatkan proporsi kejang

pada meningitis bakteri yang mengalami kematian yaitu71,4 % (Hristea et al., 2001). Pada

penelitian yang dilakukan oleh Zoons et al, (2008) menunjukkan bahwa insiden kejang pada

meningitis bakteri sebesar 17% dan sebanyak 41% menyebabkan kematian. Didapatkan bahwa

kejang mempunyai hubungan kuat dengan kejadian kematian pada meningitis bakteri dengan

p<0.001 dan OR: 6.71 95% CI: 2.58-17.42 (Luet al., 2002).

e. Jenis kuman penyebab

S.pneumonia merupakan kuman penyebab tersering meningitis bakteri pada usia 19

sampai 59 tahun dan lebih banyak pada usia ≥60 tahun juga pada anak anak kecuali neonatus
(Mace,
2008). Pada penelitian di Belanda terhadap 696 kasus meningitis bakteri dewasa antara tahun

1998 sampai 2002 dilaporkan bahwa tingkat kematian pada bakteri pneumokokus signifikan

lebih tinggi dibandingkan bakteri meningikokus (30% vs 7%) (van de Beek et al., 2004).

f. Jumlah leukosit dalam cairan serebrospinal

Pada penelitian yang mencari faktor risiko kematian pada meningitis bakteri akut

didapatkan bahwa jumlah leukosit dalam CSS<1000/mm3 menyebabkan kematian 100% dengan

p<0.05 (Hristea et al., 2001). Hal ini didukung pula oleh penelitian van de Beek et al, (2004)

dengan p<0.001. Dikatakan pada meningitis meningokokus kadar CSS rendah dapat ditemukan

pada keadaan sepsis dan pada meningitis awal. Sedangkan studi meningitis pneumokokus pada

hewan coba menunjukkan adanya hubungan antara banyaknya kuman pada CSS, kurangnya

respon dari leukosit pada CSS dan terjadinya komplikasi intrakranial. Ini menandakan bahwa

pertumbuhan bakteri yang berlebihan dan kurangnya respon leukosit dalam CSS (Tauber et al.,

1992; van de Beek et al., 2004).

g. Kadar rendah glukosa cairan serebrospinal

Penelitian yang dilakukan oleh Wang et al, (2014) menunjukkan bahwa penurunan kadar

glukosa rendah <45 mg/dL berhubungan dengan luaran buruk pada meningitis bakteri.
 h. Keterlambatan pemberian antibiotika

IDSA merekombinasikan pemberian antibiotika sesegera mungkin (Tunkel et al., 2004).

Pemberian antibiotika lebih dari 6 jam merupakan prediktor signifikan dalam menyebabkan

kematian dengan p<0.01. Dikatakan juga merupakan faktor independen kuat dimana berisiko 8,4

kali lebih besar terjadinya kematian pada meningitis bakteri. Fatality rate pemberian antibiotika

>6 jam sebesar 13% dengan OR :8.4, 95% CI: 1.7-40. Dikatakan faktor yang mempengaruhi

keterlambatan pemberian antibiotika lebih dari 6 jam adalah : ketidaktepatan terapi antibiotika

dari unit pelayanan kesehatan sebelumnya (OR: 21,8), urutan diagnostik dan pengobatan: Ct

scan kepala, lumbal punksi, lalu antibiotika (OR : 5.6), tidak didapatkan trias klasik meningitis

(Proulx et al., 2005).