Kedeputian Wilayah REGIONAL III - PALEMBANG

Kantor Cabang LUBUK LINGGAU

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 060812011020P000025

060812011020P000025
FKTP : JARAI(06081201)

Kabupaten / Kota :
KAB. LAHAT(0086)

Kepada Yth. TS Dokter : OBGYN

Di : RSUD BESEMAH

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : mery noviarni Umur : 32 Tahun : 26-Nov-1987

No. Kartu BPJS : 0001877717698 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Failed trial of labour, unspecified
(O66.4)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

08 October 2020
Tgl. Rencana Berkunjung : 08-Oct-2020

Jadwal Praktek : Kamis : 00:00 - 00:00, 08:00 - 12:00;08:00 - 13:30

dr ICAH PARAMIITRI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 05-Jan-2021

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : mery noviarni

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)