RUMAH SAKIT KHUSUS PURI

NIRMALA
Jl. Jayaningprangan No. 13, Gunungketur, Pakualaman,
Yogyakarta
Telp. (0274) 515255 & 587400, Fax. (0274) 587400
e-mail : rsk.purinirmala@yahoo.co.id

LAPORAN HASIL AUDIT PROSES PPIRS

BULAN OKTOBER s/d DESEMBER TAHUN 2019
RUMAH SAKIT KHUSUS PURI NIRMALA

BAB I
PENDAHULUAN

Rumah Sakit sebagai salah satu fasilitas pelayanan kesehatan yang memberikan
pelayanan kepada masyarakat memiliki peran penting dalam meningkatkan derajat
kesehatan. Oleh karena itu Rumah sakit dituntut untuk dapat memberikan pelayanan
yang aman dan bermutu sesuai dengan standar yang sudah ditentukan. Masyarakat,
pasien atau pengunjung di rumah sakit sebagai penerima pelayanan kesehatan serta
tenaga kesehatan sebagai pemberi pelayanan, dihadapkan pada risiko terjadinya infeksi
HAIs.
Untuk meminimalkan risiko terjadinya infeksi HAIs perlu diterapkan pengendalian
infeksi. Pengendalian infeksi di rumah sakit merupakan suatu kegiatan yang sangat
penting, selain kejadian infeksi seperti wabah atau KLB dari penyakit infeksi yang sangat
sulit diperkirakan, sehingga perlu di waspadai. Pengendalian infeksi bertujuan untuk
melindungi masyarakat dari bahaya penularan baik infeksi yang ditularkan dari pasien ke
pasien, dari tenaga kesehatan ke pasien, baik infeksi dari luar rumah sakit maupun yang
didapat di rumah sakit, hal ini sangat erat kaitannya dengan mutu pelayanan yang pada
akhirnya sangat berkaitan dengan citra rumah sakit.
Oleh karena itu dalam program PPI terdapat kegiatan yang berupa audit kepatuhan
pelaksanaan program pencegahan dan pengendalian infeksi. Audit adalah proses yang
sistematis, independen dan terdokumentasi untuk memperoleh bukti audit dan
mengevaluasinya secara obyektif untuk menentukan sejauh mana kriteria audit dipenuhi,
A. TUJUAN
1. Untuk mendapatkan data tentang kepatuhan kebersihan tangan, penggunaan
APD, dekontaminasi alat, pengelolaan alat tajam, dan pembuangan limbah.
2. Untuk membuat rencana tindak lanjut berupa rekomendasi kepada
manajemen/pihak terkait agar dapat mendukung dan memfasilitasi bagi
1
 pelaksanaan program PPI RS terutama bagi upaya pencegahan dan pengendlian
infeksi.

B. WAKTU DAN SASARAN PELAKSANAAN AUDIT

Waktu : Oktober sd Desember 2019
Sasaran : Kepatuhan petugas dalam melaksanakan pencegahan dan
pengendalian infeksi di seluruh ruang rawat inap, IGD, Rawat
Jalan, Laboratorium, Gizi, Sterilisasi, dan Linen Laundry
METODE
Observasi dengan menggunakan instrumen daftar tilik PPI dan hand hygiene
monitoring.

2
 BAB II
PENGUMPULAN DATA DAN HASIL

Data diperoleh melalui hasil pengisian daftar tilik dan hand hygiene monitoring di masing-
masing ruangan yang dilakukan oleh IPCLN. Data dikumpulkan setiap bulan ke IPCN dan
dilakukan pengolahan dan analisa data. Laporan dibuat setiap 3 (tiga) bulan sekali untuk
dilaporkan kepada direktur RS.
Hasil pengumpulan data dipresentasikan dalam bentuk skor yang dikategorikan dengan
Tingkat kepatuhan / level of compliance dalam 3 (tiga) kategori :
 Patuh > atau = 85 % ( kepatuhan baik )
 Intermediate 76 – 84 % ( kepatuhan sedang )
 Minimal < atau = 75 % ( kepatuhan minimal )
Data yang didapatkan dari bulan Oktober-Desember 2019 adalah sebagai berikut :
A. Data Hasil Audit Cuci Tangan Berdasarkan Momen Wajib.
1. Rekapitulasi Momen Wajib yang tidak dilakukan

Dari Bulan Oktober sd Desember 2019 Di Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala
NO SAAT CUCI TANGAN Oktober Nopember Desember JML
Sebelum kontak dengan pasien 20 29 8 57
1
sebelum tindakan invasive 1 24 12 37
2
setelah kontak dengan darah/ 1 17 8 26
3 cairan tubuh
setelah kontak dengan pasien 17 10 6 33
4
setelah kontak dengan lingkungan 21 18 8 47
5 sekitar pasien
JML 60 98 42 200

Data hasil rekapitulasi pada tabel 1 diatas tampak bahwa momen wajib cuci tangan :
sebelum kontak dengan pasien dan setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien sebanyak
57 kali atau 60,6 % dari keseluruhan momen yang tidak dilaksanakan pada periode Oktober
sd Desember 2019.

GRAFIK 1

3
 4.5
4
3.5
3
2.5
Series 1
2 Series 2
Series 3
1.5
1
0.5
0
Oktober Nopember Desember

TABEL 1. Rekapitulasi Momen Wajib Yang Tidak Dilakukan

Dalam ilustrasi melalui diagram batang diatas (diagram 1) tampak bahwa momen wajib
cuci tangan : sebelum kontak dengan pasien dan setelah kontak dengan lingkungan sekitar
pasien adalah yang terbanyak tidak dilakukan oleh petugas di Rumah Sakit Khusus Puri
Nirmala dibandingkan dengan momen wajib yang lain.

2. Rekapitulasi momen wajib cuci tangan yang dilakukan

TABEL 2. Rekapitulasi Momen Wajib Cuci Tangan Yang Dilakukan
Pada Bulan Oktober sd Desember 2019 Di Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala
Momen Wajib
NO Cuci Tangan OKTOBER NOVEMBER DESEMBER JML
Sebelum kontak 10 26 37 73
1 dengan pasien
sebelum tindakan 19 30 43 92
2 invasif
setelah kontak
dengan darah/ 44 50 42 136
3 cairan tubuh
setelah kontak 37 33 44 114
4 dengan pasien
setelah kontak dg 29 28 42 99
5 lingk sekitar pasien
139 167 208 514
  Jumlah

4
 GRAFIK 2

50
45
40
35
30
25
20
15 OKTOBER
10 NOVEMBER
5 DESEMBER
0

Berdasarkan Tabel 2 dan diagram 2 di atas dapat dikatakan bahwa jumlah total
momen wajib yang dilakukan adalah 514 kali dengan prosentase tertinggi/yang terbanyak
dilakukan adalah momen setelah kontak dengan pasien 136 kali dan yang terendah adalah
momen sebelum kontak dengan pasien 73 kali dari momen wajib yang dilakukan.

3. Rekapitulasi pelaksanaan momen wajib cuci tangan

TABEL 3
REKAPITULASI PELAKSANAAN MOMEN WAJIB
CUCI TANGAN
BULAN OKTOBER S/D DESEMBER 2019

N JML
YA TIDAK
O MOMEN CUCI TANGAN TOTAL
Sebelum kontak dengan pasien 73 57 130
1
sebelum tindakan invasive 92 37 129
2
setelah kontak dengan darah/ cairan 136 26 162
3 tubuh
setelah kontak dengan pasien 114 33 147
4
setelah kontak dengan lingkungan 99 47 146
5 sekitar pasien
514 200 714
  Jumlah

5
 Grafik 3
160
140
120
100
80 YA
60 TIDAK
40
20
0

Berdasarkan rekapitulasi pelaksanaan momen cuci tangan dalam tabel 3 dan

diagram 3 diatas tampak bahwa
momen wajib yang dilakukan lebih tinggi dari pada jumlah momen wajib yang
tidak dilakukan
oleh petugas di Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala atau 72% dari keseluruhan.

6
4. Angka/ tingkat kepatuhan cuci tangan tiap momen wajib
TABEL 4
ANGKA KEPATUHAN CUCI TANGAN TIAP MOMEN WAJIB
PADA BULAN OKTOBER - DESEMBER 2019

N ANGKA
MOMEN CUCI TANGAN
O KEPATUHAN (%)
1 Sebelum kontak dengan pasien 56,15 %

2 sebelum tindakan invasif 71,31 %

setelah kontak dengan darah/ cairan 83,95 %

3
tubuh
4 setelah kontak dengan pasien 77,55 %

setelah kontak dengan lingk sekitar 67,80 %

5
pasien

GRAFIK 4

ANGKA KEPATUHAN MOMEN CUCI TANGAN

100.0%
90.0% 83.95%
80.0% 77.55%
71.31% 67.80%
70.0%
60.0% 56.15%
50.0%
40.0%
30.0%
20.0%
10.0%
0.0%
Sebelum kontak sebelum setelah kontak setelah kontak setelah kontak
dengan pasien tindakan invasif dengan darah/ dengan pasien dengan lingk
cairan tubuh sekitar pasien

Dilihat dari data diatas dapat disimpulkan bahwa dalam melaksanakan cuci tangan
berdasarkan momen wajib, petugas Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala yang
dilakukan monitoring tampak bahwa pada momen sebelum tindakan aseptik dan
setelah kontak dengan cairan tubuh tingkat kepatuhannya termasuk kriteria sedang,
sedangkan pada momen sebelum kontak dengan pasien (56,2%), setelah kontak
dengan pasien dan setelah kontak dengan lingkungan pasien (67,8%) tingkat
kepatuhannya minimal.

7
B. Tingkat kepatuhan cuci tangan petugas Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala
TABEL 5. NILAI KEPATUHAN CUCI TANGAN DI RUMAH SAKIT
KHUSUS PURI NIRMALA TAHUN 2019

BULAN NILAI(%)
57,00 %
OKTOBER
90,36 %
NOVEMBER
84,20 %
DESEMBER
77,18 %
RATA-RATA

GRAFIK 5

NILAI KEPATUHAN CUCI TANGAN PETUGAS RUMAH SAKIT

KHUSUS PURI NIRMALA
100.0%
90.36%
90.0% 84.20%
80.0%
70.0%
60.0% 57.00%
50.0%
40.0%
30.0%
20.0%
10.0%
0.0%
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

Berdasarkan tabel 5, diagram 5 dan grafik 1 nilai kepatuhan cuci tangan petugas
Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala periode Oktober sd Desember 2019 secara rata-rata
mencapai tingkat kategori sedang yaitu 77,2%

8
 Hasil Audit kepatuhan penggunaan APD
Hasil audit kepatuhan penggunaan APD bulan Oktober-Desember 2019 sebagai
berikut :
TABEL 6. Hasil Audit Kepatuhan Petugas Dalam Penggunaan APD ( yang patuh )
Pada Bulan Oktober sd Desember 2019 Di Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala

Penunjang Non
BULAN Keperawatan Dokter Rata-rata
medis Medis
347 27 264 99 66,69 %
Oktober
395 21 231 87 69,90 %
November
402 25 240 96 72,87 %
Desember
1,144 73 735 282 69,76 %
JUMLAH

Berdasarkan tabel 6. diatas dapat dilihat bahwa rata-rata tingkat kepatuhan

penggunaan APD dari bulan Oktober sd Desember 2019 sebesar 72,8 % dan masuk
kategori tingkat kepatuhan minimal.

GRAFIK 6

1200
1000
800
600
400 OKTOBER
NOVEMBER
200 DESEMBER
0 JUMLAH
KEPERAWATAN DOKTER PENUNJANG MEDISNON MEDIS RATA-RATA

Dari diagram 6 diatas dapat dilihat bahwa angka kepatuhan masih minimal untuk
penggunaan APD di seluruh unit. Tingkat kepatuhan penggunaan APD secara rata-
rata masuk kategori kepatuhan minimal.

C. Hasil Audit kepatuhan pengelolaan alat tajam

9
 TABEL 7. Hasil Audit Kepatuhan Pengelolaan Alat Tajam
bulan Oktober sd Desember 2019 di Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala

BULAN Keperawatan Lab UGD Rata-Rata

75 80 85 80.00
Oktober
70 80 85 78.33
November
80 80 80 80
Desember
79.44
Jumlah

GRAFIK 7

90
80
70
60
50 Keperawatan
Laboratorium
40
UGD
30
20
10
0
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

Berdasarkan tabel 7. dan diagram diatas dapat disimpulkan bahwa diseluruh ruangan
yang dilakukan observasi kepatuhan dalam pengelolaan alat tajam sudah
menunjukkan bahwa tingkat kepatuhannya sedang (76-84 %) dengan nilai rata-rata
79,4%.

D. Hasil audit kepatuhan pengelolaan limbah

10
 TABEL 8. Hasil Audit Kepatuhan Pengelolaan Limbah
bulan Oktober sd Desember 2019 di Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala

BULAN Kepatuhan Fasilitas Rata-rata

Oktober 70 75 72,5

November 75 80 77,5

Desember 80 80 80
RATA-
75 78,3 76,7
RATA

GRAFIK 8

80
78
76
74
72 Kepatuhan
Fasilitas
70
68
66
64
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

Berdasarkan tabel 8. dan diagram 8 diatas dapat disimpulkan bahwa diseluruh

ruangan yang dilakukan observasi kepatuhan dalam pengelolaan limbah sudah
menunjukkan bahwa tingkat kepatuhannya sedang (76-84%) dengan nilai rata-rata
76,7%.

E. Hasil audit kepatuhan pengelolaan sterilisasi

11
 TABEL 9.Hasil Audit Kepatuhan Pengelolaan Sterilisasi
bulan Oktober sd Desember 2019 di Rumah Sakit Khusus Puri
Nirmala

BULAN Kepatuhan

Oktober 70

November 70

Desember 70
RATA-
70
RATA

GRAFIK 9

80

70

60

50

40
Kepatuhan
30

20

10

0
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER RATA-RATA

Berdasarkan tabel 9. dan diagram 9 diatas dapat disimpulkan bahwa diseluruh

ruangan yang dilakukan observasi kepatuhan dalam pengelolaan sterilisasi sudah
menunjukkan bahwa tingkat kepatuhannya minimal (76-84%) dengan nilai rata-rata
70%.

12
F. Hasil audit kepatuhan penanganan linen dan laundry
TABEL 10. Hasil Audit Kepatuhan Penanganan Linen dan Laundry
bulan Oktober sd Desember 2019 di Rumah Sakit Khusus Puri
Nirmala

BULAN Kepatuhan

Oktober 75

November 75

Desember 75
RATA-
75
RATA

GRAFIK 10

80

70

60

50

40
Kepatuhan
30

20

10

0
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER RATA-RATA

Berdasarkan tabel 10. dan diagram 10 diatas dapat disimpulkan bahwa diseluruh
ruangan yang dilakukan observasi kepatuhan dalam penanganan linen dan laundry

13
sudah menunjukkan bahwa tingkat kepatuhannya minimal (76-84%) dengan nilai
rata-rata 75%.

BAB III
ANALISA DATA DAN PEMBAHASAN

A. Kepatuhan Cuci Tangan

Kegagalan untuk melakukan kebersihan dan kesehatan tangan yang tepat
dianggap sebagai sebab utama infeksi HAIs dan penyebaran mikroorganisme
multiresisten di fasilitas pelayanan kesehatan dan telah diakui sebagai kontributor
yang penting terhadap timbulnya wabah (Boyce dan Pittet 2002).
Dari sudut pandang pencegahan dan pengendalian infeksi, praktek
membersihkan tangan dimaksudkan untuk mencegah infeksi yang ditularkan
melalui tangan dengan menghilangkan semua kotoran dan debris serta
menghambat atau membunuh mikroorganisme pada kulit.
Berdasarkan hal tersebut diatas dari hasil monioring yang sudah dilakukan
pada bulan Oktober s/d Desember 2019 didapatkan bahwa tingkat kepatuhan
petugas Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala dalam melakukan cuci tangan rata-rata
mencapai 73,7% (tingkat kepatuhan minimal). Sementara itu jika dilihat dari
Indikator mutu PPI yaitu angka kepatuhan hand hygiene oleh tenaga kesehatan
>80%, berarti tetap belum mencapai target yang diharapkan.
Menurut World Health Organization (WHO) telah menetapkan 5 (lima)
saat wajib cuci tangan (five moments of hand hygiene) yang meliputi :
a. Sebelum kontak dengan pasien
b. Sebelum melakukan tindakan aseptic
c. Setelah kontak dengan cairan tubuh
d. Setelah kontak dengan pasien
e. Setelah kontak dengan lingkungan pasien.

14
 Hasil monitoring yang berdasarkan lima saat wajib cuci tangan didapatkan data
bahwa terdapat :
1) 73,7% momen wajib yang dilaksanakan oleh petugas yang dilakukan
monitoring.
2) Angka kepatuhan cuci tangan berdasarkan momen wajib yang tertinggi
(84,2%) adalah momen wajib setelah kontak dengan darah/cairan tubuh
pasien sementara angka kepatuhan yang terendah dan masuk kategori
kepatuhan minimal adalah momen sebelum kontak dengan pasien sebesar
51,5%, momen setelah kontak dg pasien sebesar 66,7%, dan momen setelah
kontak dengan lingkungan pasien sebesar 66,7%.
Berdasarkan data diatas dapat dikatakan bahwa kepatuhan petugas dalam
melakukan cuci tangan masih berorientasi bagi pencegahan diri sendiri dari resiko
terjadinya HAIs dan belum mengutamakan pasien safety sebagai alasan
utamanya. Sementara tidak disadari setelah kontak baik dengan pasien ataupun
lingkungan pasien juga merupakan hal penting dalam pencegahan HAIs.
Dengan adanya monitoring kepatuhan tersebut diharapkan dapat
menunjang upaya pencegahan dan pengendalian infeksi melalui terbudayanya
kebiasaan untuk melakukan cuci tangan bagi petugas RS khususnya pada bagian
pelayanan langsung ke pasien.
Monitoring hand hygiene yang dilaksanakan merupakan penilaian
terhadap kepatuhan cuci tangan yang sesuai dengan momen wajib cuci tangan
bagi petugas medis/paramedis, belum mengevaluasi tentang ketepatan dalam
praktek cuci tangan yang baik dan benar sesuai dengan standar 6 (enam) langkah
cuci tangan menurut WHO dan Kemenkes RI. Pada tahap monitoring ini yang
diutamakan adalah adanya perubahan perilaku dari petugas RS agar terbiasa
melakukan cuci tangan, belum ke arah kualitas dari praktek cuci tangan.

B. Kepatuhan Penggunaan APD

Monitoring kepatuhan penggunaan APD pada bulan Oktober s/d Desember baru
dapat dilaksanakan pada 6 unit yang sering menggunakan APD. Dari hasil
monitoring tersebut didapatkan bahwa kepatuhan petugas dalam penggunaan
APD sudah mencapai level kepatuhan minimal dengan rata-rata 72,8%.

C. Kepatuhan Pengelolaan Alat Tajam

15
 Kepatuhan Pengelolaan alat tajam mencapai nilai 79,4% yang berarti tingkat
kepatuhan sedang.

D. Pengelolaan Pembuangan Limbah

Kepatuhan Pengelolaan limbah mencapai nilai 76,7% yang berarti tingkat
kepatuhan sedang.

E. Pengelolaan Sterilisasi
Kepatuhan pengelolaan sterilisasi mencapai nilai 70% yang berarti tingkat
kepatuhan kategori minimal.

F. Penanganan Linen dan Laundry

Kepatuhan penanganan linen dan laundry mencapai nilai 75% yang berarti tingkat
kepatuhan kategori minimal

16
 BAB IV
KESIMPULAN DAN REKOMENDASI

A. Kesimpulan
1. Tingkat kepatuhan petugas melakukan cuci tangan berdasarkan lima saat
wajib cuci tangan mencapai 73,7% yaitu masuk kategori tingkat kepatuhan
minimal.
2. Berdasarkan lima saat wajib cuci tangan :
a. Tingkat kepatuhan tertinggi pada momen wajib : setelah kontak
dengan cairan tubuh/darah yaitu 84,2% (kategori tingkat kepatuhan
sedang)
b. Tingkat kepatuhan terendah pada momen wajib : sebelum kontak
dengan pasien sebesar 51,5 %
3. Ketepatan praktek cuci tangan yang sesuai dengan 6 (enam) langkah,
belum dapat dievaluasi karena keterbatasan tenaga/SDM dan waktu bagi
pelaksanaannya.
4. Tingkat kepatuhan Penggunaan APD masuk kategori minimal dengan nilai
72,8 %.
5. Kepatuhan Pengelolaan Alat Tajam mencapai nilai 79,4% yang berarti
tingkat kepatuhan sedang.
6. Pengelolaan Pembuangan Limbah mencapai nilai 76,7% yang berarti
tingkat kepatuhan sedang.
7. Kepatuhan pengelolaan sterilisasi mencapai nilai 70% yang berarti tingkat
kepatuhan kategori minimal.
17
 8. Kepatuhan penanganan linen dan laundry mencapai nilai 75% yang berarti
tingkat kepatuhan kategori minimal

B. Rekomendasi
1. Kepatuhan hand hygiene dapat optimal jika disertai dengan :
a. Penyediaan fasiitas yang mendukung antara lain : alat untuk handrub
(cangkang dan dispenser/botol), wastafel, tissue box, cairan berbasis
alkohol, dan tempat sampah sistem injak kaki sehingga perlu
pengadaan rutin fasilitas tersebut.
b. Perlu dilakukan audit ulang tentang fasilitas cuci tangan jika sudah ada
pengadaan dari rumah sakit.
c. Sosialisasi ke seluruh komponen yang ada di RS baik petugas yang
ada di RS, karyawan RS, pengunjung, dan pasien, hal ini dapat
dilakukan dengan:
 cara tatap muka (sosialisasi, orientasi pegawai baru,
mahasiswa, penyuluhan keluarga)
 audiovisual berupa pemutaran video untuk pengunjung dan
pasien (pengadaan CD dan VCD terutama bagi lokasi
pengunjung, misal pendaftaran, depan poli jiwa, elektromedik,
laboratorium, dll)
 Tulisan berupa leaflet, poster, banner, spanduk
2. Rekomendasi untuk mendukung kepatuhan penggunaan APD,
Pengelolaan Alat Tajam, Pengelolaan Limbah, pengelolaan sterilisasi, dan
penanganan linen dan laundry yaitu perlunya pengadaan secara kontinue
tentang:
a. APD dengan kualitas dan kuantitas yang memadai serta sesuai dengan
yang diperlukan
b. Tempat pembuangan limbah : tempat sampah model injak dan sesuai
warna kebutuhan (infeksius, non infeksius/rumah tangga) dengan label
beserta plastik berwarna beserta koordinasi bagi tempat penampungan
limbah yang sesuai standar.
c. Tempat pembuangan alat tajam (box safety) dan sarana prasarana
penampungan dan pemusnahannya.
d. Tempat instrumen kotor yang aman, tidak mudah tembus, dan tidak
mudah bocor serta bahan pencuci sesuai standar.
18
 e. Pengadaan tempat linen infeksius dan alat pengangkut linen bersih dan
linen kotor, serta pencatatan secara rutin serah terima di buku.
Serta pengecekan ulang tentang SPO-SPO yang berkaitan dengan hal
tersebut diatas.
3. Rekomendasi bagi pendukung terlaksananya program-progam PPI yaitu :
a. Penyediaan dana bagi kegiatan PPI
b. Penambahan tenaga IPCN di RS atau pengangkatan IPCN purna waktu
yang sesuai dengan ketentuan standar akreditasi dan pedoman
manajerial PPI dari Kemenkes RI.
c. Peningkatan pengetahuan, kemampuan dan ketrampilan bagi anggota
PPI secara kontinue dengan dikirim untuk mengikuti pelatihan,
workshop, seminar dan studi banding yang terkait bidang PPI

19