SURVEY MAWAS DIRI POSYANDU

Posyandu : Jumlah Kader :

Alamat :
Rata-rata
KETERANGAN BULAN
komulatif

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Jumlah sasaran
Jumlah yang ditimbag
Jumlah sasaran bumil
Jumlah sasran imunisasi
Penimbangan
Cakupan D/S
Cakupan KIA
Cakupan KB
Cakupan imunisasi
Dana sehat
Penanggulangan
Penyakit

Bulan Keterangan
No Nama Kader
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Catatan : Posyandu Pratama Posyandu Madya

Posyandu Purnama Posyandu Mandiri