Panduan Penilaian Evaluasi Kinerja Staf Medis Rev

BAB I
DEFINISI
PENILAIAN EVALUA SI KINERJA STAF MEDIS
Bahwa dalam mewujudkan visi RSUP Dr.Sardjito menjadi rumah sakit unggulan dalam
bidang pelayanan, pendidikan dan penelitian, diperlukan upaya peningkatan kualitas sumber
daya manusia di lingkungan RSUP Dr. Sardjito. Bahwa untuk maksud tersebut diperlukan
evaluasi terus menerus terhadap kualitas dan keamanan asuhan klinis yang diberikan oleh
setiap kelompok staf medis.
Penilaian evaluasi kinerja profesional staf medis berkelanjutan (Ongoing Professional

Practice Evaluation) secara berkelanjutan adalah:
1. Suatu proses evaluasi mutu pelayanan dan keselamatan pasien yang bekesinambungan
yang bersifat obyektif dan berbasis bukti
2. Suatu proses berkelanjutan terstandarisir (ongoing) untuk mengevaluasi sesuai kualitas
dan keamanan pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf medis
Proses terstandar yang direview setiap 3 bulan dan dievaluasi setiap tahun, pada penugasan
ulang setiap tiga tahun, terhadap praktek profesional staf medis, rumah sakit menggunakan
informasi tentang area kompetensi umum dari praktisi klinis sesuai standar JCI, meliputi
indikator :
a. Patient Care
b. Medical/Clinical Knowledge
c. Practice – Based Learning and Improvement
d. Interpersonal dan Comunication Skill
e. Profesionalism
f. System-based practice
g. Research Activity
Dengan menggunakan kriteria yang meliputi hal hal sebagai berikut:
a. Review of Operative and other clinical procedure(s) performed and their outcomes
b. Pattern Of Blood and Pharmaceutical Usage
c. Length-Of Stay
d. Mortality data
e. Practitioners use of consultans
Dan memeperoleh Informasi melalui hal-hal berikut:
a. Grafik review berkala
b. Observasi langsung
c. Monitoring terhadap teknik diagnostik dan pengobatan
d. Monitoring kualitas klinis
e. Diskusi dengan sejawat seprofesi dan staf lainnya
Proses evaluasi yang terus menerus terhadap praktisi profesional dilakukan secara obyektif
dan berbasis bukti. Rekomendasi hasil proses evaluasi berupa:
a. Tidak adanya perubahan dalam tanggung jawab
b. Perluasan tanggung jawab
c. Pembatasan tanggung jawab
d. Masa konseling dan pengawasan
1
BAB II
RUANG LINGKUP
PENILAIAN EVALUASI KINERJA STAF MEDIS
1. Kegiatan Utama
a. KSM menyiapkan format penilaian evaluasi kinerja staf medis

b. PIC pengambil data mutu menginventaris data yang diperlukan untuk penilaian kinerja
dengan melihat format indikator kinerja staf medis yang telah ditetapkan rumah sakit
,dan mengumpulkan data harian untuk diinput pada aplikasi SIMETRIS rumah sakit di
satuan kerja staf medis bertugas
c. Staf medis mengisi logbook setiap bulan dan direkap setiap 3 bulan,dan untuk laporan
review kinerja staf medis
d. Ketua KSM melakukan penilaian anggota KSM nya setiap 3 bulan dan melakukan
analisa serta memberikan rekomendasi
e. Direktur Medik dan Keperawatan melakukan penilaian terhadap Ka KSM setiap 3 bulan
dan melakukan analisa serta memberikan rekomendasi
f. Ketua KSM mengumpulkan laporan review setiap 3 bulan
g. Komite Medik melalui Subkomite Kredensial, melakukan analisa hasil penilaian dan
mengevaluasi setiap tahun, serta memberikan rekomendasi
h. Komite Medik menyampaikan rekomendasi kepada Direktur Utama
i. Direktur Utama memberikan keputusan atas dasar rekomendasi Komite Medik dalam
proses penugasan ulang setiap tiga tahun, pada praktek para staf medis
j. Direktur Utama memerintahkan Komite medik untuk melakukan pembinaan konseling
dan pengawasan bagi staf medis dengan rekomendasi kinerja buruk
k. Ketua Komite Medik memerintahkan Ketua Subkomite Mutu Profesi, memberikan
pembinaan konseling dan pengawasan, bagi staf medis dengan rekomendasi kinerja
buruk
2. Peran dan fungsi penilaian evaluasi kinerja staf medis
a. Mengidentifikasi kecenderungan praktek profesional yang memberi dampak pada

kualitas asuhan dan keselamatan pasien
b. Mengembangkan dan meningkatkan profesionalisme staf medis di RSUP Dr. Sardjito
c. Meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien RSUP Dr. Sardjito
2
BAB III
TATA LAKSANA PENILAIAN
I. ALUR PENILAIAN KINERJA STAF MEDIS
Mulai
Komite medik
Menyusun draft format indikator penilaian kinerja

profesi staf Medis kepada ketua Kelompok Staf
Medis di RSUP Dr.Sardjito
Draft Format Indikator penilaian kinerja staf
medis
Direktur SDM dan Pendidikan,

Direktur Medik dan Keperawatan,
Komite Medik
Unit Peningkatan Mutu
Menyusun format indikator penilaian kinerja staf medis

Draft Format Indikator penilaian kinerja staf medis
Komite Medik
Sosialisasi format indikator penilaian kinerja

profesi staf Medis kepada ketua Kelompok Staf
Medis di RSUP Dr.Sardjito
FORMAT PENILAIAN KINERJA STAF MEDIS
Ketua Kelompok Staf Medik (KSM)

Sosialisasi format penilaian kinerja staf medis
kepada anggota Kelompok Staf Medis (KSM).
FORMAT PENILAIAN KINERJA STAF MEDIS
3
Lanjutan dari
Halaman 3
Lanjut ke
Halaman 4
Ketua Kelompok Staf Medik (KSM)
Melakukan penilaian terhadap anggota Kelompok

Staf Medis (KSM), setiap 3 bulan secara obyektif
dan berbasis bukti dan memberikan analisa dan
rekomendasi.
Ketua Kelompok Staf Medis (KSM)

Melaporkan tiap 3 bulan hasil penilaian
kinerja profesi staf medis terhadap anggota
Kelompok Staf kepada Direktur Utama
,dengan Tembusan kepada ketua Komite
medik
Direktur Utama Direktur Utama

Meneruskan laporan penilaian kinerja staf Meneruskan penilaian kinerja
medis kepada Direktur SDM dan profesi staf medis kepada Direktur
Pendidikan untuk diteruskan kepada Medik dan Keperawatan untuk
Kepala Bagian SDM untuk diteruskan kepada KetuaKomite
didokumentasikan dalam file kredensial Medik untuk dilakukan analisa.
dan file dokumen pegawai hasil Review 3
bulan.
LAPORAN PENILAIAN EVALUASI KINERJA LAPORAN PENILAIAN EVALUASI

STAF MEDIS KINERJA STAF MEDIS
Rekomendasi penilaian kinerja

Komite Medik profesi staf medis :
- Tidak adanya perubahan dalam
Menyampaikan Rekomendasi Evaluasi
tanggung jawab staf medis
Penilaian Kinerja Profesi Staf Medis kepada - Perluasan tanggung jawab staf
a. Direktur Utama medis
b. Unit Peningkatan Mutu,sebagai - Pembatasan tanggung jawab staf
laporan medis
- Masa konseling dan pengawasan
REKOMENDASI EVALUASI KINERJA STAF
MEDIS
Lanjut ke
Halaman45
Lanjutan dari
Halaman 5
Direktur Utama
Meneruskan Rekomendasi evaluasi penilaian

kinerja profesi staf medis kepada :
Direktur Medik dan Keperawatan untuk
diteruskan kepada Ketua kelompok Staf
Medis ,untuk didokumentasikan di
- File dokumen staf medis KSM
Direktur SDM dan Pendidikan untuk
diteruskan kepada kepala bagian SDM untuk
didokumentasikan kepada :
File Kredensial staf medis
File dokumen pegawai
REKOMENDASI EVALUASI KINERJA STAF MEDIS
Selesai
5
KETERANGAN ALUR EVALUASI PENILAIAN KINERJA STAF MEDIS
1. Direktur SDM dan Pendidikan, Direktur Medik dan Keperawatan Komite Medik, Komite
Mutu dan Bagian SDM menyusun format Indikator penilaian kinerja staf medis
2. Bagian SDM mensosialisasikan format penilaian kinerja profesi staf medis kepada ketua
Kelompok Staf Medis di RSUP Dr. Sardjito
3. Ketua Kelompok Staf Medis mensosialisasikan format penilaian kinerja staf medis kepada
anggota Kelompok Staf Medis
4. Ketua Kelompok Staf Medik melakukan penilaian terhadap anggota Kelompok Staf Medis,
setiap 3 bulan secara obyektif dan berbasis bukti, dan memberikan analisa dan
rekomendasi
5. Ketua Kelompok Staf Medis melaporkan tiap 3 bulan hasil penilaian kinerja profesi staf
medis terhadap anggota Kelompok Staf Medis kepada Direktur Utama.
6. Direktur Utama meneruskan laporan penilaian evaluasi kinerja staf medis kepada Direktur
SDM dan Pendidikan meneruskan laporan penilaian kinerja staf medis ke Bagian SDM
untuk didokumentasikan dalam file kredensial staf medis dan file dokumen pegawai
7. Direktur Utama meneruskan laporan penilaian evaluasi kinerja staf medis kepada Direktur
Medik dan Keperawatan untuk meneruskan laporan penilaian kinerja Profesi staf medis
kepada Komite Medik, untuk dianalisa dan dievaluasi setiap tahun
8. Komite Medik menyampaikan Rekomendasi evaluasi Penilaian kinerja profesi Staf medis
setiap tahun kepada : - Direktur Utama
- Komite Mutu sebagai laporan
9. Rekomendasi evaluasi:
 adanya perubahan dalam tanggung jawab staf medis
 Perluasan tanggung jawab staf medis
 Pembatasan tanggung jawab staf medis
 Masa konseling dan pengawasan
10. Direktur Utama meneruskan rekomendasi evaluasi penilaian kinerja staf medik kepada
Direktur Medik dan Keperawatan untuk diteruskan kepada Ketua Kelompok Staf Medis
untuk didokumentasikan dalam :
 File dokumen staf medis KSM
11. Direktur Utama meneruskan rekomendasi evaluasi penilaian kinerja staf medis kepada
Direktur SDM dan Pendidikan untuk diteruskan kepada Kepala Bagian SDM untuk
didokumentasikan dalam:
 File kredensial anggota staf medis
 File dokumen pegawai
6
2. ALUR SISTIM PENGAMBILAN DATA DAN SISTIM PELAPORAN
MULAI
PIC pengambil data Mutu
Inventarisasi data yang diperlukan untuk penilaian

kinerja staf medis
Sesuai format indikator kinerja staf medis yang telah
ditetapkan rumah sakit
DATA FORMAT INDIKATOR EVALUASI KINERJA STAF

MEDIS
PIC pengambil data mutu di poli, bangsal,

instalasi, dan kamar operasi
Mengumpulkan data harian untuk diinput

pada aplikasi SIMETRIS
DATA INDIKATOR EVALUASI KINERJA STAF
MEDIS
Staf Medis
Mengisi buku log book kegiatan pelayanan
pasien setiap bulan di satuan kerja tempat
bertugas, sesuai data yang diperlukan untuk
penilaian kinerja staf medis.
LOG BOOK STAF MEDIS
Ketua KSM
Melakukan penilaian kinerja staf medis

anggota KSM nya
sesuai dengan format indikator setiap 3 bulan
LAPORAN PENILAIAN EVALUASI KINERJA

STAF MEDIS
Lanjut ke
Halaman 8
7
Lanjutan dari
Halaman 7
Ketua KSM
Melakukan analisa hasil penilaian kinerja staf

medis anggota KSM nya
LAPORAN PENILAIAN KINERJA STAF MEDIS
Ketua KSM
Memberikan rekomendasi atas hasil penilaian kinerja

staf medis anggota KSM nya
REKOMNDASI PENILAIAN KINERJA STAF MEDIS
Ketua KSM
Melaporkan hasil penilaian kinerja staf medis

setiap 3 bulan kepada Direktur Utama untuk
diteruskan kepada :
1. Direktur Medik dan Keperawatan untuk
ditruskan ke Komite medik untuk
dilakukan analisa
2. Direktur SDM dan pendidikan untuk
diteruskan ke Bagian SDM untuk
didokumentasikan dalam file kredensial
staf medis dan file dokumen pegawai
PENILAIAN KINERJA STAF MEDIS
Selesai
8
KETERANGAN ALUR SISTIM PENGAMBILAN DATA DAN SISTIM PELAPORAN EVALUASI
PENILAIAN KINERJA STAF MEDIS
1. PIC pengaumpul data mutu menginventaris data yang diperlukan untuk penilaian kinerja
staf medis dengan melihat format indikator kinerja staf medis yang telah ditetapkan rumah
sakit
2. PIC pengumpul data mutu di poli, bangsal, instalasi, kamar operasi mengumpulkan data
harian untuk diinput pada aplikasi SIMETRIS rumah sakit
3. Staf Medis mengisi buku log book kegiatan pelayanan pasien setiap bulan di satuan
kerja tempat bertugas, sesuai data yang diperlukan untuk penilaian kinerja staf medis
4. Ketua KSM melakukan penilaian kinerja staf medis anggota KSM nya setiap 3 bulan
sesuai format indikator yang telah ditetapkan rumah sakit
5. Ketua KSM melakukan analisa hasil penilaian kinerja staf medis anggota KSM nya
6. Ketua KSM memberikan rekomendasi atas hasil penilaian kinerja staf medis anggota
KSM nya
7. Ketua KSM melaporkan hasil penilaian kinerja staf medis kepada Direktur Medik dan
Keperawatan dan Direktur SDM dan Pendidikan
9
3. ALUR SISTIM PEMBINAAN DAN TINDAK LANJUT
EVALUASI KINERJA STAF MEDIS
Mulai
Komite Medik
Menyampaikan kepada Direktur Utama,

tembusan kepada :
1. Direktur Medik dan Keperawatan
2. Direktur SDM dan Pendidikan
REKOMENDASI EVALUASI KINERJA STAF
MEDIS
REKOMENDASI
 Tidak adanya perubahan dalam tanggung

jawab Staf medis
Lanjut ke
Halaman 11
10
ALUR SISTIM PEMBINAAN DAN TINDAK LANJUT
Lanjutan dari
Halaman 10
Direktur Medik dan Direktur SDM dan Pendidikan

Keperawatan
Meneruskan kepada Kepala
Meneruskan kepada Ketua Bagian SDM, untuk
KSM, untuk didokumentasikan pada
didokumentasikan pada 1. File kredensial
file KSM 2. File dokumen pegawai
REKOMENDASI evaluasi
kinerja staf medis REKOMENDASI evaluasi kinerja
staf medis
Direktur Utama
Memerintahkan
Komite Medik
Pembinaan staf medis dengan

rekomendasi :
1. Pembatasan/pengurangan kewenangan
Klinis
2. Masa konseling dan pengawasan
Lanjutan ke
Halaman 12
11
Lanjutan dari
Halaman 12
Komite medik
Memerintahkan Ketua subkomite

Mutu Profesi
Melakukan pembinaan staf medis
SubKomite Mutu Profesi
Melakukan pembinaan staf medis
Laporan Pembinaan staf medis
Ketua Sub Komite Mutu Profesi
Melaporkan kepada Ketua Komite

Medik
Laporan Pembinaan staf medis
Lanjutan ke
Halaman 14
12
Lanjutan dari
Halaman 13
Ketua Komite Medik
Merekomendasikan kepada Direktur

Utama
Pemberian kembali kewenangan klinis
tertentu
Direktur Utama
Meneruskan kepada:
1. Direktur SDM dan Pendidikan
2. Direktur Medik dan Keperawatan
Rekomendasi pemberian kembali

kewenangan klinis tertentu
Direktur SDM dan Pendidikan
Meneruskan kepada Kepala

Bagian SDM
Untuk dilaksanakan
rekredensial staf medis
Lanjutan ke
Halaman 14
13
Lanjutan dari
Halaman 13
Kepala Bagian SDM
Memerintahkan kepada ketua

KSM menyampaikan berkas
Persyaratan rekredensial
Kepala Bagian SDM
Membuat surat kepada Ketua

Komite Medik
Untuk dilaksanakan rekredensial
Selesai
14
KETERANGAN ALUR SISTIM PEMBINAAN DAN TINJAK LANJUT
1. Komite Medik menyampaikan rekomendasi evaluasi kinerja staf medis

kepada Direktur Utama dengan tembusan :
a. Direktur Medik dan Keperawatan
b. Direktur SDM dan Pendidikan
2. Rekomendasi :
 Tidak adanya perubahan dalam tanggung jawab Staf medis
3. Direktur SDM dan Pendidikan meneruskan kepada Kepala Bagian SDM
untuk didokumentasikan dalam file :
a. File kredensial staf medis
b. File dokumen pegawai staf medis
4. Direktur Medik dan Keperawatan meneruskan kepada ketua KSM untuk
didokumentasikan dalam file KSM
5. Direktur Utama memerintahkan Komite medik untuk melakukan pembinaan
staf medis terhadap staf medis dengan rekomendasi
a. Pembatasan / pengurangan kewenangan klinis
b. Masa konseling dan pengawasan
6. Ketua Komite Medik memerintahkan Ketua Subkomite Mutu Profesi
melakukan pembinaan staf medis
7. Ketua Subkomite Mutu Profesi melakukan pembinaan staf medis
8. Ketua Subkomite Mutu Profesi melaporkan hasil pembinaan kepada Ketua
Komite Medik
9. Komite Medik merekomendasikan kepada Direktur Utama pemberian kembali
kewenangan klinis tertentu
10. Direktur Utama meneruskan rekomendasi Komite Medik kepada:
a. Direktur Medik dan Keperawatan
b. Direktur SDM dan Pendidikan
11. Direktur SDM dan Pendidikan meneruskan kepada Kepala Bagian SDM
untuk dilakukan rekredensial staf medis
12. Kepala Bagian SDM memerintahkan Ketua KSM menyampaikan berkas
persyaratan rekredensial
13. Kepala Bagian SDM membuat surat kepada Ketua Komite Medik untuk
dilaksanaan rekredensial
15
BAB IV
DOKUMENTASI
1. Petunjuk Penilaian
2. Format dan lampiran penilaian evaluasi kinerja staf medis
3. Log book staf medis
16
IV. 1. PETUNJUK PENILAIAN
KRITERIA PENILAIAN UNTUK KSM :
a. KSM BEDAH
b. KSM BEDAH MULUT
c. KSM BEDAH UROLOGI
d. KSM BEDAH SARAF
e. KSM BEDAH ORTOPEDI
f. KSM GERIATRI
g. KSM JIWA
h. KSM KARDIOLOGI
i. KSM KESEHATAN ANAK
j. KSM KULIT KELAMIN
k. KSM OBSGYN
l. KSM PENYAKIT DALAM
m. KSM PULMONOLOGI
n. KSM SARAF
o. KSM THT
p. KSM MATA
17
PETUNJUK PENILAIAN KINERJA STAF MEDIS
KRITERIA PENILAIAN
TEMPA
T
METODA
DEFINISI SUMBER PENG PJ ENTRY
NO Indikator Sub iNDIKATOR NUMERATOR DENUMERATOR Formula Target Hasil analisa PENGAMBILAN
OPERASIONAL DATA AMBIL DATA DATA
AN
DATA
I Patient care 1. Pengkajian Pengkajian awal Jumlah seluruh pasien jumlah seluruh Rekam N/D X 100 % 100 % = Rwat PIC
dalam 24 jam sejak baru yang sudah pasien baru rawat Medik 1 100% sesuai Inap Pengambil
awal dalam 24
pasien dinyatakan dilakukan pengkajian inap (CMMR ) harapan Data Mutu concurent
jam sejak pasien rawat inap adalah awal yang terisi 2 = 50-99 %
dinyatakan pengisian status lengkap dalam waktu dibawah harapan
rawat inap pasien dalam waktu 24 jam dan ditanda 3 = < 50%
24 jam oleh dokter tangan DPJP Jauh dibawah harapan
sejak pasien 3
dinyatakan rawat
inap dan ditanda
tangan DPJP
2.Visite pasien DPJP melakukan jumlah visite pasien / jumlah seluruh Rekam N/D X 100 % 90 % 1 90%- - 100% Rawat PIC concurent
visite pasien setiap jmlh los x jmlh pasien pasien DPJP Medik sesuai harapan inap Pengambil
setiap hari hari di bangsal dan 2 = 70- < 90 % Data Mutu
sebagai DPJP menandatangani dibawah harapan
3 = < 70%
Jauh dibawah harapan
3 ketidak Terjadinya Jumlah pasien Jumlah Semua CMMR N/D X 100 % 0% 1. 0 % = Rawat PIC concurent
ketidalksesuaian diagnosa pra dan pasien operasi (close Sesuai harapan Inap Pengambil
sesuaian
diagnosa pra dan pasca operasi ,yang medical 2.1 % Data Mutu
diagnosa pra pasca opersasi pada tidak sesuai record Dibawah harapan
dan paska lembar laporan review) 3. >1 % jauh dibawah
operasi operasi harapan
18
4. Kepatuhan Pendidikan pasien Jumlah pasien yang Jumlah pasien baru Rekam N/D X 100 % 100 % 1 100% sesuai 1.Poli PIC concurent
dan keluarga adalah diberikan pendidikan Rawat Inap / Rawat Medik harapan (Rawat Pengambil
pemberian pengetahuan yang terhadap pasien dan jalan/Instalasi / Unit ( RM ) 2 = 50-99 % jalan) Data Mutu
pendidikan diperlukan oleh keluarga dibawah harapan 2.Rawat
terhadap pasien pasien dan keluarga 3 = < 50% Inap
dan keluarga selama proses Jauh dibawah harapan 3.Instala
asuhan maupun si / Unit
pengetahuan yang
dibutuhkan setelah
pasien dipulangkan
ke pelayanan
kesehatan lain atau
ke rumah
5.Kesesuaian Terjadinya Jumlah darah yang Jumlah darah UPTD N/D X 100 % 80 % 1 80%-- 100% UPTD PIC UPTD
perbedaan jumlah digunakan tersedia sesuai harapan concurent
jumlah
pemesanan darah 2 = 60- < 80 %
pemesanan yang tersedia dibawah harapan
darah tersedia dengan jumlah 3 = < 60%
dengan jumlah darah digunakan Jauh dibawah harapan
darah yang
digunakan
6. .Lama Hari Lama hari rawat Jumlah hari rawat Jumlah pasien baru Data LOS N/D X 100 % 100 % 1 100% sesuai Rawat Tim retrospektif
pasien (LOS) tidak pasien sesuai jumlah rawat inap rata2 per harapan inap Implementasi
Rawat (LOS ) boleh lebih lama hari hari rawat rata2 per KSM 2 = 70-99 % Mutu KSM
sesuai lama hari rawat rata2 per KSM KSM dibawah harapan
rawat rata2 per 3 = < 70%
KSM Jauh dibawah harapan
2 Medical/Clinical Mengikuti/mem Mengikuti/memberi Jumlah kursus yang Jumlah kursus yang Sertifikat N/D X 100 % 10 jam / 1 = ≥10 jam KSM SDM Data 6 bulan
knowledge kursus minimal 10 diikuti/jum diikuti/jumlah yang semes 100 % sesuai harapan yang lalu
beri kursus dan
jam dalam 1 lah memberikan memberikan kursus dikumpul ter 2.= 5 – 9 jam
mendapatkan semester kursus dan mendapat kan KSM ke 50 %
sertifikat sertifikat SDM 3= 0– 5 jam
< 50 %jauh dibawah
harapan
3 Practice-based Terjadinya Insiden keselamatan Jumlah kematian Jumlah laporan Laporan N/D X 100 % 0 .0 = 100 % sesuai 1.Poli PIC concurent
learning & pasien yang pasien yang Insiden dari UPM insiden dari harapan (Rawat Pengambil
kejadian tidak
Improvement mengakibatkan disebabkan oleh UPM 1 = 50 %. dibawah jalan) Data Mutu
diharapkan cedera pada pasien kejadian tidak harapan 2.Rawat
( KTD ) atau diharapkan > 1 Jauh dibawah Inap
sentinel ( KTD ) atau sentinel harapan 3.Instala
si/unit
19
4 Interpersonal dan Keluhan dari Keluhan dari Jumlah keluhan dari jumlah seluruh HUKMAS N/D X 100 % Maksi ≤ 2 = 100% HUKMA PIC HUKMAS Data 6 bulan
communication customer customer external pasien yang dilayani Mal 2 Sesuai S yang lalu
customer
skill external(pasien) ( pasien) ,data dari keluhan harapan
external(pasien) Data dari HUKMAS HUKMAS dalam 6 3 – 5 = 50%
bulan Dibawah
Harapan
> 5 = 0%
Jauh dibwh
harapan
5 Professionalism Kepatuhan RM yang terisi Jumlah RM yang terisi jumlah pasien yang Rekam N/D X 100 % < 24 jam ≤ 24 jam=100 % Rekam PIC concurent
lengkap dalam lengkap < 24 jam dinyatakan check Medik(RM) sesuai harapan Medik(R Pengambil
pengisian waktu < 24 jam sejak pasien out 24 – 48 jam = 50% M) Data Mutu
kelengkapan sejak pasien dinyatakan check out dibawah harapan
RM < 24 jam dinyatakan check > 48jam = < 50%
sejak pasien out Jauh dibawah harapan
dinyatakan
check out
6 System based Keoatuhan Keseuaian penulisan Jumlah resep yang jumlah total resep Instalasi N/D X 100 % 80 % 1 ≥ 80% -- 100% Instalasi PIC Farmasi Uji petik
practice resep oleh DPJP sesuai fornas dalam dalam bulan Farmasi sesuai harapan farmasi
penggunaan
dengan bulan berjalan berjalan 2 = 70 - < 80 %
formularium Fformularium dibawah harapan
Nasional Nasinal pada pasien 3 = < 70%
JKN Jauh dibawah harapan
7 Research Activity Melaksanakan Melaksanakan Jumlah penelitian atau Jumlah penelitian KSM N/D X 100 % 1 ≥ 1/ semester = 100% DIKLIT DIKLIT Data 6 bulan
penelitian atau bimbingan penelitian atau bimbingan kegiatan/s sesuai harapan yang lalu
penelitian atau bimbingan penelitian yang dibuktikan penelitian emester 1/tahun=50%
bimbingan yang dibuktikan dengan surat dibawah harapan
penelitian dengan surat keterangan 0/ tahun=0%
keterangan,minimal Jauh dibawah harapan
1 kegiatan 1
semester
20
IV. 1. PETUNJUK PENILAIAN
KSM DOKTER UMUM
21
KRITERIA PENILAIAN DOKTER UMUM DI IGD ( Untuk dr umum yang lain disesuaikan dengan ketugasan di satkernya )
TEMPAT
METODA
DEFINISI PENGAMB PJ ENTRY
NO Indikator Sub iNDIKATOR NUMERATOR DENUMERATOR SUMBER DATA Formula Target Hasil analisa PENGAMBILAN
OPERASIONAL ILAN DATA
DATA
DATA
I Patient care 1. Respon waktu Rentang waktu Jumlah pasien dengan Jumlah pasien Rekam Medik N/D X 100 % 100 % 1 = 100% IGD PIC
triase 5 menit antara saat pasien respon waktu triase yang diperiksa sesuai harapan Pengambil
tiba di IGD hingga kurang atau sama oleh dokter triase 2 = 50-99 % data IGD concurent
saat dokter triase dengan 5 menit dibawah harapan
terkait kontak awal 3 = < 50 %
dengan pasien Jauh dibawah
tersebut harapan
4
=
5
2.Kepatuhan Pengisian data Jumlah pasien pada Jumlah pasien Rekam Medik N/D X 100 % 100 % 1 = 100% IGD PIC concurent
pengisian tingkat kegawatan SIMETRIS RS yang diisi yang diperiksa sesuai harapan Pengambil
kelengkapan pasien dalam lengkap tingkat dokter triase 2 = 50 - 99% Data IGD
data tingkat SIMETRISi RS,terisi kegawatannya dibawah harapan
kegawatan lengkap 3 = < 50 %
pasien dalam Jauh dibawah
SIMETRISi RS harapan
3 Kejadian Kejadian dimana Jumlah kejadian Jumlah pasien Rekam Medik N/D X 100 % 0% 1 = 0 % sesuai Kamar PIC concurent
Undertriage dokter triase : undertriage yang diperiksa di harapan operasi Pengambil
1. Tidak IGD oleh dokter 2 = 1- 10 % dibawah Data IGD
Triase harapan
mengidentifikasi
3.= > 10 % jauh
pasien yang
dibawah harapan
membutuhkan
resusitasi(kriteri
a klinis jelas)
sebagai pasien
level 1
2. Memula
ngkan /tidak
merujuk pasien
22
yang
membutuhkan
tindakan/penang
anan lebih lanjut
oleh dokter/KSM
terkait ,atau
3. Mengar
ahkan pasien
true emergency
ke klinik 24 jam
atau IRJ
4. Kepatuhan Pendidikan pasien Jumlah pasien yang Jumlah pasien Rekam N/D X 100 % 100% 1 .100% 1.Poli PIC
dan keluarga adalah diberikan pendidikan baru Rawat Inap / Medik sesuai harapan (Rawat Pengambil concurent
pemberian
pengetahuan yang terhadap pasien dan Rawat jalan ( RM ) 2 = 50-99 % jalan) data Mutu
pendidikan diperlukan oleh keluarga /Instalasi / Unit dibawah harapan 2.Rawat
terhadap pasien dan keluarga 3 = < 50% Inap
pasien dan selama proses Jauh dibawah 3.Instalasi /
asuhan maupun harapan Unit
keluarga
pengetahuan yang
dibutuhkan setelah
pasien dipulangkan
ke pelayanan
kesehatan lain atau
ke rumah
2 Medical/Clinical Mengikuti/membe Mengikuti/memberi Jumlah kursus yang Jumlah kursus Sertifikat yang N/D X 100 10 jam / 1 Sesuai harapan KSM SDM Data 6 bulan
knowledge rikan kursus dan kursus minimal 10 diikuti/jumlah memberikan yang dikumpulkan % semes ≥ 10 jam yang lalu
mendapatkan jam dalam 1 kursus dan mendapat diikuti/diberikan KSM ke SDM ter = 100%
sertifikat semester sertifikat 2.Dibawah harapan
5 – 9 jam
= 50 %
3.Jauh dibwh
harapan
0 – 5 jam
< 50 %
23
3 Practice-based Terjadinya Insiden keselamatan Jumlah kematian pasien Jumlah laporan Laporan insiden N/D X 100 0 .0 = 100 % sesuai 1.Rawat inap
learning & kejadian tidak pasien yang yang disebabkan oleh Insiden dari UPM dari UPM % harapan 2.Rawat Jalan
Improvement diharapkan mengakibatkan kejadian tidak diharapkan 1 = 50 %. dibawah 3.Instalasi
( KTD ) atau cedera pada pasien ( KTD ) atau sentinel harapan 4.unit
sentinel > 1 Jauh dibawah
harapan
4 Interpersonal dan Keluhan dari Keluhan dari Jumlah keluhan dari jumlah seluruh HUKMAS N/D X 100 Maksi ≤ 2 = 100% HUKMAS HUKMAS Data 6 bulan
communication skill customer customer external pasien yang % Mal 2 Sesuai yang lalu
customer
external(pasien) dilayani keluhan harapan
external(pasien) dalam 6 3 – 5 = 50%
Data dari bulan Dibawah
HUKMAS Harapan
> 5 = 0%
Jauh dibwh
harapan
5 Professionalism Kepatuhan RM yang terisi Jumlah RM yang terisi jumlah pasien Rekam N/D X 100 100 % 1 100% Rekam PIC concurent
lengkap dalam lengkap < 24 jam sejak yang dinyatakan Medik(RM) % sesuai harapan Medik(RM) Pengambil
pengisian waktu < 24 jam pasien dinyatakan check check out 2 = 50-99 % Data Mutu
kelengkapan sejak pasien out dibawah harapan
RM < 24 jam dinyatakan check 3 = < 50%
sejak pasien out Jauh dibawah
harapan
dinyatakan
check out
6 System based Keoatuhan Keseuaian penulisan Jumlah resep yang sesuai jumlah total resep Instalasi Farmasi N/D X 100 80 % 1 ≥ 80%-100% Instalasi PIC Farmasi Uji petik
practice penggunaan resep oleh DPJP fornas dalam bulan dalam bulan % sesuai harapan farmasi
formularium dengan berjalan berjalan 2 = 70 - < 80 %
Nasional Fformularium dibawah harapan
Nasinal pada pasien 3 = < 70%
JKN Jauh dibawah
harapan
7 Research Activity Melaksanakan Melaksanakan Jumlah penelitian atau Jumlah penelitian KSM N/D X 100 1 ≥ 1/ semester = DIKLIT DIKLIT Data 6 bulan
penelitian atau penelitian atau bimbingan penelitian yang atau bimbingan % kegiatan/se 100% sesuai yang lalu
bimbingan bimbingan penelitian dibuktikan dengan surat penelitian mester harapan
penelitian yang dibuktikan keterangan 1/tahun=50%
dengan surat dibawah harapan
keterangan,minimal 0/ tahun=0%
1 kegiatan 1 Jauh dibawah
semester harapan
24
IV.1. PETUNJUK PENILAIAN
a. KSM GIGI DAN MULUT

b. KSM ANESTESI
c. KSM PATOLOGI ANATOMI
d. KSM REHABILITASI MEDIK
e. KSM RADIOLOGI
f. KSM PATOLOGI KLINIK
g. KSM KEDOKTERAN FORENSIK
25
KRITERIA PENILAIAN KSM GIGI DAN MULUT
TEMPAT METODA
DEFINISI SUMBER PJ ENTRY
NO Indikator Sub iNDIKATOR NUMERATOR DENUMERATOR Formula Target Hasil analisa PENGAMBIL PENGAMBILAN
OPERASIONAL DATA DATA
AN DATA DATA
I Patient care 1. Rawat jalan PIC

Pengambil
Data Mutu concurent
2. Kepatuhan Pendidikan pasien Jumlah pasien yang Jumlah semua Rekam Medik N/D x 100% 100% 1 100% Rawat jalan
dan keluarga adalah diberikan pendidikan pasien baru rawat (RM) sesuai harapan PIC concurent
pemberian pengetahuan yang terhadap pasien dan jalan 2 = 50-99 % Pengambil
pendidikan diperlukan oleh keluarga dibawah harapan Data Mutu
terhadap pasien pasien dan keluarga 3 = < 50 %
dan keluarga selama proses Jauh dibawah
asuhan maupun harapan
pengetahuan yang
dibutuhkan setelah
pasien dipulangkan
ke pelayanan
kesehatan lain atau
ke rumah
3.Angka Prosentase Jumlah pasien yang Jumlah semua Rekam Medik N/D X 100 % 5% 1 =.≤ 5 % sesuai Poli PIC concurent
kegagalan pada mengalami kegagalan pasien tumpatan (RM) harapan (Rawat jalan) Pengambil
kegagalan
pasien tindakan tumpatan resin resin komposit 2. = > 5 - 10% Data Mutu
tumpatan Resin tumpatan komposit komposit dibawah
Komposit resin Harapan
3.> 10% jauh
Dibawah harapan
26
2 Medical/Clinical Mengikuti/memberi Mengikuti/memberi Jumlah kursus yang Jumlah kursus Sertifikat yang N/D X 100 % 10 jam / 1 = ≥10 jam KSM SDM Data 6 bulan
knowledge kursus dan kursus minimal 10 diikuti/diberikan dan yang dikumpulkan semes 100 % sesuai harapan yang lalu
mendapatkan jam dalam 1 mendapat sertifikat diikuti/diberikan KSM di SDM ter 2.= 5 – 9 jam
sertifikat semester 50 %
3= 0– 5 jam
< 50 %jauh dibawah
harapan
3 Practice-based Terjadinya kejadian Insiden keselamatan Jumlah kematian Jumlah laporan Laporan insiden N/D X 100 % 0 .0 = 100 % sesuai 1.Rawat PIC concurent
learning & tidak diharapkan pasien yang pasien yang Insiden dari UPM dari UPM harapan inap Pengambil
Improvement ( KTD ) atau sentinel mengakibatkan disebabkan oleh 1 = 50 %. dibawah 2.Rawat Data Mutu
cedera pada pasien kejadian tidak harapan Jalan
diharapkan > 1 Jauh dibawah 3.Instalasi
( KTD ) atau sentinel 4.Unit
4 Interpersonal Keluhan dari Keluhan dari Jumlah keluhan dari jumlah seluruh HUKMAS N/D X 100 % Maksimal 2 ≤ 2 = 100% HUKMAS HUKMAS Data 6 bulan
dan customer customer external pasien yang keluhan Sesuai yang lalu
customer
communication external(pasien) dilayani dalam 6 harapan
skill external(pasien) bulan 3 – 5 = 50%
Data dari Dibawah
HUKMAS Harapan
> 5 = 0%
Jauh dibwh
harapan
5 Professionalism Waktu tunggu Waktu tunggu yang Jumlah pasien yang Jumlah semua Rekam N/D X 100 % 90 % 1 90% - 100 % Rekam PIC concurent
pasien untuk diperlukan pasien mendapatkan pasien baru yang Medik(RM) sesuai harapan Medik(RM) Pengambil
mendapatkan untuk mendapatkan pelayanan gigi dan mendapatkan 2 = 70 - < 90 % Data Mutu
pelayanan gigi dan pelayanan gigi dan mulut dalam waktu pelayanan gigi dibawah harapan
mulut dalam waktu < mulut dalam waktu ≤ ≤ 30 menit dan mulut 3 = < 70%
30 menit 30 menit Jauh dibawah harapan
6 System based Keoatuhan Keseuaian penulisan Jumlah resep yang jumlah total resep Instalasi Farmasi N/D X 100 % 80 % 1 80%-100% Instalasi PIC Farmasi Uji Petik
practice penggunaan obat resep oleh DPJP sesuai fornas dalam dalam bulan sesuai harapan farmasi
sesuai formularium dengan bulan berjalan berjalan 2 = 70 - < 80 %
Nasional Fformularium dibawah harapan
Nasinal pada pasien 3 = < 70%
JKN Jauh dibawah harapan
7 Research Activity Melaksanakan Melaksanakan Jumlah penelitian Jumlah penelitian KSM N/D X 100 % 1 kegiatan / 1 =≥ 1/ semester = DIKLIT DIKLIT Data 6 bulan
penelitian atau penelitian atau atau bimbingan atau bimbingan semester 100% sesuai harapan yang lalu
bimbingan penelitian bimbingan penelitian penelitian yang penelitian 2=1/tahun=50%
yang dibuktikan dibuktikan dengan dibawah harapan
dengan surat surat keterangan 3 =0/ tahun=0%
keterangan,minimal Jauh dibawah harapan
1 kegiatan 1
27
semester
28
PETUNJUK PENILAIAN KSM ANESTESI
KRITERIA PENILAIAN KSM ANESTESI

TEMPAT
METODA
DEFINISI SUMBER PENGAMB PJ ENTRY
NO Indikator Sub iNDIKATOR NUMERATOR DENUMERATOR Formula Target Hasil analisa PENGAMBIL
OPERASIONAL DATA ILAN DATA
AN DATA
DATA
I Patient care 1.kepatuhan Evaluasi pra anestesi Jumlah pasien yang jumlah seluruh Rekam Medik N/D X 100 100 % 1 ≥ 100% sesuai Ruang PIC
.evaluasi Pra yang dilakukan pada dilakukan evaluasi pra pasien yang % harapan rawat / Poli Pengambil concurent
Anestesi di ruang pasien di ruang rawat / anestesi di ruang dilakukan anestesi 2 = 80-90 % Data Mutu
rawat/poli poki rawat / poli di ruang rawat /poli dibawah harapan
3 = < 80%
2. kepatuhan Evaluasi pra sedasi Jumlah pasien yang Jumlah seluruh Rekam Medik N/D x 100 90 % 1 ≥ 90% sesuai Ruang concurent
evaluasi Pra Sedasi yang dilakukan pada dilakukan evaluasi pra pasien yang % harapan rawat / Poli PIC
pasien sedasi di ruang rawat / dilakukan pra sedasi 2 = 70-80 % Pengambil
poli di ruang rawat /poli dibawah harapan Data Mutu
3 = < 70%
3. . Kepatuhan Pendidikan pasien dan Jumlah pasien yang Jumlah pasien baru Rekam Medik N/D X 100 100% 1 ≥ 100% sesuai 1.Rawat PIC concurent
keluarga adalah diberikan pendidikan Rawat Inap / Rawat % harapan Inap Pengambil
pemberian pengetahuan yang terhadap pasien dan jalan/Instalasi / Unit 2 = 80-90 % 2. Rawat Data Mutu
pendidikan diperlukan oleh pasien keluarga dibawah harapan Jalan
terhadap pasien dan keluarga selama 3 = < 80% 3.Instalasi /
dan keluarga proses asuhan maupun Jauh dibawah harapan Unit
pengetahuan yang
dibutuhkan setelah
pasien dipulangkan ke
pelayanan kesehatan
lain atau ke rumah
29
2 Medical/Clinical Mengikuti/memberi Mengikuti/memberi Jumlah kursus yang Jumlah kursus yang Sertifikat yang N/D X 100 10 jam / 1 = ≥10 jam KSM SDM Data 6 bulan
knowledge kursus dan kursus minimal 10 jam diikuti/diberikan dan diikuti/diberikan dikumpulkan % semes 100 % sesuai harapan yang lalu
mendapatkan dalam 1 semester mendapat sertifikat KSM ke SDM ter 2.= 5 – 9 jam
sertifikat 50 %
3= 0– 5 jam
< 50 %jauh dibawah
harapan
3 Practice-based Terjadinya kejadian Insiden keselamatan Jumlah kematian Jumlah laporan Jumlah laporan N/D X 100 0 .0 = 100 % sesuai 1.Rawat PIC concurent
learning & tidak diharapkan pasien yang pasien yang Insiden dari UPM Insiden dari % harapan Inap Pengambil
Improvement ( KTD ) atau sentinel mengakibatkan cedera disebabkan oleh UPM 1 = 50 %. dibawah 2.Rawat Data Mutu
pada pasien kejadian tidak harapan Jalan
diharapkan > 1 Jauh dibawah 3.Instalasi
4 Interpersonal Keluhan dari Data dari Jumlah keluhan dari Jumlah seluruh HUKMAS N/D X 100 Maksimal ≤ 2 = 100% HUKMAS HUKMAS Data 6 bulan
dan customer customer external pasien yang dilayani % 2 keluhan Sesuai harapan yang lalu
HUKMAS Keluhan
communication external(pasien) dalam 6 3 – 5 = 50%
skill dari customer bulan Dibawah Harapan
external(pasien) > 5 = 0%
Jauh dibwh harapan
5 Professionalism Keluhan yang Keluhan yang Jumlah keluhan yang Jumlah Laporan MMC N/D X 100 0% 1.< 0,5 % = Rekam PIC concurent
berhubungan berhubungan dengan berhubungan dengan profesionalisme dari CM % Sesuai harapan Medik(RM) Pengambil
dengan profesionalisme dari profesionalisme dari dalam staf lain 2.0,5 – 1,3 % Data Mutu
profesionalisme dari dalam staf lain (peer dalam staf lain ( peer Dibawah harapan
dalam staf lain (peer group) group ) 3. > 1,3 % jauh dibawah
group) 1 kasus per tahun harapan
6 System based Kepatuhan Form anestesi terisi Jumlah form anestesi Jumlah pasien Rekam Medik N/D X 100 90 % 1 ≤ 90% sesuai Ruang PIC concurent
practice kelengkapan dengan yang terisi dengan anestesi % harapan rawat / poli Pengambil
pengisian Form lengkap 2 = 80-90 % Data Mutu
Anestesi dibawah harapan
3 = < 80%
7 Research Activity Melaksanakan Melaksanakan Jumlah penelitian atau Jumlah penelitian KSM N/D X 100 1 1 =≥ 1/ semester = DIKLIT DIKLIT Data 6 bulan
penelitian atau penelitian atau bimbingan penelitian atau bimbingan % kegiatan / 100% sesuai harapan yang lalu
bimbingan penelitian bimbingan penelitian yang dibuktikan penelitian semester 2=1/tahun=50%
yang dibuktikan dengan dengan surat dibawah harapan
surat keterangan 3 =0/ tahun=0%
keterangan,minimal 1 Jauh dibawah harapan
kegiatan 1 semester
30
PETUNJUK PENILAIAN KSM PATOLOGI ANATOMI
KRITERIA PENILAIAN KSM PATOLOGI ANATOMI
TEMPAT METODA
NO Indikator Sub iNDIKATOR NUMERATOR DENUMERATOR Formula Target Hasil analisa PENGAMBIL PENGAMBILAN
AN DATA DATA
I Patient care 6 Instalasi PIC

1. Kejadian Komplikasi (syok Komplikasi (syok Jumlah pasien AJH Rekam Medik N/D X 100 0% 1.< 0,5 % = Patologi Pengambil concurent
komplikasi (syok neurogenic)yang neurogenic)yang yang mengalami % Sesuai harapan Anatomi Data Mutu
neurogenic) saat terjadi terhadap terjadi terhadap komplikasi syok 2.0,5 – 1,3 %
tindakan Aspirasi tindakan AJH yang tindakan AJH yang neurgenic Dibawah harapan
Jarum Halus dilakukan dilakukan 3. > 1,3 % jauh
dibawah harapan
2.
1.< 0,5 % =
2. Terjadinya Jumlah diagnosis Jumlah seluruh Rekam Medik N/D X 100 0% Sesuai harapan Instalasi PIC concurent
3. Ketidak Ketidak sesuaian kasus pada saat kasus yang % 2.0,5 – 1,3 % Patologi Pengambil
diagnosis frozen dilakukan frozen dilakukan frozen Dibawah harapan Anatomi Data Mutu
sesuaiandiagnosis
section dengan hasil section yang tidak section 3. > 1,3 % jauh
Frozen Section
blok parafin sesuai dengan hasil dibawah harapan
dengan hasil blok
blok parafin.
parafin
3.Kepatuhan Pendidikan pasien Jumlah pasien yang Jumlah pasien baru Rekam Medik N/D X 100 100 % 1 100% Rawat Inap PIC concurent
pemberian dan keluarga adalah diberikan pendidikan Rawat Inap / Rawat ( RM ) % sesuai harapan Rawat Jalan Pengambil
pendidikan terhadap pengetahuan yang terhadap pasien dan jalan/Instalasi / Unit 2 = 50-99 % Instalasi Data Mutu
pasien dan keluarga diperlukan oleh keluarga dibawah harapan Unit
pasien dan keluarga 3 = < 50%
selama proses Jauh dibawah
asuhan maupun harapan
pengetahuan yang
dibutuhkan setelah
pasien dipulangkan
ke pelayanan
kesehatan lain atau
ke rumah
31
2 Medical/Clinical Mengikuti/memberi Mengikuti/memberi Jumlah kursus yang Jumlah kursus yang Sertifikat yang 10 jam / 1 = ≥10 jam KSM SDM Data 6 bulan
knowledge kursus dan kursus minimal 10 diikuti/diberikan dan diikuti/memberikan dikumpulkan N/D X 100 semes 100 % sesuai yang lalu
mendapatkan jam dalam 1 mendapat sertifikat kursus KSM ke SDM % ter harapan
sertifikat semester 2.= 5 – 9 jam
50 %
3= 0– 5 jam
< 50 %jauh
dibawah harapan
3 Practice-based Terjadinya kejadian Insiden keselamatan Jumlah kematian Jumlah laporan N/D X 100 0 .0 = 100 % 1.Rawat Inap PIC concurent
learning & tidak diharapkan pasien yang pasien yang Insiden dari UPM laporan Insiden % sesuai harapan 2.Rawat jalan Pengambil
Improvement ( KTD ) atau sentinel mengakibatkan disebabkan oleh dari UPM 1 = 50 %. 3.nstalasi Data Mutu
cedera pada pasien kejadian tidak dibawah harapan 4.Unit
diharapkan > 1 Jauh dibawah
( KTD ) atau sentinel
4 Interpersonal dan Keluhan dari Data dari Jumlah keluhan dari Jumlah seluruh HUKMAS N/D X 100 Maksimal ≤ 2 = 100% HUKMAS HUKMAS Data 6 bulan
communication skill customer customer external pasien yang dilayani % 2 keluhan Sesuai sebelumnya
HUKMAS
external(pasien) Dalam 6 harapan
Keluhan dari bulan 3 – 5 = 50%
customer Dibawah
external(pasien) Harapan
> 5 = 0%
Jauh dibwh
harapan
5 Professionalism Kepatuhan dalam Menggunakan alat Jumlah hari bertugas Jumlah seluruh hari Observasi N/D X 100 100 % 1 ≤100% Instalasi PIC retrospektif
menggunakan alat pelindung diri dari di Instalasi PA dengan bertugas di Instalasi % sesuai harapan Patologi Pengambil
pelindung diri dari occupational hazard memakai alat PA 2 = 80-90 % Anatomi Data Mutu
occupational hazard di Lab PA, pelindung diri dari dibawah harapan
di Lab PA, terutama khususnya pada occupational hazard 3 = < 80%
formaldehyde saat memotong Jauh dibawah
jaringan (Google, harapan
hands coon, masker,
jas lab dan apron
6 System based kepatuhan waktu Waktu yang Jumlah hasil expertise Jumlah expertise Rekam Medik N/D X 100 ≤ 6 hari 1= ≤ 6 hari kerja Instalasi PIC concurent
practice pengembalian hasil dibutuhkan sejak yang jadi tidak lebih dari seluruh pasien ( RM ) % kerja sesuai harapan Patologi Pengambil
bacaan sediaan diterimanya dari 6 hari kerja. 2 = > 6 - 12 hari Anatomii Data Mutu
(turn around time) jaringan/sample di kerja
selambat-lambatnya Instalasi PA hingga dibawah harapan
6 hari kerja setelah selesainya 3 >12 hari kerja
diterima expertise, selambat- Jauh dibawah
lambatnya 6 hari harapan
kerja
32
7 Research Activity Melaksanakan Melaksanakan Jumlah penelitian atau Jumlah penelitian KSM N/D X 100 1 kegiatan 1= ≥ 1/ semester DIKLIT DIKLIT Data 6 bulan
penelitian atau penelitian atau bimbingan penelitian atau bimbingan % 1 = 100% sesuai yang lalu
bimbingan penelitian bimbingan penelitian yang dibuktikan penelitian semester harapan
yang dibuktikan dengan surat 2=1/tahun=50%
dengan surat keterangan dibawah harapan
keterangan,minimal 3 =0/ tahun=0%
1 kegiatan 1 Jauh dibawah
semester harapan
33
PETUNJUK PENILAIAN KSM REHABILITASI MEDIK
KRITERIA PENILAIAN KSM REHABILITASI MEDIK
TEMPAT
METODA
N DENUMERATO SUMBER PENGAMB PJ ENTRY
Indikator Sub iNDIKATOR DEFINISI OPERASIONAL NUMERATOR Formula Target Hasil analisa PENGAMBI
O R DATA ILAN DATA
LAN DATA
DATA
I Patient care 1. Melakukan Pengkajian awal adalah form pengkajian awal jumlah seluruh Rekam Medik N/D X 100 100 % 1 = 100% sesuai Ruang PIC
pengkajian awal pengisian status pasien yang diisi lengkap pasien baru (RM), buku % harapan rawat / Poli Pengambil concurent
dalam 24 jam dalam waktu 24 jam sejak dalam 24 jam sejak ranap yang register rawat 2 = 50-99 % Data Mutu
sejak pasien pasien yang dikonsulkan pasien yang dikonsulkan ke inap yang dibawah harapan
yang dikonsulkan ke rehab medik dan dikonsulkan ke rehab rehabilitasi dikonsulkan 3 = < 50%
ke rehab medik di ditanda tangan DPJP medik dan ditanda medik ke rehab Jauh dibawah harapan
RSUP Dr. tangan DPJP medik 7
Sardjito selaku =
DPJP 8
2. Visite pasien DPJP melakukan visite jumlah visite pasien / jumlah RM, buku N/D x 100 90 % 1 900% - 100% sesuai Rawat inap concurent
setiap hari pasien setiap hari di jmlh los x jmlh pasien register rawat % harapan PIC
seluruh
sebagai DPJP bangsal inap yag 2 = 70-89 % Pengambil
pasien DPJP dikonsulkan dibawah harapan Data Mutu
ke rehab 3 = < 70%
medik Jauh dibawah harapan
3. Pemberian Pendidikan pasien dan Jumlah pasien yang Jumlah pasien Rekam Medik N/D x 100 100 % 1 = 100% sesuai harapan 1.Rawat PIC concurent
pendidikan keluarga adalah diberikan pendidikan baru Rawat Inap (RM ) % 2 = 50-99 % Inap Pengambil
terhadap pasien pengetahuan yang terhadap pasien dan / Rawat dibawah harapan 2.Rawat Data Mutu
dan keluarga diperlukan oleh pasien keluarga jalan/Instalasi/ 3 = < 50% jalan
dan keluarga selama Unit Jauh dibawah harapan 3.Instalasi
proses asuhan maupun 4.Unit
pengetahuan yang
dibutuhkan setelah pasien
dipulangkan ke pelayanan
kesehatan lain atau ke
rumah
2 Medical/Clinical Mengikuti/membe Mengikuti/memberi kursus Jumlah kursus yang Jumlah kursus Sertifikat yang N/D X 100 10 jam / 1 = ≥10 jam KSM SDM Data 6 bulan
knowledge ri kursus dan minimal 10 jam dalam 1 diikuti/diberikan dan yang dikumpulkan % semes 100 % sesuai harapan yang lalu
mendapatkan semester mendapat sertifikat diikuti/diberikan KSM ke SDM ter 2.= 5 – 9 jam
sertifikat 50 % dibawah harapan
3= 0– 5 jam < 50 %jauh
dibawah harapan
34
3 Practice-based Terjadinya Insiden keselamatan Jumlah kematian Jumlah laporan Laporan N/D X 100 0 ≤ .0 = 100 % sesuai harapan 1.Rawat PIC concurent
learning & kejadian tidak pasien yang pasien yang Insiden dari Insiden dari % 1 = 50 %. dibawah harapan Inap Pengambil
Improvement diharapkan mengakibatkan cedera disebabkan oleh UPM UPM > 1 Jauh dibawah harapan 2.Rawat Data Mutu
( KTD ) atau pada pasien kejadian tidak jalan
sentinel diharapkan 3.nstalasi
4 Interpersonal Keluhan dari Data dari HUKMAS Jumlah keluhan dari jumlah seluruh HUKMAS N/D X 100 Maksimal 2 ≤ 2 = 100% HUKMAS HUKMAS Data 6 bulan
dan customer customer external pasien yang % keluhan Sesuai harapan yang lalu
Keluhan dari
communication external(pasien) dilayani Dalam 6 3 – 5 = 50%
skill customer bulan Dibawah Harapan
5 Professionalism Kepatuhan Jumlah pengisian Jumlah Rekam Medik N/D X 100 100% 1 80%-100% sesuai Rekam PIC concurent
pengisian Kelengkapan pengisian Rekam Medis pasien pengisian % harapan Medik(RM) Pengambil
kelengkapan RM Rekam Medik pasien yang yang dikonsulkan ke Rekam Medis 2 = 70-80 % Data Mutu
< 24 jam sejak dikonsulkan ke rehabilitasi rehabilitasi medik saat pasien yang dibawah harapan
pasien medik saat pasien keluar pasien keluar RS dikonsulkan ke 3 = < 70%
dinyatakan check RS rehabilitasi Jauh dibawah harapan
out medik saat
pasien keluar
RS
6 System based keberhasilan Keberhasilan pasien Jumlah pasien mandiri Seluruh jumlah RM ranap dan N/D X 100 100 % 1 100% sesuai Rawat inap PIC concuren
practice tindakan stroke mandiri ADL dalam ADL dalam 3 minggu pasien stroke rajal, buku % harapan dan rawat Pengambil
pelayanan medik 3 minggu dan mandiri pasca tindakan rehab yang di register rawat 2 = 50-99 % jalan Data Mutu
stroke vokasional dalam 3 bulan medik dan jumlah konsulkan ke inap dan rawat dibawah harapan
setelah perawatan pasien mandiri rehabilitasi jalan yang 3 = < 50%
rehabilitasi medik vokasional dalam medik, masing- dikonsulkan Jauh dibawah harapan
perawatan 3 bulan masing rawat ke rehab
rehabilitasi medik inap dan jalan medic dengan
masing-masing rawat diagnosis Post
inap dan jalan Stroke
7 Research Activity Melaksanakan Melaksanakan penelitian Jumlah penelitian atau Jumlah KSM 1 kegiatan 1 = ≥10 jam DIKLIT DIKLIT Data 6 bulan
penelitian atau atau bimbingan penelitian bimbingan penelitian penelitian atau N/D X 100 1 semester 100 % sesuai harapan yang lalu
bimbingan yang dibuktikan dengan yang dibuktikan bimbingan % 2.= 5 – 9 jam
penelitian surat keterangan,minimal dengan surat penelitian 50 % dibawah harapan
1 kegiatan 1 semester keterangan 3= 0– 5 jam < 50 %jauh
dibawah harapan
35
PETUNJUK PENILAIAN KSM RADIOLOGI
KRITERIA PENILAIAN KSM RADIOLOGI
TEMPAT METODA
NO Indikator Sub iNDIKATOR NUMERATOR DENUMERATOR Formula Target Hasil analisa PENGAMBIL PENGAMBIL
AN DATA AN DATA
I Patient care 1. Respon time Waktu penyampaian Jumlah seluruh Jumlah seluruh Dokumen N/D X 100 % 100 % 1.100% Instalasi PIC
terhadap hasil hasil kritis radiologi pemeriksaan radiologi pmeriksaan konsultasi sesuai harapan Radiologi Pengambil concurent
radiologi kritis adalah total waktu kritis yang hasilnya radiologi kritis 2 = 50-99 % Data Mutu
kurang dari 60 yang dibutuhkan dilaporkan ≤ 60 menit dibawah harapan
menit oleh pasien sejak 3 = < 70%
pendaftaran di Jauh dibawah harapan
instalasi radilogi
sampai dengan
selesai pemeriksaan
hingga hasil
pemeriksaan
dilaporkan kepada
pengirim ≤ 60 menit
2.Pemberian Pendidikan pasien Jumlah pasien yang Jumlah pasien baru Rekam Medik N/D X 100 % 100 % 1.100% 1.Rawat Inap PIC concurent
pendidikan terhadap dan keluarga adalah diberikan pendidikan Rawat Inap / Rawat (RM) sesuai harapan 2.Rawat jalan Pengambil
pasien dan keluarga pengetahuan yang terhadap pasien dan jalan/Instalasi/Unit 2 = 50-99 % 3.Instalasi Data Mutu
diperlukan oleh keluarga dibawah harapan 4.Unit
pasien dan keluarga 3 = < 70%
selama proses Jauh dibawah harapan
asuhan maupun
pengetahuan yang
dibutuhkan setelah
pasien dipulangkan
ke pelayanan
kesehatan lain atau
ke rumah
36
2 Medical/Clinical Mengikuti/memberi Mengikuti Jumlah kursus yang Jumlah kursus yang Sertifikat yang N/D X 100 % 10 jam / 1 = ≥10 jam KSM SDM Data 6 bulan
knowledge kursus dan kursus/memberikan diikuti/ jumlah diikuti / jumlah dikumpulkan semes 100 % sesuai harapan yang lalu
mendapatkan kursus minimal 10 memberikan kursus memberikan kursus KSM ke SDM ter 2.= 5 – 9 jam
sertifikat jam dalam 1 dan mendapat 50 % dibawah harapan
semester sertifikat 3= 0– 5 jam < 50 %jauh
dibawah harapan
3 Practice-based Terjadinya kejadian Insiden keselamatan Jumlah kematian Jumlah laporan Laporan Insiden N/D X 100 % 0 ≤ .0 = 100 % sesuai KSM PIC concurentif
learning & tidak diharapkan pasien yang pasien yang Insiden dari UPM dari UPM harapan Pengambil
Improvement ( KTD ) atau sentinel mengakibatkan disebabkan oleh 1 = 50 %. Dibawah Data Mutu
cedera pada pasien kejadian tidak harapan
( KTD ) atau sentinel harapan
4 Interpersonal dan Keluhan dari Data dari Jumlah keluhan dari jumlah seluruh HUKMAS N/D X 100 % Maksimal 2 ≤ 2 = 100% HUKMAS HUKMAS Data 6 bulan
communication skill customer customer external pasien yang dilayani keluhan Sesuai harapan yang lalu
HUKMAS
external(pasien) Dalam 6 3 – 5 = 50%
Keluhan dari bulan Dibawah Harapan
customer > 5 = 0%
external(pasien) Jauh dibawah harapan
5 Professionalism Lama Waktu Waktu merespon Jumlah lama waktu Jumlah konsultasi Form expertise N/D X 100 % 100 % 1 100% sesuai Instalasi PIC concurentif
merespon konsultasi ,dalam merespon konsultasi harapan Radiologi Pengambil
konsultasi dalam kurun waktu 24 jam dalam kurun waktu 24 2 = 50-99% Data Mutu
jam dibawah harapan
kurun waktu 24
3 = < 50%
jam Jauh dibawah harapan
6 System based Waktu Waktu yang Jumlah pengembalian Jumlah hasil bacaan Form expertise N/D X 100 % 100 % 1 = 100% sesuai Instalasi PIC concurent
practice pengembalian dibutuhkan untuk hasil bacaan rontgent rontgent harapan Radiologi Pengambil
hasil bacaan pengembalian hasil dalam waktu 24 jam 2 = 50-99 % Data Mutu
bacaan rontgent dibawah harapan
rontgent dalam
dalam waktu 3 = < 50%
waktu maksimal maksimal 24 jam Jauh dibawah harapan
24 jam
7 Research Activity Melaksanakan Melaksanakan Jumlah penelitian atau Jumlah penelitian Surat N/D X 100 % 1 kegiatan 1 1 = ≥10 jam DIKLIT DIKLIT Data 6 bulan
penelitian atau penelitian atau bimbingan penelitian atau bimbingan keterangan semester 100 % sesuai harapan yang lalu
bimbingan penelitian bimbingan penelitian yang dibuktikan penelitian 2.= 5 – 9 jam
yang dibuktikan dengan surat 50 % dibawah harapan
dengan surat keterangan 3= 0– 5 jam < 50 %jauh
keterangan,minimal dibawah harapan
1 kegiatan 1
semester
37
PETUNJUK PENILAIAN KSM PATOLOGI KLINIK
KRITERIA PENILAIAN KSM PATOLOGI KLINIK

TEMPAT METODA
NO Indikator Sub iNDIKATOR NUMERATOR DENUMERATOR Formula Target Hasil analisa PENGAMBI PENGAMBILAN
LAN DATA DATA
I Patient care 1. Respon time Waktu yang Jumlah waktu Jumlah total Dokumen N/D X 100 % 15 menit 1 =. ≤ 15 menit Instalasi PIC
terhadap hasil kritis diperlukan untuk pelaporan nilai kritis pelaporan nilai kritis konsultasi 100% Patologi Pengambil concurent
≤15 menit memberikan sesuai harapan Klinik Data Mutu
jawaban kepada 2 >15 - ≤ 30 menit
dokter yang dibawah harapan
mengirim setelah 3 .> 30 menit
pasien selesai Jauh dibawah harapan
diperiksa dan mulai
dibaca oleh dokter
spesialis patologi
klinik sampai
hasilnya diterima
oleh dokter yang
mengirim,dalam
waktu ≤ 30 menit
menit
2.Pemberian Pendidikan pasien Jumlah pasien yang Jumlah pasien baru
pendidikan terhadap dan keluarga adalah diberikan pendidikan Rawat Inap / Rawat
pasien dan keluarga pengetahuan yang terhadap pasien dan jalan/Instalasi/Unit
diperlukan oleh keluarga
pasien dan keluarga
selama proses
asuhan maupun
pengetahuan yang
dibutuhkan setelah
pasien dipulangkan
ke pelayanan
kesehatan lain atau
ke rumah
38
2 Medical/Clinical Mengikuti/memberi Mengikuti / memberi Jumlah kursus yang Jumlah kursus yang Sertifikat yang N/D X 100 % 10 jam / 1 = ≥10 jam KSM SDM Data 6 bulan
knowledge kursus dan kursus minimal 10 diikuti / jumlah diikuti/memberikan dikumpulkan semes 100 % sesuai harapan yang lalu
mendapatkan jam dalam 1 memberikan kursus kursus KSM ke SDM ter 2.= 5 – 9 jam
sertifikat semester dan mendapat 50 % dibawah harapan
sertifikat 3= 0– 5 jam < 50 %jauh
dibawah harapan
3 Practice-based Terjadinya kejadian Insiden keselamatan Jumlah kematian Jumlah laporan Laporan Insiden N/D X 100 % 0 ≤ .0 = 100 % sesuai KSM PIC concurent
learning & tidak diharapkan pasien yang pasien yang Insiden dari UPM dari UPM harapan Pengambil
Improvement ( KTD ) atau sentinel mengakibatkan disebabkan oleh 1 = 50 %. dibawah Data Mutu
cedera pada pasien kejadian tidak harapan
4 Interpersonal dan Keluhan dari Data dari Jumlah keluhan dari jumlah seluruh HUKMAS N/D X 100 % Maksimal 2 ≤ 2 = 100% HUKMAS HUKMAS Data 6 bulan
communication skill customer customer external pasien yang dilayani keluhan Sesuai harapan yang lalu
HUKMAS
Keluhan dari bulan Dibawah Harapan
customer > 5 = 0%
external(pasien) Jauh dibawah harapan
5 Professionalism Kepatuhan verifikasi Verifikasi terhadap Jumlah hasil Jumlah hasil Form hasil N/D X 100 % 100 % 1 100% sesuai Instalasi PIC concurent
hasil kesesuaian hasil kesesuaian kesesuaian klinis yang kesesuaian klinis pemeriksaan harapan Patologi Pengambil
klinis ( plausibilitas ) klinis terverifikasi laboratorium 2 = 50 - 99 % klinik Data Mutu
dibawah harapan
3 = < 50%
6 System based Ikut serta dalam Ikut serta dalam Jumlah kepesertaan Jumlah tim SK N/D X 100 % 100 % 1 100% sesuai KSM Tim concurent
practice tim/kepanitiaan/komi tim/kepanitiaan/komi tim kepanitiaan/komite kepanitiaan/komite pengangkatan harapan Implementasi
te RS te RS RS RS 2 = 50 - 99 % Mutu KSM
dibawah harapan
3 = < 70%
7 Research Activity Melaksanakan Melaksanakan Jumlah penelitian atau Jumlah penelitian Surat N/D X 100 % 1 kegiatan 1 1 = ≥10 jam KSM Tim Data 6 bulan
penelitian atau penelitian atau bimbingan penelitian atau bimbingan keterangan semester 100 % sesuai harapan Implementasi yang lalu
bimbingan penelitian bimbingan penelitian yang dibuktikan penelitian 2.= 5 – 9 jam Mutu KSM
yang dibuktikan dengan surat 50 % dibawah harapan
dengan surat keterangan 3= 0– 5 jam < 50 %jauh
keterangan,minimal dibawah harapan
1 kegiatan 1
semester
39
PETUNJUK PENILAIAN KSM KEDOKTERAN FORENSIK
KRITERIA PENILAIAN KSM FORENSIK

TEMPAT
METODA
DEFINISI SUMBER PENGAMB PJ ENTRY
NO Indikator Sub iNDIKATOR NUMERATOR DENUMERATOR Formula Target Hasil analisa PENGAMBIL
OPERASIONAL DATA ILAN DATA
AN DATA
DATA
I Patient care pemeriksaan Waktu yang dibutuhkan Jumlah seluruh Jumlah seluruh Register N/D X 100 100% 1. 80-100% Instalasi PIC
jenazah < 2 jam untuk melakukan pemeriksaan yang pemeriksaant PL pemeriksaan % sesuai harapan Kedokteran Pengambil concurent
sejak pemeriksaan pemeriksaan jenazah < dilakukan < 2 jam dan PLPD jenazah 2 = 70-80 % Forensik Data Mutu
semua administrasi 2 jam, sejak semua sejak seluruh dibawah harapan
jenazah terpenuhi persyaratan administrasi persyaratan 3 = < 70%
untuk pemeriksaan administrasi terpenuhi( Jauh dibawah harapan
jenazah sudah terpenuhi kecuali jenazah tidak
dikenal harus
menunggu 2x24 jam) (
sesuai KUHP pasal
134 ayat 3 )
2 Medical/Clinical Mengikuti/memberi Mengikuti/memberi Jumlah kursus yang Jumlah kursus yang Sertifikat yang N/D X 100 10 jam / 1 = ≥10 jam KSM SDM Data 6 bulan
knowledge kursus dan kursus minimal 10 jam diikuti/memberikan diikuti/memberikan dikumpulkan % semes 100 % sesuai harapan yang lalu
mendapatkan dalam 1 semester kursus dan mendapat kursus KSM ke SDM ter 2.= 5 – 9 jam
sertifikat sertifikat 50 % dibawah harapan
3= 0– 5 jam < 50 %jauh
dibawah harapan
3 Practice-based Terjadinya kejadian Insiden keselamatan Jumlah kematian Jumlah laporan Laporan N/D X 100 0 ≤ .0 = 100 % sesuai KSM PIC concurent
learning & tidak diharapkan pasien yang pasien yang Insiden dari UPM Insiden dari % harapan Pengambil
Improvement ( KTD ) atau sentinel mengakibatkan cedera disebabkan oleh UPM 1 = 50 %. dibawah Data Mutu
pada pasien kejadian tidak harapan
4 Interpersonal dan Keluhan dari Data dari HUKMAS Jumlah keluhan dari jumlah seluruh HUKMAS N/D X 100 Maksimal 2 ≤ 2 = 100% HUKMAS HUKMAS Data 6 bulan
communication skill customer customer external pasien yang dilayani % keluhan Sesuai harapan yang lalu
Keluhan dari
customer bulan Dibawah Harapan
40
5 Professionalism Penyelesaian Visum Waktu yang dibutuhkan Jumlah visum et Jumlah seluruh Register visum N/D X 100 100 % 1 100% sesuai Instalasi PIC concurent
et Repertum PL < 2 untuk penyelesaian repertum PL < 2mg visum et repertum et repertum PL % harapan kedokteran Pengambil
mg dan PLPD < 6 visum et repertum < 2 dan PLPD < 6 mg PL dan PLPD dan register 2 = 50 - 99 % forensik Data Mutu
mg mg dan PLPD < 6 mg visum et dibawah harapan
repertum 3 = < 50%
PLPD Jauh dibawah harapan
6 System based Kelengkapan Waktu yang dibutuhkan Jumlah RM yang terisi Jumlah RM baru Rekam medik N/D X 100 100 % 1 100% sesuai Instalasi PIC concurent
practice pengisian RM 2x 24 untuk melakukan lengkap 2 x 24 jam (RM) % harapan kedokteran Pengambil
jam pengisian kelengkapan 2 = 50 - 99 % forensik Data Mutu
RM, 2 x 24 jam dibawah harapan
3 = < 50%
7 Research Activity Melaksanakan Melaksanakan penelitian Jumlah penelitian atau Jumlah penelitian KSM N/D X 100 1 kegiatan 1 = ≥10 jam DIKLIT DIKLIT Data 6 bulan
penelitian atau atau bimbingan bimbingan penelitian atau bimbingan % 1 semester 100 % sesuai harapan yang lalu
bimbingan penelitian penelitian yang yang dibuktikan penelitian 2.= 5 – 9 jam
dibuktikan dengan surat dengan surat 50 % dibawah harapan
keterangan,minimal 1 keterangan 3= 0– 5 jam < 50 %jauh
kegiatan 1 semester dibawah harapan
41
BAB IV. 2
Format dan Lampiran Evaluasi Kinerja staf medis

a. KSM BEDAH
b. KSM BEDAH MULUT
c. KSM BEDAH UROLOGI
d. KSM BEDAH SARAF
e. KSM BEDAH ORTOPEDI
f. KSM GERIATRI
g. KSM JIWA
h. KSM KARDIOLOGI
i. KSM KESEHATAN ANAK
j. KSM KULIT KELAMIN
k. KSM OBSGYN
l. KSM PENYAKIT DALAM
m. KSM PULMONOLOGI
n. KSM SARAF
o. KSM THT
p. KSM MATA
42
EVALUASI KINERJA PROFESI STAF MEDIS BERKELANJUTAN (ONGOING
PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION)
Nama dokter :
Jenis Spesialisi/Sub Sesialisasi :
KSM :
Waktu penilaian : .............................................tahun ................
NO INDIKATOR PENILAIAN SUB SKOR SKOR KETERANGAN
Patient care Nilai mrpk rata2 dari

1. 8% 6 item
1. Pengkajian awal dalam 24 jam sejak pasien

dinyatakan rawat inap 2%
2. . Visite pasien setiap hari sebagai DPJP 2%
3. Ketidak sesuaian diagnosa pra dan paska 1% Jika tidak melakukan
operasi ditulis NA (not
aplicable)
4 Kepatuhan pemberian pendidikan terhadap
pasien dan keluarga 1%
5.Kesesuaian jumlah pemesanan darah Jika tidak melakukan

tersedia dengan jumlah darah yang 1% ditulis NA (not
digunakan aplicable)
6. Lama Hari Rawat (LOS) sesuai Los rata2
per KSM 1%
2 Medical/Clinical Mengikuti/memberi kursus dan mendapatkan
knowledge sertifikat 1%
3 Practice-based Terjadinya kejadian tidak diharapkan

learning & ( KTD ) atau sentinel 3%
Improvement
4 Interpersonal Keluhan dari customer external(pasien)

dan Data dari HUKMAS 3%
communication
skill
5 Professionalism Kepatuhan pengisian kelengkapan RM ≤ 24
jam sejak pasien dinyatakan check out 2%
6 System based Kepatuhan penggunaan obat sesuai
practice formularium Nasional 2%
7 Research Melaksanakan penelitian atau bimbingan

Activity penelitian 1%
TOTAL NILAI
43
Kesimpulan
Rekomendasi
Yang dinilai Atasan langsung penilai
(......................................)
(...................................................................)
44
45
LAMPIRAN PENILAIAN KINERJA
STAF MEDIS BERKELANJUTAN (ONGOING PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION)
Nama dokter
Jenis Spesialisi/Sub Sesialisasi
Keterangan
HASIL/
NO INDIKATOR SUB INDIKATOR SUMBER DATA TARGET ANALISA NILAI
CAPAIAN
I Patient care 1. Pengkajian awal dalam 24 jam sejak Rekam Medik Terisi dengan lengkap Contoh contoh contoh
pasien dinyatakan rawat inap dan benar lembar 70 % 70/100 70
Asesmen Awal pada
Catatan Medik (CM):
100%
2.Visite pasien setiap hari sebagai Rekam Medik Terdokumen contoh

DPJP tasinya kehadiran dan 70 % 70/90 x 100 % =
SOAP pada lembar follow
up pada CM: 90%
Jika tidak
3. Ketidak sesuaian diagnosa pra dan CMMR 0% % melakukan
(close medical record review)
paska operasi ditulis NA
4. Kepatuhan pemberian pendidikan 1.Rawat Inap 100 % %

2.Rawat Jalan
terhadap pasien dan keluarga
3. Instalasi
4.Unit
Jika tidak
5.Kesesuaian jumlah pemesanan darah UPTD 80 % % melakukan
tersedia dengan jumlah darah yang ditulis NA
digunakan
46
6. Lama Hari Rawat (LOS) sesuai lama Data LOS rata rata per 100 % %
hari rawat ( LOS ) rata-rata per KSM KSM
2 Medical/Clinical Mengikuti/memberi kursus dan Sertifikat yang Target 10 jam / %

knowledge mendapatkan sertifikat dikumpulkan KSM ke semester ,data 6 bulan
SDM sebelumnya
Jika tidak
3 Practice-based Terjadinya kejadian tidak diharapkan jumlah laporan Insiden 0 % ada
learning & ( KTD ) atau sentinel dari UPM KTD,ditulis
Improvement NA
4 Interpersonal dan Keluhan dari customer external(pasien) HUKMAS Maksimal 2 keluhan %

communication Data dari HUKMAS dalam 6 bulan ( data 6
skill bulan sebelumnya )
5 Professionalism Kepatuhan pengisian kelengkapan RM Rekam Medik(RM) 100% %

≤ 24 jam sejak pasien dinyatakan
check out
6 System based Keoatuhan penggunaan obat sesuai jumlah peresepan obat 80 % %

practice formularium Nasional
7 Research Activity Melaksanakan penelitian atau KSM 1 kegiatan dalam 1

bimbingan penelitian semester ( Data 6 bulan
sebelumnya )
47
Nama dokter :
KSM : DOKTER UMUM ( IGD )
Waktu penilaian : ........................tahun ................

2. 8% 6 item
1. Respon waktu triase 5 menit 3%

2. . Kepatuhan pengisian kelengkapan data 2%
tingkat kegawatan pasien dalam SIMETRISi
RS
3.Kejadian Undertriage 2%
4. Ketidak sesuaian diagnosa pra dan paska 1% NA Jika tidak melakukan
aplicable)
5. Kepatuhan pemberian pendidikan
terhadap pasien dan keluarga 1%
6.Kesesuaian jumlah pemesanan darah NA Jika tidak melakukan

tersedia dengan jumlah darah yang 1% ditulis NA (not
7. Lama Hari Rawat (LOS) sesuai Los rata2 NA Jika tidak melakukan
per KSM 1% ditulis NA (not
aplicable)
2 Medical/Clinical Mengikuti/memberi kursus dan mendapatkan Jika tidak melakukan
knowledge sertifikat 1% ditulis NA (not
aplicable)
Improvement

communication
skill
5 Professionalism Kepatuhan pengisian kelengkapan RM < 24
jam sejak pasien dinyatakan check out 2%
6 System based Keoatuhan penggunaan obat sesuai
practice formularium Nasional 2%

48
TOTAL NILAI
Kesimpulan
Rekomendasi
(......................................)
(...................................................................)
49
Nama dokter :
KSM : Dokter umum ( IGD )
Keterangan
HASIL/
CAPAIAN
.
I Patient care 1. Respon waktu triase 5 menit Rekam Medik 100 % Contoh contoh contoh
70 % 70/100 70
2. . Kepatuhan pengisian kelengkapan Rekam Medik 100 % contoh

data tingkat kegawatan pasien dalam 70 % 70/100 x 100 % =
SIMETRISi RS
3.Kejadian Undertriage Rekam Medik 0%
Jika tidak
4. Ketidak sesuaian diagnosa pra dan CMMR 0% % melakukan
5. Kepatuhan pemberian pendidikan CMMR 100 % %

50
Jika tidak
digunakan
Jika tidak
7. Lama Hari Rawat (LOS) sesuai lama Data LOS rata rata per 100 % % melakukan
hari rawat ( LOS ) rata-rata per KSM KSM ditulis NA
2 Medical/Clinical Mengikuti/memberi kursus dan Sertifikat yang Target setahun 20jam/ %

knowledge mendapatkan sertifikat dikumpulkan KSM ke tahun ( 10 jam / semester
SDM )
Jika tidak
3 Practice-based Terjadinya kejadian tidak diharapkan jumlah laporan Insiden 0 % ada
Improvement NA

communication Data dari HUKMAS dalam 6 bulan ,data 6
skill bulan sebelumnya
5 Professionalism Kepatuhan pengisian kelengkapan RM Rekam Medik(RM) 100% %

< 24 jam sejak pasien dinyatakan
check out

7 Research Activity Melaksanakan penelitian atau KSM 1 kegiatan dalam 1 %

bimbingan penelitian semester,data 6 bulan
sebelumnya
51
BAB IV. 2
Format dan Evaluasi Kinerja Staf Medis

1) KSM GIGI DAN MULUT
2) KSM ANESTESI
3) KSM PATOLOGI ANATOMI
4) KSM REHABILITASI MEDIK
5) KSM RADIOLOGI
6) KSM PATOLOGI KLINIK
7) KEDOKTERAN FORENSIK
52
EVALUASI KINERJA PROFESI STAF MEDIS BERKELANJUTAN
(ONGOING PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION)
Nama dokter :
KSM : GIGI dan MULUT
Waktu penilaian ..................... tahun ................

1 8% 5 item
4%
1. Pengkajian awal dalam 24 jam sejak pasien
dinyatakan rawat jalan
NA Jika tidak melakukan
2.Ketidak sesuaian diagnosa pra dan paska ditulis NA
operasi
3%
pasien dan keluarga
4..Kesesuaian jumlah pemesanan darah tersedia NA Jika tidak melakukan
dengan jumlah darah yang digunakan ditulis NA (not
aplicable))
5. Lama Hari Rawat (LOS) sesuai LOS rata2 per NA Jika tidak melakukan
KSM ditulis NA (not
aplicable)
6. Angka Kegagalan tumpatan Resin Komposit 1%
2 Medical/Clinical Mengikuti/memberi kursus dan mendapatkan Target 10 jam /

knowledge sertifikat 1% semester
3 Practice-based Terjadinya kejadian tidak diharapkan 3% Jika tidak ada KTD

learning & ( KTD ) atau sentinel ditulis NA(not
Improvement aplicable)
4 Interpersonal dan Keluhan dari customer external(pasien) 3%

communication Data dari HUKMAS
skill
5 Professionalism Waktu tunggu pasien untuk mendapatkan 2%
pelayanan gigi dan mulut dalam waktu ≤30 mrnit
6 System based Keoatuhan penggunaan obat sesuai formularium 2%
practice Nasional
7 Research Activity Melaksanakan penelitian atau bimbingan 1%

penelitian
TOTAL NILAI
53
Kesimpulan
Rekomendasi
(......................................)
(...................................................................)
54
Nama dokter :
KSM : GIGI dan MULUT
Keterangan
HASIL/
CAPAIAN
I Patient care 1. Pengkajian awal dalam 24 jam sejak Rekam Medik Terisi dengan lengkap Contoh contoh contoh
pasien dinyatakan rawat jalan dan benar lembar 70 % 70/100 70
Asesmen Awal pada
Catatan Medik (CM):
100%
Jika tidak
2. Ketidak sesuaian diagnosa pra dan CMMR 0% melakukan
3. Kepatuhan pemberian pendidikan Rekam Medik ( RM ) 100 % %

4. Kesesuaian jumlah pemesanan UPTD 80 % % Jika tidak

darah tersedia dengan jumlah darah melakukan
yang digunakan ditulis NA
55
Jika tidak
5. Lama Hari Rawat (LOS) sesuai lama Data LOS rata2 per KSM 100 % % melakukan
hari rawat rata2 per KSM ditulis NA
6. Angka kegagalan tumpatan Resin Rekam Medik ( RM ) 5%

Komposit
2 Medical/Clinical Mengikuti/memberikan kursus dan Sertifikat yang 10 jam / semester ,data %

knowledge mendapatkan sertifikat dikumpulkan KSM ke 6 bulan sebelumnya
SDM
3 Practice-based Terjadinya kejadian tidak diharapkan laporan Insiden dari 0% %

learning & ( KTD ) atau sentinel UPM
Improvement
4 Interpersonal dan Keluhan dari customer external(pasien) HUKMAS Maksimal 2 keluhan / %

communication Data dari HUKMAS semester,data 6 bulan
skill sebelumnya
5 Professionalism Waktu tunggu pasien untuk Rekam Medik(RM) 90 % %

mendapatkan pelayanan gigi dan mulut
dalam waktu < 30 menit


sebelumnya
56
Nama dokter :
KSM : Anestesi
Waktu penilaian ................................. tahun ................
Nilai mrpk rata2

Patient care 8% dari 6 item
1
1. Kepatuhan .evaluasi Pra Anestesi di ruang 4%

rawat/poli
2. Kepatuhan evaluasi Pra Sedasi 3%
3. Ketidak sesuaian diagnosa pra dan paska NA Jika tidak
operasi melakukan ditulis
NA
4. Kepatuhan pemberian pendidikan terhadap 1%
pasien dan keluarga
5.Kesesuaian jumlah pemesanan darah NA Jika tidak

tersedia dengan jumlah darah yang melakukan ditulis
digunakan NA
6. Lama Hari Rawat (LOS) Sesuai LOS rata2 NA Jika tidak
per KSM melakukan ditulis
NA
3 Practice-based Terjadinya kejadian tidak diharapkan Jika tidak ada KTD

learning & ( KTD ) atau sentinel 3% ditulis NA
Improvement

communication
skill
5 Professionalism Keluhan yang berhubungan dengan
profesionalisme dari dalam staf lain (peer 2%
group)
6 System based Kepatuhan kelengkapan pengisian Form 2%
practice Anestesi

TOTAL NILAI
57
Kesimpulan
Rekomendasi
(......................................)
(...................................................................)
58
Nama dokter :
KSM : Anestesi
Keterangan
HASIL/
CAPAIAN
I Patient care 1. Kepatuhan .evaluasi Pra Anestesi Rekam Medik Terisi dengan lengkap Contoh contoh contoh
di ruang rawat/poli dan benar lembar 70 % 70/100 70
Asesmen Awal pada
Catatan Medik (CM):
100%
2. Kepatuhan evaluasi Pra Sedasi Rekam Medik Terdokumen contoh

tasinya kehadiran dan 70 % 70/90 x 100 % =
up pada CM: 90%
Jika tidak
3. Ketidak sesuaian diagnosa pra dan 0% % melakukan, ditulis
paska operasi CMMR NA
4. Kepatuhan pemberian pendidikan CMMR 100 % %

59
Jika tidak
5.Kesesuaian jumlah pemesanan darah UPTD 80 % % melakukan, ditulis
tersedia dengan jumlah darah yang NA
digunakan
Jika tidak
6. Lama Hari Rawat (LOS) Sesuai LOS Data LOS rata2 per KSM 80 % % melakukan, ditulis
rata2 per KSM NA
2 Medical/Clinical Mengikuti/memberi kursus dan Sertifikat yang 20 jam/ tahun ( 10 jam / %

knowledge mendapatkan sertifikat dikumpulkan KSM ke semester ),data 6 bulan
SDM sebelumnya
Jika tidak ada
3 Practice-based Terjadinya kejadian tidak diharapkan jumlah laporan Insiden 0% % KTD,ditulis NA
learning & ( KTD ) atau sentinel dari UPM
Improvement

communication Data dari HUKMAS dalam 6 bulan,data 6
5 Professionalism Keluhan yang berhubungan dengan Laporan MMC 100% %

profesionalisme dari dalam staf lain
(peer group)
6 System based Kepatuhan kelengkapan pengisian Rekam Medik ( RM ) 90% %

practice Form Anestesi

seblelumnya
60
EVALUASI KINERJA PROFESI STAF MEDIS BERKELANJUTAN
(ONGOING PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION)
Nama dokter :
KSM : Patologi Anatomi
Waktu penilaian .......................................... tahun ................
Patient care Nilai mrpk rata2

1 8% dari 5 item
1. ketidak sesuaian diagnosa pra dan paska Jika tidak

operasi NA melakukan ditulis
NA
2. Kesesuaian jumlah pemesanan darah Jika tidak
tersedia dengan jumlah darah yang NA melakukan ditulis
digunakan NA (not aplicable)
3 Lama Hari Rawat (LOS) Sesuai LOS rata2 Jika tidak
per KSM NA melakukan ditulis
NA(not aplicable)
4. Kejadian komplikasi (syok neurogenic) 4%
saat tindakan Aspirasi Jarum Halus
5. Ketidak sesuaian diagnosis Frozen Section 3%

dengan hasil blok parafin
pasien dan keluarga

Improvement

communication
skill
5 Professionalism Kepatuhan dalam menggunakan alat
pelindung diri dari occupational hazard di Lab 2%
PA, terutama formaldehyde
6 System based Kepatuhan waktu pengembalian hasil bacaan

practice sediaan (turn around time) selambat- 2%
lambatnya 6 hari kerja setelah diterima
61
TOTAL NILAI
Kesimpulan
Rekomendasi
(......................................)
(...................................................................)
62
Nama dokter :
KSM : Patologi Anatomi
Keterangan
HASIL/
CAPAIAN
Jika tidak
I Patient care 1. ketidak sesuaian diagnosa pra dan CMMR ( close medical contoh melakukan, ditulis
paska operasi record review ) 70 NA
Jika tidak
2. Kesesuaian jumlah pemesanan UPTD 80% Contoh melakukan, ditulis
darah tersedia dengan jumlah darah 70 % 70/80 x 100 % = NA
yang digunakan
Jika tidak
3. Lama Hari Rawat (LOS) sesuai LOS Data LOS rata2 per KSM 100 % % melakukan, ditulis
rata2 per KSM NA
4. .Angka Kejadian komplikasi (syok .Rekam Medik Bench marking %

neurogenic) saat tindakan Aspirasi ( RM )
Jarum Halus
5. ketidak sesuaian diagnosis Frozen Rekam Medik ( RM 0%
Section dengan hasil blok parafin
63
6. Kepatuhan pemberian pendidikan
2 Medical/Clinical Mengikuti/memberi kursus dan Sertifikat yang 10 jam / semester,data 6 %

knowledge mendapatkan sertifikat dikumpulkan KSM ke bulan sebelumnya
SDM
Jika tidak ada
3 Practice-based Terjadinya kejadian tidak diharapkan jumlah laporan Insiden 0% % KTD,ditulis NA
Improvement

communication Data dari HUKMAS semester ,data 6 bulan
skill sebelumnya
5 Professionalism Kepatuhan dalam menggunakan alat Observasi) 100 % %

pelindung diri dari occupational hazard
di Lab PA, terutama formaldehyde
6 System based kepatuhan waktu pengembalian hasil

practice bacaan sediaan (turn around time) Rekam Medik ( RM ) 90 %
selambat-lambatnya 6 hari kerja
setelah diterima
7 KSM 1 kegiatan dalam 1 %
Research Activity Melaksanakan penelitian atau semester,data 6 bulan
bimbingan penelitian sebelumnya
64
Nama dokter :
KSM : Rehabilitasi Medik
Waktu penilaian ...................................... tahun ................

1 8% 6 item
1. Melakukan pengkajian awal dalam 24 jam 4%

sejak pasien yang dikonsulkan ke rehab
medik di RSUP Dr. Sardjito selaku DPJP
2. . Visite pasien setiap hari sebagai DPJP 3%
3. ketidak sesuaian diagnosa pra dan paska NA Jika tidak melakukan
aplicable)
4 Kepatuhan pemberian pendidikan terhadap 1%
pasien dan keluarga
5.Kesesuaian jumlah pemesanan darah NA Jika tidak melakukan

tersedia dengan jumlah darah yang ditulis NA (not
6. Lama Hari Rawat (LOS) penanganan kasus NA Jika tidak melakukan
Sesuai CP/PPK di KSM (salah satu kasus yg ditulis NA (not
sdh ada CP) aplicable)
2 Medical/Clinical Mengikuti/memberi kursus dan mendapatkan 1%
knowledge sertifikat
3 Practice-based Terjadinya kejadian tidak diharapkan 3% Jika tidak ada KTD

learning & ( KTD ) atau sentinel ditulis NA
Improvement
4 Interpersonal Keluhan dari customer external(pasien) 3%

dan Data dari HUKMAS
communication
skill
5 Professionalism Kepatuhan pengisian kelengkapan RM ≤ 24 2%
jam sejak pasien dinyatakan check out
6 System based keberhasilan tindakan pelayanan medik 2%
practice stroke
7 Research Melaksanakan penelitian atau bimbingan 1%

Activity penelitian
TOTAL NILAI
65
Kesimpulan
Rekomendasi
(......................................)
(...................................................................)
66
Nama dokter :
KSM : Rehabilitasi Medik
Keterangan
HASIL/
CAPAIAN
I Patient care 1. Melakukan pengkajian awal dalam Rekam Medik Terisi dengan lengkap Contoh contoh contoh
24 jam sejak pasien yang dikonsulkan dan benar lembar 70 % 70/100 70
ke rehab medik di RSUP Dr. Sardjito Asesmen Awal pada
selaku DPJP Catatan Medik (CM):
100%
2.Visite pasien setiap hari sebagai Rekam Medik Terdokumen contoh

DPJP tasinya kehadiran dan 70 % 70/90 x 100 % =
up pada CM: 90%
Jika tidak
3. ketidak sesuaian diagnosa pra dan CMMR ( close medical 0% % melakukan
paska operasi record review ) ditulis NA
(not
aplicable)
67
4. Kepatuhan pemberian pendidikan Rekam Medik ( RM ) Bench marking %
Jika tidak
digunakan (not
aplicable)
Jika tidak
6. Lama Hari Rawat (LOS) sesuai LOS Data LOS rata2 per KSM 100 % % melakukan
rata2 per KSM ditulis NA
(not
aplicable)

SDM
Jikat tidak
3 Practice-based Terjadinya kejadian tidak diharapkan jumlah laporan Insiden 0% % ada
Improvement NA (not
aplicable)

communication Data dari HUKMAS semester ,data 6 bulan
skill sebelumnya
5 Professionalism Kepatuhan pengisian kelengkapan RM KSM 1 kegiatan / %

< 12 jam sejak pasien dinyatakan semester,data 6 bulan
check out sebelumnya
68
6 System based keberhasilan tindakan pelayanan Rawat jalan dan Rwat 90% %
practice medik stroke Inap

bimbingan penelitian semester
69
Nama dokter :
KSM : Radiologi
Waktu penilaian ..................................tahun ................

1 8% 5 item
1. Respon time terhadap hasil radiologi kritis

≤ 60 menit 7%
2. ketidak sesuaian diagnosa pra dan paska NA Jika tidak melakukan
operasi tditulis NA (not
aplicable)
pasien dan keluarga 1%
4.Kesesuaian jumlah pemesanan darah Jika tidak melakukan

tersedia dengan jumlah darah yang NA ditulis NA (not
5. Lama Hari Rawat (LOS) sesuai LOS rata2 Jika tidak melakukan
per KSM NA ditulis NA (not
aplicable)

learning & ( KTD ) atau sentinel 3% ditulis NA(not

communication
skill
5 Professionalism Lama Waktu merespon konsultasi dalam 2%
kurun waktu 24 jam
6 System based Waktu pengembalian hasil bacaan rontgent 2%
practice dalam waktu maksimal 24 jam

TOTAL NILAI
70
Kesimpulan
Rekomendasi
(......................................)
(...................................................................)
71
Nama dokter :
KSM : Radiologi
Keterangan
HASIL/
CAPAIAN
I Patient care 1. Respon time terhadap hasil radiologi Form expertise ≤ 60 menit = 100 % Contoh contoh contoh
kritis ≤ 60 menit 70 % 70/100 70
2. ketidak sesuaian diagnosa pra dan CMMR ( close medical Jika tidak
paska operasi record review ) melakukan,
ditulis NA
(not
aplicable)
3. Kepatuhan pemberian pendidikan Rekam Medik ( RM ) 100 % %

Jika tidak
4. Kesesuaian jumlah pemesanan UPTD 80% % melakukan,
darah tersedia dengan jumlah darah ditulis NA
yang digunakan (not
aplicable)
72
Jika tidak
5. Lama Hari Rawat (LOS) sesuai LOS Dat LOS rata2 per KSM 100 % melakukan,d
rata2 per KSM itulis NA (not
aplicable)
2 Medical/Clinical Mengikuti/memberi kursus dan Sertifikat yang Maksimal 2 keluhan / %

knowledge mendapatkan sertifikat dikumpulkan KSM ke semester ,data 6 bulan
SDM sebelumnya
Jika tidak
3 Practice-based Terjadinya kejadian tidak diharapkan jumlah laporan Insiden 0% % ada
Improvement NA(not
aplicable)

communication Data dari HUKMAS dalam 6 bulan , data 6
5 Professionalism Lama Waktu merespon konsultasi Form expertise 100% %

dalam kurun waktu 24 jam
6 System based Waktu pengembalian hasil bacaan rontgent Form expertise 100 % %
practice dalam waktu maksimal 24 jam

73
Nama dokter :
KSM : Patologi Klinik
Waktu penilaian ......................................tahun ................
Patient care Nilai mrpk rata2

1 8% dari 5 item
1. Respon time terhadap hasil kritis ≤ 15 4%
menit.
pasien dan keluarga
3. Ketidak sesuaian diagnosa pra dan paska Jika tidak
operasi NA melakukan ditulis
NA
.
4 Kesesuaian jumlah pemesanan darah Jika tidak
tersedia dengan jumlah darah yang NA melakukan ditulis
digunakan NA
5 Lama Hari Rawat (LOS) sesuai rata2 LOS Jika tidak
per KSM NA melakukan ditulis
NA

learning & ( KTD ) atau sentinel 3% ditulis NA
Improvement

communication
skill
5 Professionalism Kepatuhan verifikasi hasil kesesuaian klinis 2%
( plausibilitas )
6 System based Ikut serta dalam tim/kepanitiaan/komite RS 2%
practice
7 Research Melaksanakan penelitian atau bimbingan 1%

Activity penelitian
TOTAL NILAI
74
Kesimpulan
Rekomendasi
(......................................)
(...................................................................)
75
Nama dokter :
Jenis Spesialisi/Sub Sesialisas :
KSM : Patologi Klinik
Keterangan
HASIL/
CAPAIAN
I Patient care 1.Angka Respon time terhadap hasil Dokumen konsultasi ≤ 15 menit = 100 % Contoh contoh contoh
kritis kurang dari 15 menit. 70 % 70/100 70
Jika tidak
2. ketidak sesuaian diagnosa pra dan CMMR ( close medical 0% melakukan
paska operasi record review ) ditulis NA
(not
aplicable)
3. Kepatuhan pemberian pendidikan Rekam Medik 100 % %

Jika tidak
4. Kesesuaian jumlah pemesanan UPTD 80% % melakukan
darah tersedia dengan jumlah darah ditulis NA
yang digunakan (not
aplicable)
76
Jika tidak
5. Lama Hari Rawat (LOS) sesuai LOS Data LOS rata2 per KSM % melakukan
rata2 LOS per KSM ditulis NA
(not
aplicable)

SDM
3 Practice-based Terjadinya kejadian tidak diharapkan jumlah laporan Insiden 0% %

Improvement

communication Data dari HUKMAS semester
skill
5 Professionalism Kepatuhan verifikasi hasil kesesuaian Rekam Medik(RM) 100% %

klinis ( plausibilitas )
Ikut serta dalam tim/kepanitiaan/komite

6 System based RS SK pengangkatan 100 % %
practice
7 Research Activity Melaksanakan penelitian atau KSM 1 kegiatan / semester %

bimbingan penelitian ( data 6 bulan
sebelumnya )
77
Nama dokter :
KSM : Kedokteran Forensik
Waktu penilaian .............................................tahun ................

1 8% 5 item
1. Pemeriksaan jenazah < 2 jam sejak 8%

pemeriksaan semua administrasi jenazah
terpenuhi
2. Ketidak sesuaian diagnosa pra dan paska NA Jika tidak melakukan
operasi ditulis ditulis NA
4 .Kesesuaian jumlah pemesanan darah NA Jika tidak melakukan

tersedia dengan jumlah darah yang ditulis NA (not
5. Lama Hari Rawat (LOS) sesuai LOS rata2 NA Jika tidak melakukan
per KSM ditulis NA (not
aplicable)


learning & ( KTD ) atau sentinel 3% ditulis NA(not

communication
skill
5 Professionalism Penyelesaian Visum et Repertum PL < 2 mg 2%
dan PLPD < 6 mg
6 System based Kelengkapan pengisian RM 2x 24 jam
practice 2%

TOTAL NILAI
78
Kesimpulan
Rekomendasi
(......................................)
(...................................................................)
79
Nama dokter :
KSM : Kedokteran Forensik
Keterangan
HASIL/
CAPAIAN
I Patient care 1. . Pemeriksaan jenazah < 2 jam Register pemeriksaan 100 % Contoh contoh contoh
sejak pemeriksaan semua administrasi jenazah 70 % 70/100 70
jenazah terpenuhi
2. . Ketidak sesuaian diagnosa pra dan 1.Kamar Operasi contoh Jika tidak
paska operasi 2.Rekam 70 % 70/90 x 100 % = melakukan ,
Medik(RM ditulis NA
(not
aplicable)
4. Kesesuaian jumlah pemesanan
darah tersedia dengan jumlah darah UPTD 80 % %
yang digunakan
Jika tidak
5. Lama Hari Rawat (LOS) sesuai LOS Data rata2 LOS per KSM 100 % melakukan ,
rata2 per KSM ditulis NA
(not
aplicable )
80
Jika tidak
2 Medical/Clinical Mengikuti/memberi kursus dan Sertifikat yang 10 jam / semester % ada KTD
knowledge mendapatkan sertifikat dikumpulkan KSM ke Data 6 bulan sebelumnya ,ditulis NA
SDM
3 Practice-based Terjadinya kejadian tidak diharapkan jumlah laporan Insiden 0% %

Improvement
4 Interpersonal dan Keluhan dari customer external(pasien) Hasil survey kuesioner Maksimal 2 keluhan / %
communication Data dari HUKMAS kepuasan pelannggan ttg semester, data 6 bulan
skill dokter sebelumnya
5 Professionalism Penyelesaian Visum et Repertum PL < Register visum et 100 % %

2 mg dan PLPD < 6 mg repertum PL dan register
visum et repertum PLPD
6 System based Kelengkapan pengisian RM 2x 24 jam Rekam Medik ( RM ) 100 % %

practice

81
BAB IV. 4
LOG BOOK
1. LOG BOOK KAMAR OPERASI

2. LOG BOOK RAWAT JALAN
3. LOG BOOK RAWAT INAP
4. LOG BOOK IGD
5. LOG BOOK ANESTESI
6. LOG BOOK PATOLOGI ANATOMI
7. LOG BOOK PATOLOGI KLINIK
8. LOG BOOK REHABILITASI MEDIK
9. LOG BOOK RADIOLOGI
10. LOG BOOK KEDOKTERAN FORENSIK
11. LOG BOOK GIGI DAN MULUT
82
LOG BOOK KAMAR OPERASI
PEMESANAN DARAH (JUMLAH) ketidaksesuaian

TINDAKAN OPERASI TERSEDIA DGN JMLH YG diagnosis pra dan pasca
TGL TGL DIGUNAKAN operasi
RM NAMA DOKTER KSM DIAGNOSA KET
Periksa OPERASI
Mandiri Supervisi YA TIDAK YA TIDAK
Pj. Pelayanan
………………………….
83
LOG BOOK STAF MEDIS RAWAT JALAN ( POLI )
Pemberian Penggunaan Obat
RM KEMBALI KE
pendidikan sesuai formularium
TINDAKAN MEDIS ICM TERISI
terhadap pasien nasional
NO NAMA PASIEN RM TGL PERIKSA NAMA DOKTER DIAGNOSA LENGKAP
dan keluarga
Mandiri Supervisi
ya tidak < 24jam >24 jam ya tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Pj Poli
(…………………………………)
84
LOG BOOK STAF MEDIS RAWAT INAP
PEMESANAN DARAH RM TERISI
Pemberian Pengguna LENGKAP
pendidikan an obat DALAM
LOS Visite WAKTU ≤ 24 RM KEMBALI
Tindakan terhadap ASSESMENT CARE PLAN sesuai Sesuai Los Ti pasien sbg JAM SEJAK KE ICM TERISI
Sign Medis) pasien dan AWAL (JAM ( jam ) formularium rata2 per YA dak PASIEN LENGKAP
KSM DPJP
NO NAMA PASIEN RM in jam DPJP DIAGNOSA keluarga nasional DINYATAKA
tgl N CHECK
OUT
Man Supe Terse Diguna <

diri rvisi
Ya Tidak < 24 > 24 < 24 > 24 ya tidak ya tidak
dia kan
ya tdk > 24 < 24 > 24
24
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Pj. Ruangan
LOG BOOK DOKTER UMUM
85
PENYEMBUHAN PASIEN PEMULIHAN MEMBUAT CATATAN
EDUKASI MENGUJI MEMBUAT
MEDIK
KESEHATAN VISUM
KTD
TGL RM
YAN MEDIS TINDAKAN TINDAKAN KONSULTASI MENTAL FISIK RAWAT INAP RAWAT
UMUM KHUSUS DARURAT JALAN
ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ada tidak
Ketua KSM Dokter Umum
(........................)
LOG BOOK STAF MEDIS DOKTER IGD ( DR UMUM YG BERTUGAS DI SATKER LAIN,DISESUAIKAN DENGAN KETUGASAN DI SATKER NYA )
86
Penggun Kepatuhan
Pemberian a pengisian RM TERISI
pendidikan Respon an obat kelengkapan Kejadian LENGKAP
CARE DALAM WAKTU ≤
Tindakan terhadap waktu sesuai data tingkat Undertriage RM KEMBALI KE ICM TERISI
PLAN 24 JAM SEJAK
Medis) pasien dan triase 5 formulari kegawatan PASIEN
LENGKAP
( jam )
keluarga um pasien dalam
NO NAMA PASIEN RM DIAGNOSA menit DINYATAKAN
nasional SIMETRISi CHECK OUT
RS
Sup
Man Tida > y ≤ 24 >24
diri
ervis Ya
k
Ya Tidak ≤ 24
24 a
tidak ya tidak Ya Tidak ≤ 24 > 24
i jam jam
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Pj. Ruangan
LOG BOOK STAF MEDIS PATOLOGI ANATOMI
87
Ketepatan Diagnosis Morbiditas (Kejadian Tidak KTD
diinginkan)
Tindakan/ Turn Around Time Ketidak sesuaian Konfirmasi hasil Terjadinya Terjadinya
No Nama Pasien RM TgL Nama Dokter Pemeriksaan diagnosis frozen yang berubah komplikasi kesalahan Ya Tidak
section dgn hasil dari diagnosis pada tindakan verifikasi
blok parafin awal. AJH identitas dan
diagnosis
Tgl Tgl Keluar
Register hasil Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
LOG BOOK STAF MEDIS ANESTESI
88
Kepatuhan Kepatuhan Kelengkapan KTD
Tindakan/ Evaluasi Pra anestesi Evaluasi Pra pengisian form
No Nama Pasien RM TgL Nama Dokter Pemeriksaan Di ruang rawat/poli sedasi anestesi
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ada tidak

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
LOG BOOK STAF MEDIS PATOLOGI KLINIK
89
Kepatuhan Ikut serta dalam
Respon time terhadap verifikasi tim/kepanitiaan/ KTD
Tindakan/ hasil kritis kesesuaian komite RS
No Nama Pasien RM TgL Nama Dokter Pemeriksaan klinis
≤ 15 menit > 15 menit Ya tidak ya tidak Ada Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
LOG BOOK STAF MEDIS REHABILITASI MEDIK
90
ASSESMENT AWAL Visite pasien keberhasilan Hasil survey
(JAM),SEJAK PASIEN
Kepatuhan pengisian
DIKONSULKAN KE setiap hari tindakan kejelasan kelengkapan RM ≤ KTD
Tindakan/ REHABILITASI MEDIK sebagai DPJP pelayanan dan 24 jam sejak pasien
No Nama Pasien RM TgL Nama Dokter Pemeriksaan medik stroke keramahan
dokter
dinyatakan check out
< 24 jam > 24 jam Ya Tidak ya Tidak Ya Tidak < 12 jam > 12 jam Ya Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
LOG BOOK STAF MEDIS RADIOLOGI
91
. Respon time Lama Waktu Waktu KTD
terhadap hasil merespon pengembalian
Tindakan/ radiologi kritis kurang konsultasi hasil bacaan
No Nama Pasien RM TgL Nama Dokter Pemeriksaan dari 60 menit dalam kurun rontgent dalam
waktu 24 jam waktu maksimal
24 jam
ya tidak Ya Tidak ya tidak Ada tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
LOG BOOK STAF MEDIS KEDOKTERAN FORENSIK
92
. Pemeriksaan Penyelesaian Pemeriksaan
jenazah < 2 jam Visum et Kelengkapan penunjang
Tindakan/ sejak pemeriksaan Repertum PL < pengisian RM
No Nama RM TgL Nama Dokter Pemeriksaan sesuai indikasi
semua administrasi 2 mg dan 2x 24 jam
jenazah terpenuhi PLPD < 6 mg
ya tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
93
LAPORAN REVIEW STAF MEDIS
TRI BULAN
LAPORAN REVIEW KAMAR OPERASI TAHUN.........
94
Nama Dokter :
Jenis spesialisasi/Subspesialisasi : KSM :
TIindakan TIindakan TIindakan TIindakan TIindakan Kegagalan ketidaksesuaian diagnosis

PEMESANAN DARAH (JUMLAH)
operasi.................. operasi.................. operasi.................. operasi.................. operasi.................. operasi.................. pra dan pasca operasi
Tri bulan
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah TIDAK
ya keterangan DIGUNAKAN YA TIDAK
Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi DIGUNAKAN
TB I
TB II
TB II
TB IV
JUMLAH
Yogyakarta, - -
Ka KSM
(……………………………………….. )
95
LAPORAN REVIEW RAWAT JALAN ( POLI ) TAHUN : ...........
Nama Dokter :
Jenis spesialisasi/Subspesialisasi :
KSM :
Pemberian
pendidikan RM KEMBALI KE Penggunaan Obat
TINDAKAN MEDIS terhadap ICM TERISI sesuai formularium
pasien dan LENGKAP nasional
Tri Bulan
keluarga
Super
Mandiri Ya tidak ≤ >24 jam ya
visi tidak
24jam
Tri bulan 1
Tri bulan 2
Tri bulan 3
Tri bulan 4
JUMLAH
Ka KSM
(……………………….)
96
LAPORAN REVIEW STAF MEDIS UNTUK RAWAT INAP TAHUN : ..........................
Nama Dokter :
KSM :

Penggunaan
LENGKAP DALAM
obat sesuai RM KEMBALI KE
Komplikasi ASSESMET CARE PLAN LOS Visite pasien WAKTU <24 JAM
Tindakan Medis) formularium Tidak ICM TERISI
tindakan Medis AWAL (JAM ( jam ) sesuai YA sbg DPJP SEJAK PASIEN
Tri nasional LENGKAP
DINYATAKAN
Bulan CHECK OUT
Tersedia diguna
Mandiri Supersi Ya Tidak ≤ 24 > 24 ≤ 24 > 24 ya tidak ya tidak ya tidak ≤ 24 > 24 ≤ 24 > 24
kan
TB I
TB II
TB III
TB IV
Jmlah
Ka KSM
(.......................................... )
97
LAPORAN REVIEW Dokter Umum TAHUN : ...............
Nama Dokter :
KSM :
PENYEMBUHAN PASIEN PEMULIHAN MEMBUAT CATATAN
EDUKASI MENGUJI MEMBUAT
MEDIK
KESEHATAN VISUM
Tri KTD
bulan
YAN MEDIS TINDAKAN TINDAKAN KONSULTASI MENTAL FISIK RAWAT INAP RAWAT
UMUM KHUSUS DARURAT JALAN
TB I ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ada tidak
TB II
TB III
TB IV
Jumlah
Ka KSM Dokter Umum :
(.......................................)
98
LAPORAN REVIEW DOKTER IGD
Pemberian Pengguna LENGKAP
pendidikan an obat DALAM
LOS Visite WAKTU ≤ 24 RM KEMBALI
Tindakan terhadap ASSESMENT CARE PLAN sesuai Sesuai Los Ti pasien sbg JAM SEJAK KE ICM TERISI
Sign Medis) pasien dan AWAL (JAM ( jam ) formularium rata2 per YA dak PASIEN LENGKAP
KSM DPJP
NO NAMA PASIEN RM in jam DPJP DIAGNOSA keluarga nasional DINYATAKA
tgl N CHECK
OUT
Man Supe Terse Diguna <

diri rvisi
Ya Tidak < 24 > 24 < 24 > 24 ya tidak ya tidak
dia kan
ya tdk > 12 < 24 > 24
12
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Pj. Ruangan
99
LAPORAN REVIEW STAF MEDIS PATOLOGI ANATOMI TAHUN : ...........
Nama Dokter :
KSM :
Ketepatan Diagnosis Morbiditas (Kejadian Tidak

diinginkan) Keterangan
Turn Around Time
Tri (kepatuhan waktu
Bulan pengembalian hasil Ketidak Konfirmasi Terjadinya Terjadinya
bacaac sediaan ) sesuaian hasil yang komplikasi kesalahan
diagnosis berubah dari pada verifikasi
frozen section diagnosis tindakan identitas dan
dgn hasil blok awal. AJH diagnosis
parafin
Jmlh 6 Jmlh > Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

hari 6 hari
TB I
TB 2
TB 3
TB 4
Jmlh
Ka KSM
(..............................)
100
LAPORAN REVIEW STAF MEDIS ANESTESI TAHUN : ................
Nama Dokter :
KSM :
Kepatuhan Kepatuhan Kelengkapan pengisian KTD

Evaluasi Pra anestesi Evaluasi Pra form anestesi
Tri Di ruang rawat/poli sedasi
Bulan
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ada Tidak
TB1
TB2
TB3
TB4
Jmlh
Ka KSM
(..............................)
101
Kepatuhan verifikasi Ikut serta dalam KTD
Respon time terhadap kesesuaian klinis tim/kepanitiaan/komite
hasil kritis RS
Tri
Bulan
< 15 menit > 15 menit Ya tidak Ya Tidak Ada Tidak
TB1
TB2
TB3
TB4
Jmlh
LAPORAN REVIEW STAF MEDIS Patologi Klinik Tahun : .................
Nama dokter :
KSM :
Ka KSM
(...........................................)
102
103
LAPORAN REVIEW STAF MEDIS REHABILITASI MEDIK TAHUN....................
Nama dokter :
KSM :
ASSESMENT AWAL Visite keberhasilan Kepatuhan pengisian

(JAM),SEJAK PASIEN pasien tindakan kelengkapan RM < 12 KTD
DIKONSULKAN KE setiap hari pelayanan jam sejak pasien
Tri bulan REHABILITASI MEDIK sebagai medik stroke dinyatakan check out
DPJP
< 24 jam > 24 jam Ya Tidak ya Tidak < 12 jam > 12 jam Ada Tidak
TB 1
TB 2
TB 3
TB 4
Jumlah
Ka KSM
(..............................)
104
LAPORAN REVIEW STAF MEDIS RADIOLOGI TAHUN …………….
Nama dokter :
KSM :
. Respon time Lama Waktu Waktu pengembalian

terhadap hasil merespon konsultasi hasil bacaan rontgent KTD
radiologi kritis dalam kurun waktu dalam waktu maksimal
Tri bulan kurang dari 60 24 jam 24 jam
menit
ya tidak Ya Tidak ya tidak Ada Tidak
TB 1
TB 2
TB 3
TB 4
Jmlh
Ka KSM
(..............................)
105
LAPORAN REVIEW STAF MEDIS KEDOKTERAN FORENSIK TAHUN....................
Nama dokter :
KSM :
. Pemeriksaan Penyelesaian Visum Pemeriksaan

jenazah < 2 jam sejak et Repertum PL < 2 Kelengkapan penunjang sesuai
pemeriksaan semua mg dan PLPD < 6 mg pengisian RM 2x 24 indikasi
Tri bulan administrasi jenazah jam
terpenuhi
ya tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
TB1
TB2
TB3
TB4
Jmlh
Ka KSM :
(...............................)
106
107

Panduan Penilaian Evaluasi Kinerja Staf Medis Rev

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Panduan Penilaian Evaluasi Kinerja Staf Medis Rev

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

Penilaian evaluasi kinerja profesional staf medis berkelanjutan (Ongoing Professional

a. KSM menyiapkan format penilaian evaluasi kinerja staf medis

2. Peran dan fungsi penilaian evaluasi kinerja staf medis

a. Mengidentifikasi kecenderungan praktek profesional yang memberi dampak pada

Menyusun draft format indikator penilaian kinerja

Direktur SDM dan Pendidikan,

Menyusun format indikator penilaian kinerja staf medis

Sosialisasi format indikator penilaian kinerja

FORMAT PENILAIAN KINERJA STAF MEDIS

Ketua Kelompok Staf Medik (KSM)

FORMAT PENILAIAN KINERJA STAF MEDIS

Ketua Kelompok Staf Medik (KSM)

Melakukan penilaian terhadap anggota Kelompok

PENILAIAN EVALUASI KINERJA STAF MEDIS

Ketua Kelompok Staf Medis (KSM)

Direktur Utama Direktur Utama

LAPORAN PENILAIAN EVALUASI KINERJA LAPORAN PENILAIAN EVALUASI

Rekomendasi penilaian kinerja

Meneruskan Rekomendasi evaluasi penilaian

REKOMENDASI EVALUASI KINERJA STAF MEDIS

PIC pengambil data Mutu

Inventarisasi data yang diperlukan untuk penilaian

DATA FORMAT INDIKATOR EVALUASI KINERJA STAF

PIC pengambil data mutu di poli, bangsal,

Mengumpulkan data harian untuk diinput

LOG BOOK STAF MEDIS

Melakukan penilaian kinerja staf medis

LAPORAN PENILAIAN EVALUASI KINERJA

Melakukan analisa hasil penilaian kinerja staf

Memberikan rekomendasi atas hasil penilaian kinerja

REKOMNDASI PENILAIAN KINERJA STAF MEDIS

Melaporkan hasil penilaian kinerja staf medis

PENILAIAN KINERJA STAF MEDIS

Menyampaikan kepada Direktur Utama,

 Tidak adanya perubahan dalam tanggung

Direktur Medik dan Direktur SDM dan Pendidikan

Pembinaan staf medis dengan

Memerintahkan Ketua subkomite

SubKomite Mutu Profesi

Melakukan pembinaan staf medis

Laporan Pembinaan staf medis

Ketua Sub Komite Mutu Profesi

Melaporkan kepada Ketua Komite

Ketua Komite Medik

Merekomendasikan kepada Direktur

Rekomendasi pemberian kembali

Direktur SDM dan Pendidikan

Meneruskan kepada Kepala

Kepala Bagian SDM

Memerintahkan kepada ketua

Kepala Bagian SDM

Membuat surat kepada Ketua

Untuk dilaksanakan rekredensial

1. Komite Medik menyampaikan rekomendasi evaluasi kinerja staf medis

2. Format dan lampiran penilaian evaluasi kinerja staf medis

3. Log book staf medis

KRITERIA PENILAIAN UNTUK KSM :

KSM DOKTER UMUM

a. KSM GIGI DAN MULUT

KRITERIA PENILAIAN KSM GIGI DAN MULUT

I Patient care 1. Rawat jalan PIC

KRITERIA PENILAIAN KSM ANESTESI