LAPORAN PENDAHULUAN HIPERTENSI

Di susun oleh :

Nama : Shintia Kunmalasari

Nim : 820163091
Prodi : S1 - Ilmu Keperawatan
Kelas : 3-A
Semester : 6 (enam)

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS

TAHUN AJARAN 2018/2019
Jln. Ganesha I, Purwosari, Kudus 59316, Telp/Fax. +62 291 437 218

Website: www.umkudus.ac.id Email: sekretariat@umkudus

 LAPORAN PENDAHULUAN HIPERTENSI

A. Definisi
 Hipertensi adalah suatu keadaan dimana seseorang mengalami peningkatan tekanan
darah di atas normal yang mengakibatkan peningkatan angka morbiditas dan angka
kematian ( mortalitas ) ( Adib, 2010 ).
 Definisi TD yang disebut hipertensi sulit ditentukan karena tersebar di populasi
sebagai distribusi normal dan meningkat seiring bertambahnya usia. Pada dewasa
muda TD > 140/90 mmHg bisa dianggap hipertensi dan terapi mungkin bisa
bermanfaat ( Gleadle, 2009 ).
 Hipertensi adalah suatu peningkatan tekanann darah di dalaam arteri. Secara umum,
hipertensi merupakan suatu keadaan tanpa gejala, dimana tekanan yang abnormal
tinggi didalam arteti menyebabkan meningkatnya resiko tekanan stroke, aneurisma,
gagaal jantung, serangan jantung dan kerusakan ginjal (Faqih, 2011).
 Hipertensi adalah suatu keadaan dimana seseorang mengalami peningkatan tekanan
darah di atas normal yang mengakibatkan angka kesakitan atau morbiditas dan angka
kematian atau mortalitas. Hipertensi merupakan keadaan ketika seseorang mengalami
peningkatan tekanan darah di atas normal atau kronis dalam waktu yang
lama( Saraswati,2012).
 Hipertensi atau darah tinggi adalah penyakit kelainan jantung dan pembuluh darah
yang ditandai dengan peningkatan tekanan darah. WHO (World Health Organization)
memberikan batasan tekanan darah normal adalah 140/90 mmHg. Batasan ini tidak
membedakan antara usia dan jenis kelamin (Marliani, 2011).

B. Etiologi
Pada umumnya hipertensi tidak mempunyai penyebab yang spesifik (idiopatik).
Hipertensi terjadi sebagai respon peningkatan cardiac output atau peningkatan tekanan
perifer.  Namun ada beberapa faktor yang mempengaruhi terjadinya hipertensi:

a. Genetik: Respon neurologi terhadap stress atau kelainan eksresi atau transport  Na.
 b. Obesitas: terkait dengan level insulin yang tinggi yang mengakibatkan tekanan darah
meningkat.
c. Stress Lingkungan.
d. Hilangnya Elastisitas jaringan dan arterosklerosis pada orang tua serta pelebaran
pembuluh darah.
Berdasarkan etiologinya Hipertensi dibagi menjadi 2 golongan yaitu:
a.         Hipertensi Esensial (Primer)
Disebut juga hipertensi idiopatik karena tidak diketahui penyebabnya, factor yang
mempengaruhinya yaitu: genetik, lingkungan, hiperaktifitas saraf simpatis system renin.
Angiotensin dan peningkatan Na + Ca intraseluler. Faktor-faktor yang meningkatkan
resiko : obesitas, merokok, alcohol dan polisitemia.
b.        Hipertensi Sekunder
Penyebab yaitu: penggunaan estrogen , penyakit ginjal, sindrom cushing dan hipertensi
yang berhubungan dengan kehamilan.
Penyebab hipertensi pada orang dengan lanjut usia adalah terjadinya perubahan –
perubahan pada :
1. Elastisitas dinding aorta menurun
2. Katub jantung menebal dan menjadi kaku
3. Kemampuan jantung memompa darah menurun 1% setiap tahun sesudah berumur
20 tahun kemampuan jantung memompa darah menurun menyebabkan menurunnya
kontraksi dan volumenya.
4. Kehilangan elastisitas pembuluh darah hal ini terjadi karena kurangnya efektifitas
pembuluh darah perifer untuk oksigenasi.
5. Meningkatnya resistensi pembuluh darah perifer.
a.      Meskipun hipertensi primer belum diketahui dengan pasti penyebabnya, data-data
penelitian telah menemukan beberapa faktor yang sering menyebabkan terjadinya
hipertensi. Faktor tersebut adalah sebagai berikut :
Faktor keturunan
Dari data statistik terbukti bahwa seseorang akan memiliki kemungkinan lebih besar
untuk mendapatkan hipertensi jika orang tuanya adalah penderita hipertensi
Ciri perseorangan :
 1)      Ciri perseorangan yang mempengaruhi timbulnya hipertensi adalah:
2)      Umur ( jika umur bertambah maka TD meningkat )
3)      Jenis kelamin ( laki-laki lebih tinggi dari perempuan )
4)      Ras ( ras kulit hitam lebih banyak dari kulit putih )
5)      Kebiasaan hidup
6)      Kebiasaan hidup yang sering menyebabkan timbulnya hipertensi adalah :
7)      Konsumsi garam yang tinggi ( melebihi dari 30 gr )
8)      Kegemukan atau makan berlebihan
9)      Stress
10)  Merokok
11)  Minum alcohol
12)  Minum obat-obatan ( ephedrine, prednison, epineprin )
b.      Sedangkan penyebab hipertensi sekunder adalah :
1)      Ginjal
2)      Glomerulonefritis
3)      Pielonefritis
4)      Nekrosis tubular akut
5)      Tumor
6)      Vascular
7)      Aterosklerosis
8)      Hiperplasia
9)      Trombosis
10)  Aneurisma
11)  Emboli kolestrol
12)  Vaskulitis
13)  Kelainan endokrin
14)  DM
15)  Hipertiroidisme
16)  Hipotiroidisme
17)  Saraf
18)  Stroke
 19)  Ensepalitis
20)  SGB
21)  Obat – obatan
22)  Kontrasepsi oral
23)  Kortikosteroid

C. Tanda Dan Gejala

Tanda dan gejala pada hipertensi dibedakan menjadi :
a.         Tidak ada gejala
Tidak ada gejala yang spesifik yang dapat dihubungkan dengan peningkatan tekanan
darah, selain penentuan tekanan arteri oleh dokter yang memeriksa. Hal ini berarti
hipertensi arterial tidak akan pernah terdiagnosa jika tekanan arteri tidak terukur.
b.         Gejala yang lazim
Sering dikatakan bahwa gejala terlazim yang menyertai hipertensi meliputi nyeri
kepala dan kelelahan. Dalam kenyataannya ini merupakan gejala terlazim yang
mengenai kebanyakan pasien yang mencari pertolongan medis.
Beberapa pasien yang menderita hipertensi yaitu :
a. Mengeluh sakit kepala, pusing
b. Lemas, kelelahan
c. Sesak nafas
d. Gelisah
e. Mual
f. Muntah
g. Epistaksis
h. Kesadaran menurun
Manifestasi klinis pada klien dengan hipertensi adalah :
a.       Peningkatan tekanan darah > 140/90 mmHg 2.
b.      Sakit kepala
c.       Pusing / migraine
d.      Rasa berat ditengkuk
e.       Penyempitan pembuluh darah
 f.       Sukar tidur
g.      Lemah dan lelah
h.      Nokturia
i.        Azotemia
j.        Sulit bernafas saat beraktivitas

D. Patofisiologi
Mekanisme yang mengontrol konstriksi dan relaksasi pembuluh darah terletak
dipusat vasomotor, pada medulla diotak. Dari pusat vasomotor ini bermula jaras saraf
simpatis, yang berlanjut ke bawah ke korda spinalis dan keluar dari kolumna medulla
spinalis ganglia simpatis di toraks dan abdomen. Rangsangan pusat vasomotor dihantarkan
dalam bentuk impuls yang bergerak ke bawah melalui system saraf simpatis ke ganglia
simpatis. Pada titik ini, neuron preganglion melepaskan asetilkolin, yang akan merangsang
serabut saraf pasca ganglion ke pembuluh darah, dimana dengan dilepaskannya
noreepineprin mengakibatkan konstriksi pembuluh darah. Berbagai faktor seperti
kecemasan dan ketakutan dapat mempengaruhi respon pembuluh darah terhadap rangsang
vasokonstriksi. Individu dengan hipertensi sangat sensitiv terhadap norepinefrin, meskipun
tidak diketahui dengan jelas mengapa hal tersebut bisa terjadi.
Pada saat bersamaan dimana sistem saraf simpatis merangsang pembuluh darah
sebagai respons rangsang emosi, kelenjar adrenal juga terangsang, mengakibatkan
tambahan aktivitas vasokonstriksi. Medulla adrenal mensekresi epinefrin, yang
menyebabkan vasokonstriksi. Korteks adrenal mensekresi kortisol dan steroid lainnya,
yang dapat memperkuat respons vasokonstriktor pembuluh darah. Vasokonstriksi yang
mengakibatkan penurunan aliran ke ginjal, menyebabkan pelepasan rennin. Renin
merangsang pembentukan angiotensin I yang kemudian diubah menjadi angiotensin II,
suatu vasokonstriktor kuat, yang pada gilirannya merangsang sekresi aldosteron oleh
korteks adrenal. Hormon ini menyebabkan retensi natrium dan air oleh tubulus ginjal,
menyebabkan peningkatan volume intra vaskuler. Semua faktor ini cenderung
mencetuskan keadaan hipertensi.
Sebagai pertimbangan gerontologis dimana terjadi perubahan structural dan
fungsional pada system pembuluh perifer bertanggungjawab pada perubahan tekanan darah
yang terjadi pada usia lanjut. Perubahan tersebut meliputi aterosklerosis, hilangnya
elastisitas jaringan ikat dan penurunan dalam relaksasi otot polos pembuluh darah, yang
pada gilirannya menurunkan kemampuan distensi dan daya regang pembuluh darah.
Konsekuensinya, aorta dan arteri besar berkurang kemampuannya dalam mengakomodasi
volume darah yang dipompa oleh jantung (volume sekuncup) mengakibatkan penurunan
curang jantung dan peningkatan tahanan perifer (Smeltzer, 2011).
Pada usia lanjut perlu diperhatikan kemungkinan adanya “hipertensi palsu”
disebabkan kekakuan arteri brachialis sehingga tidak dikompresi oleh cuff
sphygmomanometer (Darmojo, 2010).
Menurunnya tonus vaskuler merangsang saraf simpatis yang diteruskan ke sel
jugularis. Dari sel jugularis ini bisa meningkatkan tekanan darah. Dan apabila diteruskan
pada ginjal, maka akan mempengaruhi eksresi pada rennin yang berkaitan dengan
Angiotensinogen. Dengan adanya perubahan pada angiotensinogen II berakibat pada
terjadinya vasokontriksi pada pembuluh darah, sehingga terjadi kenaikan tekanan
darah.Selain itu juga dapat meningkatkan hormone aldosteron yang menyebabkan retensi
natrium. Hal tersebut akan berakibat pada peningkatan tekanan darah. Dengan peningkatan
tekanan darah maka akan menimbulkan kerusakan pada organ-organ seperti jantung.
E. Pathways
 F. Pemeriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan laboratorium :
 Darah rutin (Hematokrit/Hemoglobin): untuk mengkaji hubungan dari sel-sel
terhadap volume cairan (viskositas) dan dapat mengindikasikan factor resiko
seperti: hipokoagulabilitas, anemia.
 Blood Unit Nitrogen/kreatinin: memberikan informasi tentang perfusi / fungsi
ginjal.
 Glukosa: Hiperglikemi (Diabetes Melitus adalah pencetus hipertensi) dapat
diakibatkan oleh pengeluaran Kadar ketokolamin (meningkatkan hipertensi).
 Kolesterol dan trigliserid serum : Peningkatan kadar dapat mengindikasikan
pencetus untuk/ adanya pembentukan plak ateromatosa ( efek kardiovaskuler )
 Urinalisa: Darah, protein, glukosa, mengisaratkan disfungsi ginjal dan ada
DM.
2) CT Scan : mengkaji adanya tumor cerebral, encelopati.
3) EKG: 12 Lead, melihat tanda iskemi, untuk melihat adanya hipertrofi ventrikel kiri
ataupun gangguan koroner dengan menunjukan pola regangan, dimana luas, peninggian
gelombang P adalah salah satu tanda dini penyakit jantung hipertensi.
4) IUP : Dapat mengidentifikasi penyebab hipertensi seperti batu ginjal, perbaikan ginjal.
5) Photo dada : Menunjukkan destruksi kalsifikasi pada area katup, pembesaran jantung.

G. Penatalaksanaan
Pengelolaan hipertensi bertujuan untuk mencegah morbiditas dan mortalitas akibat komplikasi
kardiovaskuler yang berhubungan dengan pencapaian dan pemeliharaan tekanan darah
dibawah 140/90 mmHg.
Prinsip pengelolaan penyakit hipertensi meliputi :
1.   Terapi tanpa Obat  Terapi tanpa obat digunakan sebagai tindakan untuk hipertensi
ringan dan sebagai tindakan suportif pada hipertensi sedang dan berat. Terapi tanpa obat
ini meliputi :
a.   Diet
b.   Diet yang dianjurkan untuk penderita hipertensi adalah :
 Restriksi garam secara moderat dari 10 gr/hr menjadi 5 gr/hr
  Diet rendah kolesterol dan rendah asam lemak jenuh
c.    Penurunan berat badan
d.    Penurunan asupan etanol
e.     Menghentikan merokok
f.     Latihan Fisik
Latihan fisik atau olah raga yang teratur dan terarah yang dianjurkan untuk penderita
hipertensi adalah olah raga yang mempunyai empat prinsip yaitu: Macam olah raga
yaitu isotonis dan dinamis seperti lari, jogging, bersepeda, berenang dan lain-lain.
Intensitas olah raga yang baik antara 60-80 % dari kapasitas aerobik atau 72-87 %
dari denyut nadi maksimal yang disebut zona latihan. Lamanya latihan berkisar
antara 20 – 25 menit berada dalam zona latihan Frekuensi latihan sebaiknya 3 x
perminggu dan paling baik 5 x perminggu
i.    Edukasi Psikologis
Pemberian edukasi psikologis untuk penderita hipertensi meliputi :
1)   Tehnik Biofeedback
Biofeedback adalah suatu tehnik yang dipakai untuk menunjukkan pada subyek
tanda-tanda mengenai keadaan tubuh yang secara sadar oleh subyek dianggap tidak
normal.
Penerapan biofeedback terutama dipakai untuk mengatasi gangguan somatik seperti
nyeri kepala dan migrain, juga untuk gangguan psikologis seperti kecemasan dan
ketegangan.
2)   Tehnik relaksasi
Relaksasi adalah suatu prosedur atau tehnik yang bertujuan untuk mengurangi
ketegangan atau kecemasan, dengan cara melatih penderita untuk dapat belajar
membuat otot-otot dalam tubuh menjadi rileks Pendidikan Kesehatan ( Penyuluhan )
Tujuan pendidikan kesehatan yaitu untuk meningkatkan pengetahuan pasien tentang
penyakit hipertensi dan pengelolaannya sehingga pasien dapat mempertahankan
hidupnya dan mencegah komplikasi lebih lanjut.
2.     Terapi dengan Obat
Tujuan pengobatan hipertensi tidak hanya menurunkan tekanan darah saja tetapi
juga mengurangi dan mencegah komplikasi akibat hipertensi agar penderita dapat
bertambah kuat. Pengobatan hipertensi umumnya perlu dilakukan seumur hidup
penderita.
Pengobatan standar yang dianjurkan oleh Komite Dokter Ahli Hipertensi (JOINT
NATIONAL COMMITTEE ON DETECTION, EVALUATION AND TREATMENT OF
HIGH BLOOD PRESSURE, USA, 1988) menyimpulkan bahwa obat diuretika,
penyekat beta, antagonis kalsium, atau penghambat ACE dapat digunakan sebagai
obat tunggal pertama dengan memperhatikan keadaan penderita dan penyakit lain
yang ada pada penderita.
Pengobatannya meliputi :
a.     Step 1
Obat pilihan pertama : diuretika, beta blocker, Ca antagonis, ACE inhibitor
b.    Step 2
Alternatif yang bisa diberikan :
1)    Dosis obat pertama dinaikkan
2)    Diganti jenis lain dari obat pilihan pertama
3)    Ditambah obat ke –2 jenis lain, dapat berupa diuretika , beta blocker, Ca
antagonis, Alpa blocker, clonidin, reserphin, vasodilator
c.     Step 3 : Alternatif yang bisa ditempuh
1)    Obat ke-2 diganti
2)    Ditambah obat ke-3 jenis lain
d.    Step 4 : Alternatif pemberian obatnya
1)    Ditambah obat ke-3 dan ke-4
2)    Re-evaluasi dan konsultasi
3)    Follow Up untuk mempertahankan terapi
Untuk mempertahankan terapi jangka panjang memerlukan interaksi dan
komunikasi yang baik antara pasien dan petugas kesehatan (perawat, dokter )
dengan cara pemberian pendidikan kesehatan.
 Hal-hal yang harus diperhatikan dalam interaksi pasien dengan petugas kesehatan adalah
sebagai berikut :
a.     Setiap kali penderita periksa, penderita diberitahu hasil pengukuran tekanan
darahnya
b.    Bicarakan dengan penderita tujuan yang hendak dicapai mengenai tekanan darahnya
c.   Diskusikan dengan penderita bahwa hipertensi tidak dapat sembuh, namun bisa
dikendalikan untuk dapat menurunkan morbiditas dan mortilitas
d.    Yakinkan penderita bahwa penderita tidak dapat mengatakan tingginya tekanan darah
atas dasar apa yang dirasakannya, tekanan darah hanya dapat diketahui dengan
mengukur memakai alat tensimeter
Penderita tidak boleh menghentikan obat tanpa didiskusikan lebih dahulu
Sedapat mungkin tindakan terapi dimasukkan dalam cara hidup penderita
Ikutsertakan keluarga penderita dalam proses terapi
e.     Pada penderita tertentu mungkin menguntungkan bila penderita atau keluarga dapat
mengukur tekanan darahnya di rumah
f.     Buatlah sesederhana mungkin pemakaian obat anti hipertensi misal 1 x sehari atau 2
x sehari
g.    Diskusikan dengan penderita tentang obat-obat anti hipertensi, efek samping dan
masalah-masalah yang mungkin terjadi
h.    Yakinkan penderita kemungkinan perlunya memodifikasi dosis atau mengganti obat
untuk mencapai efek samping minimal dan efektifitas maksimal
i.      Usahakan biaya terapi seminimal mungkin
j.      Untuk penderita yang kurang patuh, usahakan kunjungan lebih sering
k.     Hubungi segera penderita, bila tidak datang pada waktu yang ditentukan.
l.      Melihat pentingnya kepatuhan pasien dalam pengobatan maka sangat diperlukan
sekali pengetahuan dan sikap pasien tentang pemahaman dan pelaksanaan
pengobatan hipertensi.

H. Pengkajian Keperawatan
a.         Aktivitas / istirahat
 Gejala :
  Kelemahan
 Letih
 Napas pendek
 Gaya hidup monoton
 Tanda :
 Frekuensi jantung meningkat
 Perubahan irama jantung
 Takipnea
b.         Sirkulasi
 Gejala :     Riwayat hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung koroner /  
katup, penyakit serebrovaskuler
 Tanda :
 Kenaikan TD
 Nadi : denyutan jelas
 Frekuensi / irama : takikardia, berbagai disritmia
 Bunyi jantung : murmur
 Distensi vena jugularis
 Ekstermitas
Perubahan warna kulit, suhu dingin ( vasokontriksi perifer ),  pengisian kapiler
mungkin lambat
c.         Integritas Ego
 Gejala: Riwayat perubahan kepribadian, ansietas, depresi, euphoria, marah,
faktor stress multiple ( hubungsn, keuangan, pekerjaan )
 Tanda :
 Letupan suasana hati
 Gelisah
 Penyempitan kontinue perhatian
 Tangisan yang meledak
 otot muka tegang ( khususnya sekitar mata )
 Peningkatan pola bicara
d.        Eliminasi
 Gejala :  Gangguan ginjal saat ini atau yang lalu ( infeksi, obstruksi,  riwayat
penyakit ginjal )
e.         Makanan / Cairan
 Gejala :
 Makanan yang disukai yang dapat mencakup makanan tinggi garam, lemak
dan kolesterol
 Mual
 Muntah
 Riwayat penggunaan diuretik
 Tanda :
 BB normal atau obesitas
 Edema
 Kongesti vena
 Peningkatan JVP
 glikosuria
f.          Neurosensori
 Gejala :
 Keluhan pusing / pening, sakit kepala
 Episode kebas
 Kelemahan pada satu sisi tubuh
 Gangguan penglihatan ( penglihatan kabur, diplopia )
 Episode epistaksis
 Tanda :
 Perubahan orientasi, pola nafas, isi bicara, afek, proses pikir atau memori
( ingatan )
 Respon motorik : penurunan kekuatan genggaman
 Perubahan retinal optik
g.         Nyeri/ketidaknyamanan
 Gejala :
  nyeri hilang timbul pada tungkai
 sakit kepala oksipital berat
 nyeri abdomen
h.         Pernapasan
 Gejala :
 Dispnea yang berkaitan dengan aktivitas
 Takipnea
 Ortopnea
 Dispnea nocturnal proksimal
 Batuk dengan atau tanpa sputum
 Riwayat merokok
 Tanda :
 Distress respirasi/ penggunaan otot aksesoris pernapasan
 Bunyi napas tambahan ( krekles, mengi )
 Sianosis
i.           Keamanan
 Gejala       : Gangguan koordinasi, cara jalan
 Tanda       : Episode parestesia unilateral transien
j.           Pembelajaran / Penyuluhan
 Gejala       :
 Factor resiko keluarga ; hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung, DM ,
penyakit serebrovaskuler, ginjal
 Faktor resiko etnik, penggunaan pil KB atau hormon lain
 Penggunaan obat / alkohol

I. Diagnosa Keperawatan
a.         Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan
afterload, vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokard
b.        Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan, ketidakseimbangan suplai dan
kebutuhan oksigen.
c.         Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral
d.        Cemas berhubungan dengan krisis situasional sekunder adanya hipertensi yang
diderita klien
e.         Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang proses
penyakit
 RENCANA KEPERAWATAN

DIANGOSA
NO
KEPERAWATAN DAN TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)
DX
KOLABORASI
1 Resiko tinggi terhadap NOC : NIC :
penurunan curah jantung   Cardiac Pump effectiveness Cardiac Care
berhubungan   Circulation Status
dengan Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)
peningkatan   Vital Sign Status
afterload, Catat adanya disritmia jantung
vasokonstriksi, Kriteria Hasil: Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput
hipertrofi/rigiditas Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan Monitor status kardiovaskuler
ventrikuler, iskemia darah, Nadi, respirasi) Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung
miokard Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi
kelelahan Monitor balance cairan
Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada Monitor adanya perubahan tekanan darah
asites Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia
Tidak ada penurunan kesadaran Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan
Monitor toleransi aktivitas pasien
Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu
Anjurkan untuk menurunkan stress

Vital Sign Monitoring

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor adanya pulsus paradoksus
Monitor adanya pulsus alterans
Monitor jumlah dan irama jantung
Monitor bunyi jantung
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

2 Intoleransi aktivitas NOC : NIC :

berhubungan dengan   Energy conservation Energy Management
kelemahan,   Self Care : ADLs Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
ketidakseimbangan suplai Kriteria Hasil : Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan
dan kebutuhan oksigen. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
disertai peningkatan tekanan darah, nadi Monitor nutrisi  dan sumber energi tangadekuat
dan RR Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan
Mampu melakukan aktivitas sehari hari Monitor respon kardivaskuler  terhadap aktivitas
(ADLs) secara mandiri Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
Activity Therapy
Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan
progran terapi yang tepat.
Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan
fisik, psikologi dan social
Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan
untuk aktivitas yang diinginkan
Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek
Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
 Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual

3 Nyeri akut berhubungan NOC : NIC :

  Pain Level,
dengan peningkatan tekanan Pain Management
vaskuler serebral   Pain control,
  Comfort level Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
Kriteria Hasil : karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
nyeri, mampu menggunakan tehnik Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, nyeri pasien
mencari bantuan) Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
menggunakan manajemen nyeri Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan
Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, kontrol nyeri masa lampau
frekuensi dan tanda nyeri) Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
berkurang pencahayaan dan kebisingan
Tanda vital dalam rentang normal Kurangi faktor presipitasi nyeri
Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan
inter personal)
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
Ajarkan tentang teknik non farmakologi
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
Tingkatkan istirahat
Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak
berhasil
Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

Analgesic Administration
Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum
 pemberian obat
Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
Cek riwayat alergi
Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri
Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal
Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)

4 Cemas berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Anxiety Reduction

krisis situasional sekunder selama 3 x 24 jam,   cemas pasien  Gunakan pendekatan yang menenangkan
adanya hipertensi yang berkurang dengan kriteria hasil:   Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
diderita klien  Anxiety Control   Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
 Coping   Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut
 Vital Sign Status   Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis
 Menunjukan teknik untuk mengontrol  Dorong keluarga untuk menemani anak
cemas  teknik nafas dalam   Lakukan back / neck rub
 Postur tubuh pasien rileks dan ekspresi  Dengarkan dengan penuh perhatian
wajah tidak tegang   Identifikasi tingkat kecemasan
 Mengungkapkan cemas berkurang   Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
 TTV dbn   Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi
TD = 110-130/ 70-80 mmHg   Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
RR = 14 – 24 x/ menit   Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
N   = 60 -100 x/ menit
S    = 365 – 375 0C

5 Kurang pengetahuan NOC : NIC :

berhubungan   Kowlwdge : disease process
dengan Teaching : disease Process
kurangnya   Kowledge : health Behavior
informasi Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses
tentang proses penyakit Kriteria Hasil : penyakit yang spesifik
  Pasien dan keluarga menyatakan Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan
pemahaman tentang penyakit, kondisi, dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
prognosis dan program pengobatan Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan
  Pasien dan keluarga mampu melaksanakan cara yang tepat
prosedur yang dijelaskan secara benar Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
  Pasien dan keluarga mampu menjelaskan Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
kembali apa yang dijelaskan perawat/tim Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat
kesehatan lainnya. Hindari harapan yang kosong
Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien
dengan cara yang tepat
Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk
mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses
pengontrolan penyakit
Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat
Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang
tepat
Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada
pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2012. Buku Ajar : Keperawatan Medikal Bedah Vol 2, Jakarta,
EGC,
Hamzah, : Ensiklopedia Artikel Indonesia, Surabaya
Doengoes, Marilynn E. 2010. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan pasien, Jakarta, Penerbit Buku
Kedokteran, EGC,
Goonasekera CDA, Dillon MJ, 2009. The child with hypertension. In: Webb NJA,
Postlethwaite RJ, editors. Clinical Paediatric Nephrology. 3rd edition. Oxford: Oxford
University Press
Johnson, M., et all. 2011. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition.
New Jersey: Upper Saddle River
Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second
Edition. New Jersey: Upper Saddle River
Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta:
Prima Medika
Smet, Bart.2010. Psikologi Kesehatan. Pt Grasindo:Jakarta
Soeparman dkk,2009  Ilmu Penyakit Dalam , Ed 2, Penerbit FKUI, Jakarta
Smeljer,s.c Bare, B.G ,2011 Buku ajar Keperawatan Medikal Bedah,
Imam, S Dkk.2015. Asuhan Keperawatan Keluarga.Buntara Media:malang