FORMAT PENGKAJIAN

1. DATA BIOGRAFI

Identitas klien :

Umur :

Suku/bangsa :

Setatus perkawinan :

Agama :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Alamat :

Tanggal masuk RS :

Tanggal pengkajian :

Catatan kedatangan :

Keluarga terdekat yang dapat dihubungi

Nama/umur :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Alamat :

Sumber informasi :

 
2. RIWAYAT KESEHATAN / KEPERAWATAN

1) Keluhan utama /alasan masuk rumah sakit

2) Riwayat kesehatan sekarang

3) Riwayat kesehatan dahulu

4) Riwayat kesehatan keluarga

 
 

3. POLA FUNGSI KESEHATAN

1) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Sebelum Sakit saat sakit

 2) Pola nutrisi metabolisme

Sebelum Sakit saat sakit

3) Pola eliminasi

Sebelum Sakit saat sakit

  

4) Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan merawat diri :

0= dengan alat bantu 3=dibantu orang lain dan peralatan
1=dengan alat bantu 4= ketergantungan /tidak mampu
2=dibantu orang lain
 

Kegiatan /aktivitas 0 1 2 3 4
Makan/minum            
Mandi            
Berpakaian/berdandan            
Toileting            
Mobilisasi ditempat tidur            
Berpindah            
Berjalan            
Menaiki tangga            
 Berbelanja            
Memasak            
Memelihara rumah            
 

Alat bantu :

Kekuatan otot :

Keluhan saat beraktivitas :

5) Pola istirahat dan tidur

Lama tidur :
Kebiasaan menjelang tidur:
Maslah tidur :

6) Pola kognitif dan persepsi

Bicara :
Komunikasi :
Kemampuan memahami :
Tingkat ansietas:
Pendengaran :
Alat bantu dengar :
Penglihatan :
Vertigo :
Penatalaksanaan nyeri :

7) Kenyakinan dan kepercayaan

Agama:
Pengaruh agama dalam kehidupan :

4. PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan umum :

Penampilan umum :
Klien tampak sehat /sakit/sakit berat :
Kesadaraan : GCS :
BB:
TB:

2) Tanda-tanda vital
 TD:
N:
P:
S:

3) Kulit

Warna kulit :
Kelebaban:
Turgor kulit :
Oedema :

4) Kepala/rambut

Inspeksi :
Palpasi :

5) Mata

Fungsi penglihatan:
Ukuran pupil :
Konjungtiva:
sklera:

6) Telinga

Fungsi pendengran:
Kebersihan:
sekret :
mastoid:

7) Hidung dan sinus

Inspeksi :
Fungsi penciuman :
Pembengkakan :
perdarahan :
Kebersihan :
sekret:

8) Mulut dan tenggorokan

Membran mukosa :
kebersihan mulut:
Keadaan gigi :
Tanda radang :
 Kesulitan menelan:

9) Leher

Kelenjar limpe :
Kelenjar teroid :
Kaku kuduk :

10) Thorak paru

Inspeksi:
Palpasi :
Perkusi :
auskultasi :

11) Jantung

Inspeksi:
Palpasi:
Perkusi :
auskultasi:

12) Abdomen

Inspeksi:
Palpasi :
Perkusi :
auskultasi:

13) Genetalia :
14) Rektal :
15) Ekstrimitas

Ekstrimitas atas :
Ekstrimitas bawah :
ROM :
Kekuatan otot :

16) Neurologi

Kesadaran :
Mental :
Motorik :
Sensorik :
Tanda rangsnag menigeal:
Syaraf cranial :
 Refleks fisiologi :
 

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium
 
Penatalaksanaan pengobatan

FORMAT ANALISIS DATA

Nama pasien

Ruangan rawat

Diagnosa medis

N Data Penyebab Masalah

o
   Data Objektif    

Data Subjektif

 
 

 
FORMAT

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien

Ruangan rawat

Diagnosa medis

NO Diagnosa Tujuan Kriteria Intervensi Rasional

keperawatan hasil
           
 

 
FORMAT

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama pasien

Ruangan rawat

Diagnosa medis

Tanggal/jam Diagnosa Implementasi Evaluasi

keperawatan
    Jam: Jam :

A
 P