Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS PENGADANG

Jln. Raya Praya – Kopang Km. 7 Desa Pengadang Kec. Praya Tengah

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat dan Tanggal Lahir :

Agama :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Menerima tindakan KARANTINA RUMAH

Anda mungkin juga menyukai