Anda di halaman 1dari 18

FORMAT PENGKAJIAN

Hari/Tanggal : Senin, 21 september 2020

Jam : 07.00

Sumber Data : Pasien

Metode : Wawancara dan Pemeriksaan Fisik

A. Karakteristik Demografi
1. Identitas Klien
NamaPasien : Ny.E
TempatTglLahir : 20-09-1963
JenisKelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Perkawinan : Janda
Suku / Bangsa : Jawa
Alamat : Jalan Mawar 01/02
No. RM : 409xxx
2. Keluaraga atau orang lain yang penting/dekat yang dapat dihubungi :
Nama     : Tn. A
Alamat     : Jl. KH Hasan RT/RW 009/001, Kelurahan/Desa mawar
No. telepon          : 82345654786
Hubungan dengan klien   : Anak Kandung

3.    Riwayat pekerjaan dan status ekonomi


Pekerjaan saat ini         :-
Pekerjaan sebelumnya  :-
Sumber pendapatan      :-
Kecukupan pendapatan   :-
4.   Aktivitas rekreasi
Hobi           : Bersih-bersih
Berpergian/wisata    : ke tempak sanak famili
Keanggotaan organisasi    : tidak ada
Lain-lain                     :-
5.   Riwayat keluarga
a.       Saudara kandung
Nama Keadaan saat ini keterangan
1. Tn.A Sehat Anak kandung

b.      Riwayat kematian dalam keluarga ( 1 tahun terakhir )


Nama            : tidak ada

6. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama saat Pengkajian
Pasien merasa nyeri karena ada benjolan di payudara kirinya.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan payudara kiri ada benjolan dan luka. Pasien sudah
menjalani pengobatan alternative selama 3 tahun tanpa membuahkan
hasil. Benjolan di payudara kiri berdiameter kira-kira 10 cm dan sudah
ada luka.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu Dulu
Pasien mengatakan di payudara kanan pernah ada benjolan di obati di
pengobatan alternative dan akhirnya benjolan di payudara kanan hilang.
Kemudian muncul di payudara kiri, setelah 3 tahun menjalani
pengobatan alternative benjolan di payudara kiri tidak sembuh dan malah
ada luka.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan bahwasannya keluarganya tidak memiliki penyakit
menular menurun dan menahun.
e. Genogram

Ny. E

= laki-laki
= perempuan
= tingal satu rumah
= meninggal

f. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
Inspeksi: bentuk kepala normal, dan rambut bersih kulit.
Palpasi: tidak ada benjolan, massa, dan nyeri tekan.
2. Wajah
Inspeksi: simetris, bentuk wajah normal, kebersihan wajah,
Palpasi; tidak ada nyeri tekan, benjolan dan massa.
3. Mata
Inspeksi: mata simetris, konjungtiva, sclera, dan reflek cahaya baik
Palpasi: tidak ada nyeri tekan.
4. Hidung
Inspeksi: simetris, warna, rongga hidung bersih.
Palpasi: tidak ada nyeri tekan
5. Telinga
Inspeksi: warna telinga, simetris, lubang telinga, ukuran telinga,
telinga bersih.
Palpasi: tidak ada nyeri tekan dan kelenturan daun telinga.
6. Mulut
Inspeksi: bibir pucat, tidak ada luka, tidak sianosis, kering.
7. Leher
Inspeksi : warna, permukaan, simetris, keadaan tonsil.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, kelenjar tyroid, vena jugularis
8. Integumen dan Kuku
Inspeksi: warna kulit, warna kuku, kebersihan kulit dan kuku.
Palpasi: kelembapan kulit, suhu kulit tekstur kulit, dan kuku.
9. Payudara dan Ketiak
Inspeksi; bentuk normoches, terdapat luka post operasi di mamae
dextra, terdapat nanah pada nodul-nodul di mamae dextra
Palpasi: ada nyeri tekan pada nodul-nodul di mamae dextra, ada
benjolan, ada masa
10. Thorak
Inspeksi: simetris.
Palpasi: tidak ada nyeri tekan di dada
Perkusi: suara sonor dan pekak
Auskultasi: tidak ada bunyi tambahan dan suara tambahan.
11. Abdomen
Inspeksi: bentuk normal tidak ada asites
Auskultasi: peristaltic usus 12 x/menit
Palpasi: tidak ada nyeri tekan,
Perkusi: suara tympani
12. Genetalia
Inspeksi: warna, bersih
Palpasi: tidak ada nyeri tekan, benjolan, dan massa
13. Muskuloskeletal
Inspeksi: simetris
Palpasi: tidak ada edema
g. Pola fungsi kesehatan
1. Nutrisi
Sebelum Sakit Pasien mengatakan makan 3 kali sehari, nasi, lauk dan
sayur.
Selama Sakit Pasien mengatakan makan siang dan sore sebelum
operasi.
2. Pola cairan dan minum
Sebelum sakit pasien mengatakan pasien banyak minum 3 botol
besar habis dalam sehari
Saat sakit pasien mengatakan minum lebih dari 750ml/ hari dan
terpasang infus ditangan kiri NS 1500 ml/ 20 tpm.
3. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit pasien mengatakan tidur jam 21.30 ib -03.30 ib
Saat sakit pasien mengatakan sulit tidur ketika malam hari pasien
tidur dari jam 23.30 ib dan jam 01 ib.
4. Pola aktifitas
Sebelum sakit pasien mengatakan melakukan aktifitas sendiri setiap
harinya dan setiap pagi pergi ke pasar .
Saat sakit pasien mengatakan tidak bisa melakukan aktifitas sendiri
karna pasien malu terhadap penyakitnya.
5. Pola personal hygine
Sebelum sakit pasien mengatakan mandi 2x/ hari, sikat gigi 2x/ hari
bersamaan dengan mandi, mencuci rambut 2x/ minggu.
Saat sakit pasien mengatakan hanya di seka 1x/ hari, pasien sikat gigi
1x/ hari dan tidak mencuci rambut.
6. Pola eliminasi
Sebelum sakit pasien mengatakan BAB 1-2x/ hari dan BAK 2-3x/
hari
Saat sakit pasien mengatakan BAB 1x/ hari dan terpasang kateter
7. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Sebelum sakit pasien mengatakan menjalani aktifitas sehari-hari
tanpa merasa cemas dan setiap pagi ke pasar.
Saat sakit pasien mengatakan malu terhadap penyakitnya dan khaatir
terhadap penyakitnya.
8. Pola persepsi tentang penyakitnya.
Sebelum sakit pasien mengatakan mempunyai riayat penyakit
hipertensi dan tidak mengira akan terkena penyakit itu.
Saat sakit pasien mengatakan baha penyakit ini adalah sebuah ujian
dari allah.
9. Pola hubungan psikososial
Sebelum sakit pasien mengatakan hubungan dengan keluarga,
tetangga dan masyarakat baik
Saat sakit pasien mengatakan hubungan dengan keluarganya dan
masyarakat sekitar baik akan tetapi tidak bisa melakukan kegiatan
seperyi biasanya.
10. Pola reproduksi dan sexual
Sebelum sakit pasien mengatakan berhubungan baik dengan suami
setiap harinya
Saat sakit pasien mengatakan jarang bertemu dengan suami setiap
hari.
11. Pola spiritual
Sebelum sakit pasien mengatakan melakukan sholat 5 aktu dalam
sehari.
Saat sakit pasien mengatakan jarang melaksanakan sholat 5 aktu
Karna kondisi yang lemah
12. Pola manajemen setres
Sebelum sakit pasien mengatakan tidak pernah mengalami setres
berat.
Saat sakit pasien mengatakan merasa malu dan cemas terhadap
kondisinya.

B. Lingkungan tempat tinggal


1. Kebersihan dan kerapian ruangan :Ruangan kamar, ruang tamu,
dan dapur rapi.
2. Penerangan          :Penerangan disetiap ruangan
cukup terang.
3. Keadaan kamar mandi dan WC :Keadaan kamar mandi dan
WC bersih dan tidak licin
4. Pembuangan air kotor    :Pembuangan air kotor
terdapat dibawah tanah atau menggali
5. Sumber air minum      :Sumber air minum dari
sumur.
6. Pembuangan sampah :Sampah dibuang di belakang
rumah dan dibakar
7. Sumber pencemaran   : Tidak Ada
8. Penataan halaman ( kalau ada ) : Tidak Ada
9. Privasi                 : Tidak Ada
10. Resiko injuri           : Tidak Ada

C. Hasil pengkajian khusus ( format terlampir )


1. Pengkajian Psikososial
2. Pengkajian Fungsional Klien
3. Pengkajian Status Mental Gerontik
4. Pengkajian Keseimbangan untuk Klien Lansia
1. Pengkajian Psikososial Spiritual
1.1 Psikososial
Kemampuan sosialisasi klien pada saat sekarang, sikap klien pada orang lain,
harapan – harapan klien dalam melakukan sosialisasi, kepuasan klien dalam
sosialisasi, dll.

1.2 Identitas Masalah Emosional

PERTANYAAN TAHAP 1
 Apakah klien mengalami sukar tidur ? Tidak
 Apakah klien sering merasa gelisah ? Ya
 Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ? Ya
 Apakah klien sering was – was atau kuatir ? Ya
Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban
“Ya”

PERTANYAAN TAHAP 2
 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ? Ya
 Ada masalah atau banyak pikiran ? Ya
 Ada gangguan / masalah dengan keluarga lain ? Tidak
 Menggunakan obat tidur / penenang atau anjuran dokter ? Ya
 Cenderung mengurung diri ? Tidak
Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “Ya”

MASALAH EMOSIONAL POSITIF ( + )


1.3 Spiritual
Agama., kegiatan keagamaan, konsep / keyakinan klien tentang kematian,
harapan – harapan klien, dll.
2. Pengkajian Fungsional Klien
2.1 KATZ Indeks :
1. MANDI (dengan spon, pancuran, atau bak rendam) (M)
M : Tidak membutuhkan bantuan (keluar dan masuk ke dalam bak rendam, bila mandi yang
dimaksudkan menggunakan sarana tersebut)
D : Menerima bantuan saat mandi hanya pada bagian tubuh tertentu (seperti punggung atau
tungkai)
T : Memerlukan bantuan terhadap lebih dari satu bagian tubuhnya (atau tidak mandi sama sekali )

2. BERPAKAIAN (M)
M : Mampu mengambil dan mengenakan pakaian secara lengkap tanpa memerlukan bantuan
D : Berpakaian lengkap tanpa memerlukan bantuan kecuali saat menalikan sepatu
T : Memerlukan bantuan mengambil dan mengenakan pakaian atau bila tidak pasien tidak akan
berpakaian lengkap atau tidak berpakaian sama sekali
3. TOILETING (M)
M : Mampu pergi ke toilet, membersihkan diri sendiri dan mampu memilih baju tanpa bantuan
(mungkin menggunakan objek sebagai penopang seperti tongkat, tongkat kaki tiga, kursi roda. Juga
mungkin mampu menggunakan tampungan selama di tempat tidur atau juga pispot yang akan
dikosongkan saat pagi hari)
D : Memerlukan bantuan untuk pergi ke toilet, membersihkan diri sendiri atau bahkan dalam dalam
memilih atau memperbaiki pakaian yang akan dikenakan, setelah eliminasi baik dengan alat tampung
malam hari maupun dengan mempergunakan pispot
T : Tidak pergi ke kamar mandi dalam proses eliminasinya

4. BERPINDAH (M)
M : Bergerak naik turun dari tempat tidur dan kursi tanpa memerlukan bantuan (mungkin
mempergunakan objek penopang seperti tongkat atau walker)
D : Naik turun dari tempat tidur atau kursi dengan bantuan
T : Tidak turun dari tempat tidur sama sekali (bila turun harus dengan bantuan atau pertolongan
sepenuhnya)
5. KONTINENSIA (M)
M : Mengendalikan perkemihan dan defekasi secara mandiri sepenuhnya
D : Kadang terjadi “ketaksengajaan”
T : Pengawasan yang diberikan merupakan bantuan dalam mengendalikan perkemihan dan
defekasi pasien, dapat menggunakan kateter, atau bahkan terjadi inkontinensia sepenuhnya.

6. MAKAN (M)
M : Menyuap sendiri tanpa bantuan
D : Makan tanpa memerlukan bantuan kecuali pada saat memotong daging atau mengoles roti
dengan mentega
T : Memerlukan bantuan saat makan atau makan melalui selang atau cairan baik sebagian menu
atau sepenuhnya.
Ket. Singkatan : M, Mandiri ; D, Dibantu; T, Tergantung

Termasuk kategori yang manakah klien ?


A. Mandiri dalam makan, kontibebsia, (BAK, BAB),
menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi
B. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari
fungsi di atas
C. Mandiri, kecuali mandi, dan satu fungsi yang lain
D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi
yang lain
E. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan
satu fungsi yang lain
F. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet,
berpindah dan satu fungsi yang lain
G. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas.
2.2 Modifikasi dari Barthel Indeks
Termasuk yang manakah klien ?

DENGAN
NO. KRITERIA MANDIRI KETERANGAN
BANTUAN
Frekuensi : sedang

Jumlah : 3x
1. Makan 5 10
Jenis : nasi,
lauk pauk
Frekuensi : 8 gelas

Jumlah :setiap
2. Minum 5 10
hari

Jenis : air putih


Berpindah dari kursi
3. roda ke tempat tidur, 5 – 10 15
sebaliknya
4. Personal toilet (cuci 0 5 Frekuensi :
muka, menyisir
rambut, gosok gigi)
Keluar masuk toilet
(mencuci pakaian,
5. 5 10
menyeka tubuh,
menyiram)
6. Mandi 5 15 Frekuensi :2x
Jalan di permukaan
7. 0 5
datar
8. Naik turun tangga 5 10
9. Mengenakan pakaian 5 10

Kontrol Bowel Frekuensi : 1x


10. 5 10
(BAB) Jenis : cair
Frekuensi : 4x
Kontrol Bladder
11. 5 10 Warna : kuning
(BAK)
pekat
Frekuensi : 1
12. Olah raga / latihan 5 10 Jenis : jalan
jalan didepan rumah
Rekreasi / Jenis : mengaji
13. pemanfaatan waktu 5 10
luang Frekuensi : 2x

Keterangan
a. 130 : Mandiri
b. 65 – 125 : Ketergantungan sebagian
c. 60 : Ketergantungan total

3. Pengkajian Status Mental Gerontik


3.1 Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short
Portable Mental Status Questioner (SPMSQ)
Instruksi :
 Ajukan pertanyaan 1 – 10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
 Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan
BENAR SALAH NO. PERTANYAAN
S 1. Tanggal berapa hari ini ?
B 2. Hari apa sekarang ?
B 3. Apa nama tempat ini ?
B 4. Di mana alamat Anda ?
S 5. Berapa umur Anda ?
S 6. Kapan Anda lahir ? (minimal tahun lahir )
B 7. Siapa Presiden Indonesia sekarang ?
S 8. Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?
B 9. Siapa nama ibu Anda?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari
S 10.
setiap angka baru, semua secara menurun.

Seri total = 

Catatan :
Apabila ada suatu kesulitan dari lansia untuk menjawab setiap pertanyaan,
ada beberapa alternatif pertanyaan untuk lansia di antaranya :
1. - Tanggal dan tahun berapa Indonesia merdeka ? Salah
- Sekarang tahun berapa ? Salah
2. - Hari apa sekarang ? Benar
- Sekarang jam berapa ? Benar
- Sekarang malam, siang, atau pagi ? Benar
3. Apa nama tempat ini ? Benar
4. - Di mana alamat Anda ? Benar
- Lahir di mana ? Benar
5. Berapa umur Anda ? Salah
6. - Kapan Anda lahir ? Salah
- Tahun berapa ? Salah
- Zaman pemerintahannya siapa ? Salah
7. - Siapa Presiden Indonesia sekarang ? Benar
- Siapa ketua panti sekarang ? -
- Siapa ketua asrama sekarang ? -
8. - Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ? Salah
- Siapa Presiden Indonesia pertama kali ? Benar
9. - Siapa nama ibu Anda ? Benar
- Sebutkan nama anak – anak Anda !

Interpretasi hasil :
a. Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
b. Salah 4 – 5 : Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6 – 8 : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9 – 10 : Kerusakan intelektual berat

4. Pengkajian Keseimbangan untuk Klien Lansia (Tinneti, ME dan Ginser,


SF, 1998)

4.1 Perubahan Posisi atau Gerakan Keseimbangan


 Bangun dari kursi (Dimasukkan dan analisis)  kursi yang keras
tanpa lengan
 Tidak bangun dari duduk dengan satu kali gerakan, tetapi
mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke
bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri
pertama kali.
 Duduk ke kursi (Dimasukkan dalam analisis)  kursi yang keras
tanpa lengan
 Menjatuhkan diri di kursi, tidak duduk di tengah kursi
 Menahan dorongan pada sternum (pemeriksaan mendorong sternum
perlahan – lahan sebanyak 3 kali)
 Menggerakkan kaki memegang obyek untuk dukungan, kaki
tidak menyentuh sisi – sisinya
 Mata tertutup
 Sama seperti di atas (periksa kepercayaan pasien tentang input
penglihatan untuk keseimbangan)
 Perputaran leher
 Menggerakkan kaki, menggenggam obyek untuk dukungan, kaki
tidak menyentuh sisi – sisinya, keluhan vertigo, pusing atau
keadaan tidak stabil
 Gerakan menggapai sesuatu
 Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi
sepenuhnya sementara berdiri pada ujung – ujung jari kanan-kiri,
tidak stabil, memegang sesuatu untuk dukungan
 Membungkuk
 Tidak mampu untuk membungkuk untuk mengambil obyek –
obyek kecil (misalnya pulpen) dari lantai, memegang suatu
obyek untuk bisa berdiri lagi, memerlukan usaha – usaha
multipel untuk bangun
4.2 Komponen Gaya Berjalan atau Gerakan
 Meminta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan  ragu –
ragu, tersandung memegang obyek untuk dukungan
 Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki pada saat melangkah)
 Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau
menyeret kaki), mengangkat kaki terlalu tinggi (> 2 inchi)
 Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari samping
pasien)
 Setelah langkah – langkah awal, tidak konsisten memulai
mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai
 Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari samping pasien)
 Panjangnya langkah yang tidak sama (sisi yang patologis
biasanya memiliki langkah yang lebih panjang, masalah dapat
terdapat pada pinggul, lutut, pergelangan kaki, atau otot – otot di
sekitarnya)
 Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi dari
belakang pasien)
 Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi
 Berbalik
 Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang,
memegang obyek untuk dukungan

5. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri Akut
b. Gangguan integritas kulit
c. Infeksi
Analisa Data
Nama Pasien : Ny E
Diagnose Medis : CA Mammae
Tanggal : 21-09-2020

No Analisa Data Etiologi Masalah


Keperawatan
1 Ds : Pasien mengatakan nyeri pada Nodul-nodul pada Nyeri Akut
nodul-nodul di payudara dekstra. payudara
Do : Terdapat nyeri tekan pada ↓
nodul-nodul pada payudara dekstra.
Mendesak sel syaraf
Skala nyeri 4

Menekan sel syaraf

Nyeri Akut
2 Ds : Pasien mengatakan luka Nodul-nodul yang Gangguan integritas
operasinya terbuka dan terdapat membengkak kulit
nanah.

Do : Terdapat nanah pada nodul-
nodul di payudara dekstra. Mendesak jaringan

Ulkus

Gangguan integritas
kulit
3 Pasien mengatakan luka operasinya Nodul-nodul Infeksi
yang robek terbuka dan mendesak pembuluh
mengeluarkan nanah. darah
Do : Luka tampak merah, ↓
mengeluarkan nanah.
Aliran darah
Suhu = 36,3℃ terhambat
Leukosit = 15 x 103 ↓
Hipoksia

Nekrosis jaringan

Media
mikroorganisme
patogen berkembang

Infeksi
4 Ds : Pasien mengatakan bahwa ia Kanker pada Gangguan Citra
merasa malu dengan keadaannya, payudara Tubuh
terutama karena payudara telah ↓
dilakukan mastektomi. Ia merasa Mastektomi
ada yang hilang dari tubuhnya.

Do : Pasien tampak jarang
Hilangnya bagian d
bersosialisasi dengan teman
tubuh
sekamarnya.

Timbul rasa malu

Gangguan Citra
Tubuh

Diagnosa Prioritas
Nama Pasien : Ny E
Diagnose Medis : CA Mammae
Tanggal : 21-09-2020

No Diagnsa keperawatan Tanggal ttd


teratasi
1. Nyeri Akut Berhubungan Belum -
dengan Agens Cedera Teratasi
Biologis

2. Resiko Infeksi Belum -


Teratasi

3. Gangguan integritas kulit Belum -


Teratasi

4. Gangguan citra tubuh Belum -


Teratasi