DAFTAR PEMERIKSAAN KELENGKAPAN DOKUMEN PENCAIRAN

YANG DISAMPAIKAN KE KABUPATEN

DANA DESA TAHAP II TAHUN 2020
DESA : RAWABOGO KECAMATAN : CIWIDEY
TIDAK
JENIS PERSYARATAN ADA KET
ADA
A. Dalam Dokumen / Proposal :
1. ASLI (Tanda Tangan/Cap Basah)
a. Daftar Pemeriksaan Kelengkapan Dokumen Pencairan Dana Desa Tahap II
Tahun 2020 (asli) Tk. Kecamatan
b. Hasil Verifikasi dan Rekomendasi Camat kelengkapan dokumen Tim
Pembinaan Kecamatan (asli)
c. Dokumen Permohonan Pencairan dari Kepala Desa Kepada Bupati (asli)
d. Fakta Integritas (asli)
e. Surat Peryataan Kepala Desa tentang Kesanggupan Penyelesaian LPJ Tahap I
Tahun 2020 (bermatarai)
f. Surat Peryataan Tanggung Jawab Mutlak diketahui BPD (bermaterai)
2. Yang Diluar Dokumen / Foto Copy
a. Foto Copy KTP (Kaur Keuangan Desa + Kepala Desa NPWP Kaur Keuangan
dan rekening Desa di satulembarkan rangkap 5 (Lima)
b. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak rangkap 5 (Lima) diketahui oleh
BPD
B. Dokumen yang disampaikan ke Kecamatan
1. RAB dan Gambar Teknik setiap Kegiatan Fisik diverifikasi dan ditandangani oleh
Kepala Seksi terkait di Kecamatan dan divalidasi dan disetujui oleh OPD yang
berkompeten dengan melampirkan foto 0% dasar Perhitungan Volume, dan peta
lokasi kegiatan
2. Keputusan Kepala Desa tentang Penetapan Sasaran Kegiatan yang akan dibiayai
dari Dana Desa berdasarkan Musyawarah Desa
3. Berita Acara Hasil Musyawarah Desa tentang Penggunaan Dana Desa, dilampiri
dengan daftar hadir dan Daftar Rincian Kegiatan yang akan dilaksanakan dari
Dana Desa
4. Surat Keputusan Kepala Desa tentang Pembentukan PPKD
5. Surat Keputusan Kepala Desa tentang Tim Pelaksana Kegiatan TPKD
6. Berita Acara hasil pendamping yang ditanda tangani oleh Pendamping Lokal Desa
dan Pendamping Desa

TIM PENDAMPING DANA DESA TINGKAT KECAMATAN CIWIDEY

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

Ketua 1.

Sekretaris 2.

Anggota 3.

Anggota 4.

Anggota 5.

CAMAT CIWIDEY

H. KARYADI RAHARJO A.,AP., M.Si

Pembina Tk. I, IV/b
NIP. 19750925 199501 1 001

DAFTAR PEMERIKSAAN KELENGKAPAN DOKUMEN PENCAIRAN

YANG DISAMPAIKAN KE KABUPATEN
DANA DESA TAHAP III TAHUN 2020

1
DESA : RAWABOGO KECAMATAN : CIWIDEY
TIDAK
JENIS PERSYARATAN ADA KET
ADA
C. Dalam Dokumen / Proposal :
3. ASLI (Tanda Tangan/Cap Basah)
a. Daftar Pemeriksaan Kelengkapan Dokumen Pencairan Dana Desa Tahap II
Tahun 2020 (asli) Tk. Kecamatan
b. Hasil Verifikasi dan Rekomendasi Camat kelengkapan dokumen Tim
Pembinaan Kecamatan (asli)
c. Surat Permohonan Pencairan dari Kepala Desa Kepada Bupati (asli)
d. Fakta Integritas (asli)
e. Surat Peryataan Tanggung Jawab Mutlak diketahui BPD (bermaterai)
f. Berita Acara Monitoring Kecamatan
g. Perde3s APBDes Perubahan
h. Laporan Realisasi penyerapan dan capaian keluaran Dana Desa sampai
dengan tahap II
i. Laporan konvergensi pencegahan stunting tingkat Desa tahun anggaran
sebelumnya dan tahun berjalan
j. Surat peryataan kebenaran penerima penyaluran Dana Desa Tahap I dan II.
k. Peraturan Kepala Desa mengenai penetapan keluarga penerima BLT Desa
Lanjutan.
4. Yang Diluar Dokumen / Foto Copy
a. Foto Copy KTP (Kaur Keuangan Desa + Kepala Desa NPWP Kaur
Keuangan dan rekening Desa di satulembarkan rangkap 1 (satu)
b. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak rangkap 1 (satu) diketahui oleh
BPD

TIM PENDAMPING DANA DESA TINGKAT KECAMATAN CIWIDEY

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1. Ketua 1.

2. Sekretaris 2.

3. Anggota 3.

4. Anggota 4.

5. Anggota 5.

CAMAT CIWIDEY

H. KARYADI RAHARJO A.,AP., M.Si

Pembina Tk. I, IV/b
NIP. 19750925 199501 1 001