PERATURAN DIREKTUR

RSUD SURADADI KABUPATEN TEGAL

NOMOR : TAHUN 2020

TENTANG
PERUBAHAN PEDOMAN PENGENDALIAN TATA NASKAH
DI LINGKUNGAN RSUD SURADADI KABUPATEN TEGAL

DIREKTUR RSUD SURADADI KABUPATEN TEGAL,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka keseragaman tata naskah dinas di
lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Suradadi
Kabupaten Tegal sesuai dengan Peraturan Bupati Tegal
Nomor 35 Tahun 2012 tentang Tata Naskah Dinas Di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tegal;
b. bahwa dalam rangka penataan kearsipan di lingkungan
RSUD Suradadi Kabupaten Tegal maka dipandang
perlu Menetapkan Pedoman Pengendalian Tata Naskah
Di Lingkungan RSUD Suradadi Kabupaten Tegal;

Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 13 tahun 1950 tentang

Pembentukan Daerah – daerah Kabupaten dalam
Lingkungan Provinsi Jawa Tengah;
2. Undang – Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 127, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4439)
sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir
dengan Undang – Undang Nomor 12 Tahun 2008
tentang Perubahan Kedua Atas Undang – Undang
Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
3. Undang – Undang Nomor 24 Tahun 2009 tentang
Bendera, Bahasa dan Lambang Negara serta Lagu
Kebangsaan;
4. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Pembentukan Daerah Tingkat Kesehatan;
5. Undang – Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
6. Undang – Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang – Undangan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011
Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5234);
7. Undang – Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah, sebagaimana telah beberapa kali
diubah terakhir dengan Undang – Undang Nomor 09
Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang –
Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah;
8. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1986 tentang
Perubahan Batas Wilayah Kotamadya Daerah Tingkat II
Tegal dan Kabupaten Daerah Tingkat II Tegal
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1986
Nomor 8, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 3321);
9. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahunn 2007
tentanng Pembagian Urusan Pemerintahan Antara
Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan
Pemerintahan Kabupaten/Kota (Lembaran Negara
Republik Inodonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 012 Tahun 2012 tentang Akreditasi Rumah
Sakit;
11. Peraturan Daerah Kabupaten Tegal Nomor 06 Tahun
2008 tentang Pola Organisasi Pemerintah Daerah
Kabupaten Tegal;
12. Peraturan Daerah Kabupaten Tegal Nomor 08 Tahun
2008 tentang Pembentukan Organisasi Dinas – Dinas
Daerah;
13. Peraturan Daerah Kabupaten Tegal Nomor 7 Tahun
2019 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah
Kabupaten Tegal Nomor 12 Tahun 2016 tentang
Susunan Perangkat Daerah Kabupaten Tegal
(Lembaran Daerah Kabupaten Tegal Tahun 2019 Nomor
7, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Tegal
Nomor 31);
14. Peraturan Daerah Kabupaten Tegal Nomor 43 Tahun
2012 tentang Peraturan Internal Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Tegal;
15. Peraturan Daerah Kabupaten Tegal Nomor 02 Tahun
2013 tentang Penyelenggaraan dan Retribusi Pelayanan
Kesehatan pada RSUD Suradadi Kabupaten Tegal;
16. Peraturan Daerah Kabupaten Tegal Nomor 12 Tahun
2016 Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah
Kabupaten Tegal (Lembaran Daerah Kabupaten Tegal
Tahun 2016 Nomor 12, Tambahan Lembaran Daerah
Kabupaten Tegal Nomor 110);
17. Peraturan Bupati Tegal Nomor 35 Tahun 2012 tentang
Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Tegal (Berita Daerah Kabupaten Tegal
Tahun 2012 Nomor 35);
18. Peraturan Bupati Tegal Nomor 53 Tahun 2012 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit Umum
Daerah Suradadi Kabupaten Tegal;
19. Peraturan Bupati Tegal Nomor 55 Tahun 2017 tentang
Peraturan Internal (Hospital ByLaws) Rumah Sakit
Umum Daerah Kabupaten Tegal (Berita Daerah
Kabupaten Tegal Tahun 2017 Nomor 54);
20. Peraturan Bupati Tegal Nomor 14 Tahun 2019 tentang
Pola Tata Kelola Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Tegal (Berita Daerah Kabupaten Tegal
Tahun 2019 Nomor 14);
 21. Peraturan Bupati Tegal Nomor 73 Tahun 2019 tentang
Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi
Serta Tata Kerja Dinas-Dinas Daerah dan Satuan Polisi
Pamong Praja Kabupaten Tegal (Berita Daerah
Kabupaten Tegal Tahun 2019 Nomor 73);
22. Keputusan Bupati Tegal Nomor 967 Tahun 2014
tentang Penetapan Pola Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah pada Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Tegal.

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH SURADADI KABUPATEN TEGAL TENTANG
PERUBAHAN PEDOMAN PENGENDALIAN TATA
NASKAH DI LINGKUNGAN RSUD SURADADI
KABUPATEN TEGAL;

BAB I
PENDAHULUAN
Dalam peraturan direktur ini yang dimaksud :
1. Direktur adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Suradadi
Kabupaten Tegal;
2. Rumah Sakit adalah Rumah Sakit Umum Daerah Suradadi Kabupaten
Tegal;
3. Maksud penyusunan Pedoman Umum Tata Naskah adalah sebagai acuan
pengelolaan dan pembuatan naskah dinas di Lingkungan Rumah Sakit
Umum Daerah Suradadi;
4. Tujuan Pedoman Umum Tata Naskah Dinas adalah untuk menciptakan
kelancaran komunikasi tulis yang berhasil guna dan berdaya guna dalam
penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di lingkungan Rumah Sakit
Umum Daerah Suradadi;
5. Tata Naskah Dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi
peraturan jenis, formast, penyiapan penggunaan, pengabsahan, distribusi
dan penyimpanan naskah dinas serta media yang digunakan dalam
komunikasi kedinasan;
6. Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan
yang dibuat dan/atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang;
7. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan
redaksional, serta penggunaan lambing/logo dan cap dinas;
8. Stempel/Cap Dinas adalah tanda identitas Rumah Sakit Umum Daerah
Suradadi Kabupaten Tegal;
9. Kop Naskah Dinas adalah kop surat Rumah Sakit Umum Daerah Suradadi
Kabupaten Tegal;
10. Kop Sampul Naskah Dinas adalah kop surat yang menunjukkan jabatan
atau nama SKPD tertentu yang ditempatkan dibagian atas sampul naskah;
11. Kewenangan Penandatangan Naskah adalah hak dan kewajiban yang ada
pada seseorang pejabat untuk menandatangani naskah sesuai dengan
tugas dan tanggung jawab pada jabatannya;
12. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat
kepada pejabat atau pejabat dibawahnya;
13. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan kepada
bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang member
mandat;
14. Penandatangan Naskah Dinas adalah hak, kewajiban dan tanggungjawab
yang ada pada seseorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas
sesuai dengan tugas dan kewenangan pada jabatan;
15. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah
berdsarkan system tata berkas instansi yang bersangkutan;
16. Peraturan Direktur adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan
produk hukum yang bersifat pengaturan dan ditetapkan oleh Direktur;
17. Keputusan Direktur adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan
produk hukum yang bersifat penetapan konkrit, individual, dan final;
18. Instruksi Direktur adalah naskah dinas yang berisikan perintah dari
Direktur kepada bawahan untuk melaksanakan tugas-tugas
pemerintahan.
19. Surat Edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, penjelasan
dan/atau petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang dianggap penting
dan mendesak;
20. Surat Biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan,
permintaan jawaban atau saran dan sebagainya;
21. Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari
pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan
kebenaran sesuatu hal;
22. Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan
sesuai dengan tugas dan fungsinya;
23. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu
permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang;
24. Surat Perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama
antara dua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau
perbuatan hukum yang telah disepakati bersama;
25. Surat Kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada
bawahan berisi pemberian wewenang dengan atas namanya untuk
melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan;
26. Surat Undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan
untuk menghadiri suatu acara kedinasan;
27. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas adalah naskah dinas dari pejabat
yang berwenang berisi pernyataan bahwa seseorang pegawai telah
menjalankan tugas;
28. Surat panggilan adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi
komunikasi kedinasan antar pejabat atau, dari atasan kepada bawahan,
atau dari bawahan kepada atasan;
29. Surat Pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang
berfungsi sebagai tanda terima;
30. Nota Dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi
kedinasan antar pejabat atau, dari atasan kepada bawahan, atau dari
bawahan kepada atasan;
31. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas adalah naskah dinas unntuk
menyapaikan konsep naskah dinas kepada atasan;
32. Lembar DiSOPsisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
petunjuk tertulis kepada bawahan;
33. Telahaan Staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan antara
lain berisi analisis pertimbangan, pendapat dan saran – saran secara
sistematis;
34. Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
pemberitahuan yang bersifat umum;
35. Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi
informasi dan pertanggungjawab tentang pelaksanaan tugas kedinasan;
36. Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan
pertimbangan kedinasan;
37. Daftar Hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi
keterangan atas kehadiran seseorang;
38. Notulen adalah dinas yang memuat catatan proses siding atau rapat;
39. Berita Acara adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang
atau rapat;
40. Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
bagaimana sesuatu harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal
pokok yang menjadi dasar untuk menentukan atau melaksanakan
kegiatan;
41. Panduan adalah merupakan petunjuk dalam melaksanakan kegiatan;
42. Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah Suatu perangkat
instruksi/langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses
kerja rutin tertentu;
43. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau
tulisan;
44. Perubahan adalah mengubah atau menyisipkan suatu naskah dinas;
45. Pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlakunya suatu naskah
dinas sejak ditetapkan pencabutan tersebut;
46. Pembatalan adalah pernyataan bahwa suatu naskah dinas dianggap tidak
pernah dikeluarkan.

BAB II
TATA NASKAH DINAS
Asas tata naskah dinas terdiri atas :
1. Asas efisien dan efektif;
2. Asas pembakuan;
3. Asas akuntabilitas;
4. Asas keterkaitan;
5. Asas kecepatan dan ketepatan; dan
6. Asas keamanan
 Pasal 3
1. Asas efisien dan efektif sebagaimana dimaksud pada Pasal huruf a,
dilakukan melalui penyederhanaan dalam penulisan, penggunaan ruang
atau lembar naskah dinas, spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan
bahasa Indonesia yang baik, dan lugas.
2. Asas pembakuan sebagaimana dimaksud pada Pasal 2 huruf b, dilakukan
melalui tatacara dan bentuk yang dibakukan.
3. Asas akuntabilitas sebagaimana dimaksud pada Pasal 2 huruf c, yaitu
penyelenggaraan tata naskah dinas harus dapat dipertanggungjawabkan
dari segi isi, format, prosedur, kewenangan, keabsahan dan dokumentasi.
4. Asas keterkaitan sebagaimana dimaksud pada Pasal 2 huruf d, yaitu tata
naskah dinas diselenggarakan dalam satu kesatuan sistem.
5. Asas kecepatan dan ketepatan sebagaimana dimaksud pada Pasal 2 huruf
e, yaitu tata naskah dinas diselenggarakan tepat waktu dan tepat sasaran.
6. Asas keamanan sebagaimana dimaksud pada Pasal 2 huruf f, yaitu
penyelenggaraan tata naskah dinas harus aman secara fisik dan
substansi.

Pasal 4
Prinsip – prinsip penyelenggaraan naskah dinas terdiri atas :

a. Ketelitian;
b. Kejelasan;
c. Singkat dan padat; dan
d. Logis dan meyakinkan

Pasal 5

1. Prinsip ketelitian sebagaimana dimaksud pada Pasal 4 huruf a,

diselenggarakan secara teliti dan cermat dari bentuk, susunan pengetikan,
isi, struktur, kaidah bahasa dan penerapan kaidah ejaan didalam
pengetikan.
2. Prinsip kejelasan sebagaimana dimaksud pada Pasal 4 huruf b,
diselenggarakan dengan memperhatikan kejelasan aspek fisik dan materi
dengan mengutamakan metode yang cepat dan tepat.
3. Prinsip singkat dan padat sebagaimana dimaksud pada Pasal 4 huruf c,
diselenggarakan dengan menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan
benar.
4. Prinsip logis dan meyakinkan sebagaimana dimaksud pada Pasal 4 huruf
d, diselenggarakan secara runtut, logis dan meyakinkan serta struktur
kalimat harus lengkap dan efektif.

Pasal 6
Penyelenggaraan naskah dinas dilaksanakan sebagaimana berikut :
1. Pengelolaan surat masuk;
2. Pengelolaan surat keluar;
3. Tingkat keamanan;
4. Kecepatan proses;
5. Penggunaan kertas surat;
6. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran; dan
7. Warna dan kualitas kertas.

Pasal 7
Pengelolaan surat masuk sebagaimana dimaksud pada Pasal 6 huruf a,
dilakukan melalui :
1. Unit penerima menindaklanjuti surat yang diterima melalui tahapan :
a. Diagendakan dan diklarifikasi sesuai sifat surat serta didistribusikan
ke unit pengelola;
b. Unit pengelolaan menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan
arahan pimpinan;
c. Surat masuk diarsipkan pada unit umum & kepegawaian.
d. Copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan kepada
yang berhak.
e. Alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat
pimpinan tertinggi hingga ke pejabat struktural terendah yang
berwenang.

Pasal 8
Pengelolaan surat keluar sebagaimana dimaksud pada Pasal 6 huruf b,
dilakukan melalui tahapan :
a. Konsep surat ke luar diparaf secara berjengjang dan terkoordinasi sesuai
tugas dan kewenangannya dan diagendakan oleh masing-masing unit
umum dan kepegawaian dalam rangka pengendalian;
b. Surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang diberi
nomor, tanggal dan stempel oleh unit umum keuangan;
c. Surat keluar sebagaimana dimaksud pada huruf b wajib segera dikirim;
dan
d. Surat keluar diarsipkan pada unit umum & kepegawaian.

Pasal 9
Tingkat keamanan sebagaimana dimaksud pada Pasal 6 huruf c, dilakukan
dengan mencantumkan kode pada sampul naskah dinas sebagaima berikut :
a. Surat sangat rahasia disingkat SR, merupakan surat yang materi dan
sifatnya memiliki tingkat keamanan yang tinggi, erat hubungannya dengan
rahasia negara, keamanan dan keselamatan negara.
b. Surat rahasia disingkat R, merupakan surat yang materi dan sifatnya
memiliki tingkat keamanan tinggi yang berdampak kepada kerugian
negara, disintegrasi bangsa.
c. Surat penting disingkat P, merupakan surat yang tingkat keamanan isi
surat perlu mendapat perhatian penerima surat.
d. Surat biasa disingkat B, merupakan surat yang materi dan sifatnya biasa
namun tidak dapat disampaikan kepada yang tidak berhak.

Pasal 10
Kecepatan proses sebagaimana dimaksud pada Pasal 6 huruf d, sebagaimana
berikut :
a. Amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima;
b. Segera , dengan batas waktu 2x24 jam setelah surat diterima;
c. Penting, dengan batas waktu 3x24 jam setelah surat diterima; dan
d. Biasa, dengan batas waktu maksimum 5hari kerja setelah surat diterima.

Pasal 11
Penggunaan kertas surat sebagaimana dimaksud pada Pasal 6 huruf e,
sebagaimana berikut :
a. Kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 80 gram;
b. Penggunaan kertas HVS diatas kertas 80 gram atau jenis lain, hanya
terbatas untuk jenis naskah dinas yang mempunyai nilai kesamaan
tertentu dan nilai kegunaan dalam waktu lama;
c. Ukuran kertas yang digunakan untuk surat-menyurat adalah Folio/F4
(215x330 mm); dan
d. Ukuran kertas yang digunakan untuk makalah dan laporan adalah A4
(210x297 mm);

Pasal 12
1. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran dimaksud
pada Pasal 6 huruf f, sebagaimana berikut :
a. Penggunaan jenis huruf pica;
b. Times New Roman 12 atau dapat disesuaikan dengan kebutuhan;
c. Spasi 1 atau dapat disesuaikan dengan kebutuhan; dan
2. Khusus untuk naskah dinas berbentuk produk hukum, jenis huruf yang
digunakan adalah Bookman Old Style ukuran 12.

Pasal 13
Warna dan kualitas sebagaimana dimaksud pada Pasal 6 huruf g, berwarna
putih dengan kualitas baik.

BAB III
NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Bentuk dan Susunan
Pasal 14
Bentuk dan susunan naskah dinas produk hukum di lingkungan pemerintah
Kabupaten Tegal, terdiri atas :
a. Peraturan Direktur; dan
b. Keputusan Direktur.

Pasal 15
Bentuk dan susunan naskah dinas surat di lingkungan RSUD Suradadi
Kabupaten Tegal, terdiri atas :
a. Instruksi;
b. Surat edaran;
c. Surat biasa;
d. Surat keterangan;
e. Surat perintah tugas;
f. Surat izin;
g. Surat perjanjian;
h. Surat perintah perjalanan dinas;
i. Surat kuasa;
j. Surat undangan;
k. Surat keterangan melaksanakan tugas;
l. Surat panggilan;
m. Nota dinas;
n. Nota pengajuan konsep naskah dinas;
o. Lembar disposisi;
p. Telaahan staf;
q. Pengumuman;
r. Laporan;
s. Rekomendasi;
t. Surat pengantar;
u. Telegram;
v. Berita acara;
w. Notulen;
x. Memo;
y. Daftar hadir;
z. Piagam; dan
aa. Sertifikat.

Pasal 16
Bentuk dan susunan naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14
dan Pasal 15 tercantum dalam Lampiran I Peraturan Direktur ini.
 BAB IV
PENGGUNAAN DAN KEWENANGAN
ATAS NAMA, UNTUK BELIAU, PELAKSANAAN TUGAS, PELAKSANAAN
HARIAN DAN PEJABAT
Pasal 17
1. Atas nama yang disingkat a.n merupakan jenis pelimpahan wewenang
dalam hubungan internal antara atasan kepada pejabat setingkat
dibawahnya.
2. Untuk beliau yang disingkat u.b merupakan jenis pelimpahan wewenang
dalam hubungan internal antara atasan kepada pejabat dua tingkat
dibawahnya.
3. Tanggungjawab sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) tetap
berada pada pejabat yang melimpahkan wewenang dan pejabat yang
menerima pelimpahan wewenang harus mempertanggungjawabkan kepada
pejabat yang melimpahkan wewenang.

Pasal 18
1. Pelaksanaan tugas yang disingkat Plt. merupakan pejabat sementara pada
jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan
naskah dinas, karena pejabat definitif belum dilantik.
2. Pelaksanaan tugas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diangkat dengan
keputusan Pejabat yang berwenang dan berlaku paling lama 1 (satu)
tahun.
3. Pelaksana tugas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertanggungjawab
atas naskah dinas yang dilakukannya.

Pasal 19
1. Pelaksana tugas harian yang disingkat Plh. merupakan pejabat sementara
pada jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang
penandatanganan naskah dinas, karena pejabat definitif berhalangan
sementara.
2. Pelaksana tugas harian sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diangkat
dengan Pejabat yang berwenang dan berlaku paling lama 3 (tiga) bulan.
3. Pelaksana tugas harian sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
mempertanggungjawabkan pelaksanaan atas naskah dinas yang
dilakukannya kepada pejabat definitf.
 Pasal 20
1. Pejabat yang disingkat Pj. merupakan pejabat sementara untuk jabatan
bupati.
2. Pejabat sebagaimana pada ayat (1) melaksanakan tugas pemerintahan
pada daerah tertentu sampai dengan pelantikan pejabat definitif.

Pasal 21
Tulisan a.n, u.b, Plt., Plh. dan Pj. sebagaimana dimaksud dalam Pasal 17,
Pasal 18 dan Pasal 19 sebagaimana dimaksud dalam Lampiran II Peraturan
Direktur ini.

BAB V
PARAF, PENULISAN NAM, PENANDATANGANAN,
DAN PENGGUNAAN TINTA UNTUK NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Paraf
Pasal 22
1. Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu diparaf.
2. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum sebelum
ditandatangani terlebih dahulu diparaf pada setiap lembar.
3. Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) dilakukan oleh
pejabat terkait secara horizontal dan vertikal.
4. Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) merupakan tanda
tangan singkat sebagai bentuk pertanggungjawaban atas muatan materi
substansi, redaksi dan pengetikan naskah dinas.
5. Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat 94) meliputi :
a. Paraf hierarki; dan
b. Paraf koordinasi.

Bagian Kedua
Penulisan Nama
1. Penulisan nama direkur pada naskah dinas sebagaimana berikut :
a. Dalam bentuk dan susunan produk hukum tidak menggunakan gelar,
nomor induk pegawai dan pangkat; dan
b. Dalam bentuk dan susunan surat menggunakan gelar, nomor induk
pegawai dan pangkat.
 Pasal 24
Paraf dan penulisan nama sebagaimana dimaksud pada Pasal 22 dan Pasal 23
tersebut diatas dibubuhkan dengan tata cara sebagaimana tercantum dalam
Lampiran III Peraturan Direktur ini.

Bagian Ketiga
Penandatanganan Naskah Dinas
Pasal 25
1. Direktur menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan
produk hukum sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 terdiri atas :
a. Peraturan Direktur;dan
b. Keputusan Direktur;
2. Direktur menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas :
a. Instruksi;
b. Surat edaran;
c. Surat biasa;
d. Surat keterangan;
e. Surat perintah tugas;
f. Surat izin;
g. Surat perjanjian;
h. Surat kuasa;
i. Surat undangan;
j. Surat keterangan melaksanakan tugas;
k. Standar Prosedur Operasional (SPO);
l. Surat panggilan;
m. Surat pengantar
n. Nota pengajuan konsep naskah dinas;
o. Lembar disposisi;
p. Telaahan staf;
q. Pengumuman;
r. Laporan;
s. Rekomendasi;
t. Berita acara;
 u. Memo;
v. Daftar hadir; dan
w. Sertifikat.

3. Direktur atas nama Bupati menandatangani naskah dinas yang meliputi :

a. Dalam bentuk dan susunan produk hukum berupa keputusan Bupati;
b. Dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal
15 terdiri atas :
1) Surat biasa;
2) Surat keterangan;
3) Surat perintah tugas;
4) Surat undangan; dan
5) Sertifikat.
4. Pejabat struktural atau yang dipersamakan dapat menandatangani naskah
dinas produk hukum berupa Keputusan.

Pasal 26
1. Kepala Bagian, Kepala Bidang menandatangani naskah dinas dalam
bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud Pasal 15 terdiri atas :
a. Surat perintah;
b. Nota dinas;
c. Nota pengajuan konsep naskah dinas;
d. Lembar disposisi;
e. Telaahan staf;
f. Laporan; dan
g. Daftar hadir
2. Kepala Bagian, Kepala Bidang atas nama RSUD Suradadi Kabupaten Tegal
menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat
sebagaimana dimaksud Pasal 15 terdiri atas :
a. Surat biasa;
b. Surat keterangan;
c. Surat perintah tugas;
d. Nota dinas; dan
e. Daftar hadir.
3. Kepala Subbagian, Kepala Seksi menandatangani naskah dinas dalam
bentuk dan susuanan surat sebagaimana dimaksud Pasal 15 terdiri atas :
a. Nota dinas;
b. Nota pengajuan konsep naskah dinas;
c. Telaahan staf; dan
d. Laporan.
4. Kepala Subbagian dan Kepala Seksi atas nama Kepala Bagian dan Kepala
Bidang menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas :
a. Surat perintah tugas;
b. Nota dinas;
c. Daftar hadir.

Bagian Kelima
Penggunaan Tinta untuk Naskah Dinas
Pasal 27
1. Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam.
2. Tinta yang digunakan untuk penandatangan dan paraf naskah dinas
berwarna biru tua;
3. Tinta yang dipergunakan untuk keperluan keamanan naskah dinas
berwarna merah;

BAB VI
STEMPEL
Bagian Kesatu
Jenis
Pasal 28
Jenis stempel untuk naskah dinas di lingkungan RSUD Suradadi Kabupaten
Tegal adalah Stempel RSUD Suradadi Kbaupaten Tegal.

Pasal 29
1. Stempel RSUD Suradadi Kabupaten Tegal sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 28 terdiri atas :
a. Stempel SKPD;dan
b. Stempel SKPD untuk keperluan tertentu;
2. Stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a
dan huruf b berisi nama Pemerintah Daerah dan nama RSUD Suradadi
Kabupaten Tegal dengan pembatas tanda bintang.

Bagian Kedua
Bentuk, Ukuran dan Isi
Pasal 30
Stempel RSUD Suradadi Kabupaten Tegal sebagaimana dimaksud dalam Pasal
28 berbentuk lingkaran.

Pasal 31
1. Ukuran stempel RSUD Suradadi Kabupaten Tegal sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 28 meliputi :
a. Ukuran garis tengah lingkaran luar adalah 1,8cm;
b. Ukuran garis tengah lingkaran tengah adalah 1,7cm;
c. Ukuran garis tengah lingkaran dalam adalah 1,2cm; dan
d. Jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran maksimal
0,5cm.
2. Stempel RSUD Suradadi Kabupaten Tegal untuk keperluan tertentu
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipergunakan untuk kartu tanda
penduduk, kartu pegawai, tanda pengenal, asuransi kesehatan dan
sejenisnya

Bagian Ketiga
Pengguna
Pasal 32
Pejabat yang berhak menggunakan stempel RSUD Suradadi Kabupaten Tegal
29 huruf a, ialah Direktur RSUD Suradadi Kabupaten Tegal atau Pejabat
berwenang yang diberikan wewenang.

Pasal 33
Stempel untuk naskah dinas menggunakan tinta berwarna ungu dan
dibubuhkan pada bagian kiri tandatangan pejabat yang menandatangani
naskah dinas.
 Bagian Keempat
Kewenangan Pemegang dan Penyimpan Stempel
Pasal 34
1. Kewenangan pemegang dan penyimpanan stempal jabatan untuk naskah
dinas dilakukan oleh unit yang membidangi urusan ketatausahan pada
Umum & Kepegawaian.
2. Kewenangan pemegang dan penyimpanan stempel RSUD Suradadi
Kabupaten Tegal dilakukan oleh unit yang membidangi urusan
ketatausahaan.

BAB VII
KOP NASKAH DINAS
Pasal 35
Jenis kop naskah dinas di lingkungan RSUD Suradadi Kabupaten Tegal terdiri
atas :
a. Naskah dinas jabatan; dan
b. Naskah dinas RSUD Suradadi Kabupaten Tegal.

Bagian Kedua
Bentuk dan Isi
Pasal 36
1. Kop naskah dinas jabatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 35 huruf a,
untuk Direktur menggunakan :
a. Lambang kabupaten tegal berwarna hitam putih dan ditempatkan
dibagian tengah atas untuk naskah dinas dalam bentuk dan susunan
produk hukum.
2. Kop naskah dinas RSUD Suradadi Kabupaten Tegal sebagaimana
dimaksud pada Pasal 35 huruf b, memuat Pemerintah Daerah Kabupaten
Tegal, Nama RSUD Suradadi Kabupaten Tegal, alamat, nomor telepon,
nomor faksimile, website, email dan kode pos.
 Bagian Ketiga
Penggunaan
Pasal 37
Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 dan Pasal 2
digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh Direktur dan
Pejabat yang berwenang.

Pasal 38
Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 36 ayat 2 dapat
digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh Kepala Bagian,
Kepala Bidang dengan atas nama Direktur RSUD Suradadi Kabupaten Tegal.

Pasal 40
Bentuk dan susunan kop naskah dinas sebagaimana dimaksud pada Pasal 35
tercantum dalam Lampiran IV Peraturan Direktur ini.

BAB VIII
SAMPUL NASKAH DINAS
Pasal 40
Jenis sampul naskah dinas di lingkungan RSUD Suradadi Kabupaten Tegal
terdiri atas :
a. Sampul Proposal;
b. Sampul Kerangka Acuan;
c. Sampul Program Kerja;
d. Sampul Pedoman; dan
e. Sampul Panduan;

Pasal 41
1. Ukuran sampul naskah dinas RSUD Suradadi Kabupaten Tegal
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 40 meliputi :
a. Sampul mika dengan ukuran kertas F4/HVS 33Cm dan 21,5Cm;
b. Sampul kertas cover ukuran kertas F4/HVS 33Cm dan 21,5Cm.
2. Jenis kertas sampul naskah dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
menggunakan kertas casing dengan warna merah sebagaimana dimaksud
Pasal 41 ayat (1).
 Pasal 42
1. Sampul sebagaimana dimaksud pada Pasal 40 huruf a berisikan judul
proposal, nama pemerintah daerah, lambang/logo RSUD Suradadi
Kabupaten Tegal, nama RSUD Suradadi Kabupaten Tegal, alamat, nomor
telepon, nomor faksimile, email, dan kode pos.
2. Sampul sebagaimana dimaksud pada Pasal 40 huruf b, huruf c, huruf d
dan huruf e berisikan judul, nama pemerintah daerah, lambang/logo
RSUD Suradadi Kabupaten Tegal, nama RSUD Suradadi Kabupaten Tegal,
alamat, nomor telepon, nomor faksimile, email, dan kode pos.

Pasal 43
Bentuk, ukuran, dan isi sampul sebagaimana tercantum dalam Lampiran VI
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Direktur ini.

BAB X
KLASIFIKASI PENOMORAN NASKAH DINAS
DI LINGKUNGAN RSUD SURADADI KABUPATEN TEGAL
Pasal 44
1. Klasifikasi Penomoran Naskah Dinas sebagaimana tercantum dalam
Lampiran V yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan
Direktur ini.
2. Penomoran naskah dinas dilingkungan RSUD Suradadi Kabupaten Tegal
terdiri atas :
a. Naskah dinas produk hukum; dan
b. Naskah dinas surat.
3. Penomoran naskah dinas produk hukum RSUD Suradadi Kabupaten Tegal
sebagaimana dimaksud pada Pasal 44 ayat (2) huruf a terdiri atas :
a. Peraturan Direktur RSUD Suradadi Kabupaten Tegal;
b. Keputusan Direktur RSUD Suradadi Kabupaten Tegal;
4. Penomoran naskah dinas surat RSUD Suradadi Kabupaten Tegal
sebagaimana dimaksud pada Pasal 44 ayat (1) huruf b terdiri atas :
a. Instruksi;
b. Surat edaran;
c. Surat biasa;
d. Surat keterangan;
e. Surat perintah tugas;
 f. Surat izin;
g. Surat perjanjian;
h. Surat kuasa;
i. Surat undangan;
j. Surat keterangan melaksanakan tugas;
k. Standar Prosedur Operasional (SPO);
l. Surat panggilan;
m. Surat pengantar
n. Surat Rekomendasi;
o. Nota pengajuan konsep naskah dinas;
p. Lembar disposisi;
q. Telaahan staf;
r. Pengumuman;
s. Laporan;
t. Berita acara; dan
u. Sertifikat.

Pasal 45
1. Susunan penomoran naskah dinas produk hukum di lingkungan RSUD
Suradadi Kabuapten Tegal sebagaimana dimaksud pada Pasal 44 Ayat (3)
adalah nomor urut penomoran dan tahun diterbitkannya naskah dinas
produk hukum;
2. Bentuk/petunjuk penomoran naskah dinas produk hukum dilingkungan
RSUD Suradadi Kabupaten Tegal sebagaimana dimaksud pada Ayat (2)
sebagai berikut :
Nomor : 008 Tahun 2020

Nomor Urut Naskah Tahun Terbit Naskah

Dinas Produk Hukum Dinas Produk Hukum

3. Susunan penomoran naskah dinas surat di lingkungan RSUD Suradadi

Kabuapten Tegal sebagaimana dimaksud pada Pasal 44 Ayat (4) adalah
nomor petunjuk naskah dinas surat, nomor urut RSUD Suradadi
Kabupaten Tegal, nomor urut penomoran dan tahun diterbitkannya
naskah dinas surat;
4. Bentuk/petunjuk penomoran naskah dinas surat di lingkungan RSUD
Suradadi Kabupaten Tegal sebagaimana dimaksud pada Ayat (2) sebagai
berikut :

Nomor : 445/28/278/2020

Nomor Petunjuk Tahun Terbit Naskah

Naskah Dinas Surat Dinas Surat

Nomor Urut Nomor Urut Naskah

SKPD/OPD Dinas Surat

5. Khusus bentuk/petunjuk penomoran naskah dinas untuk standar

prosedur operasional di lingkungan RSUD Suradadi Kabuapten Tegal
sebagaimana dimaksud pada Ayat (2) sebagai berikut :

Nomor : 445/28/SPO/278/2020

Nomor Petunjuk Tahun Terbit Naskah

Naskah Dinas SPO Dinas SPO

Nomor Urut Nomor Urut Naskah

SKPD/OPD Dinas SPO

Petunjuk Naskah
Dinas SPO

BAB XI
PERUBAHAN DAN PENCABUTAN
Pasal 46
1. Perubahan dan pencabutan naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam
bab ini dilakukan dengan bentuk dan susunan naskah dinas yang sejenis.
2. Pejabat yang menandatangani naskha dinas sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dilakukan oleh Pejabat yang menetapkan, mengeluarkan atau
pejabat diatasnya.
 BAB XII
KETENTUAN LAIN-LAIN
Pasal 47
1. Ketentuan-ketentuan yang mengatur naskah dinas dibidang keuangan,
kepegawaian, dan naskah dinas yang bersifat kekhususannya yang tidak
diatur dalam Peraturan Direktur ini, menyesuaikan dengan ketentuan
yang berlaku.
2. Ketentuan-ketentuan tata naskah dinas dalam Peraturan Direktur ini
berlaku selambat-lambatnya 1 (satu) bulan sejak Peraturan Direktur ini
ditetapkan.

BAB XIII
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 48
Pada saat Peraturan Direktur ini mulai berlak, maka Peraturan Direktur
Nomor 445/26/288/2016 Tahun 2016 tentang Pedoman Pengendalian Tata
Naskah di Lingkungan RSUD Suradadi Kabupaten Tegal dicabut dan
dinyatakan tidak berlaku.

Pasal 49
Peraturan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dan atau kekurangan akan diadakan perbaikan atau
perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : Suradadi
pada tanggal :

DIREKTUR

RUSZAENI
 Lampiran I Peraturan Direktur RSUD Suradadi
Kabupaten Tegal
Nomor :
Tanggal :

PERATURAN DIREKTUR
RSUD SURADADI KABUPATEN TEGAL
NOMOR : TAHUN

TENTANG
………………………………………………………………………….....

DENGAN HARMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RSUD SURADADI KABUPATEN TEGAL,

Menimbang : a. bahwa ............................................................................;

b. bahwa ............................................................................;
c. Dan seterusnya...............................................................;

Mengingat : 1. Undang-Undang .............................................................;

2. Peraturan Pemerintah ....................................................;
3. Peraturan Menteri ..........................................................;
4. Keputusan Menteri .........................................................;
5. Peratruan Daerah ...........................................................;
6. Keputusan Bupati Tegal .................................................;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RSUD SURADADI KABUPATEN TEGAL

TENTANG ................................................................

BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Direktur ini yang dimaksud dengan :
1........................................................................................................................

BAB II
......................................
Pasal 2
........................................................................................................................

Peraturan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dan atau kekurangan akan diadakan perbaikan atau perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : Suradadi
pada tanggal :

DIREKTUR,

RUSZAENI
 KEPUTUSAN DIREKTUR
RSUD SURADADI KABUPATEN TEGAL
NOMOR : TAHUN

TENTANG
………………………………………………………………………….....
………………………………………………………………………….....

DIREKTUR RSUD SURADADI KABUPATEN TEGAL,

Menimbang : a. bahwa ............................................................................;

b.
bahwa ............................................................................;

Mengingat : 1. Undang-
Undang .............................................................;
2. Peraturan Pemerintah ....................................................;
3. Peraturan Menteri ..........................................................;
4. Keputusan
Menteri .........................................................;
5. Peratruan
Daerah ...........................................................;
6. Keputusan Bupati Tegal .................................................;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
KESATU : ...........................................................................................
...........................................................................................
KEDUA : ...........................................................................................
...........................................................................................
KETIGA : ...........................................................................................
...........................................................................................

Ditetapkan : Suradadi
pada tanggal :

DIREKTUR,
RUSZAENI
 RSUD SURADADI KABUPATEN TEGAL
INSTRUKSI DIREKTUR RSUD SURADADI KABUPATEN TEGAL
NOMOR : TAHUN

TENTANG
………………………………………………………………………….....
………………………………………………………………………….....

DIREKTUR RSUD SURADADI KABUPATEN TEGAL,

Dalam
rangka ...................................................................................................
.........................................................................................................................
Dengan ini menginstruksikan :

Kepada :
1. .......................................................................................;

2. .......................................................................................;

3. .......................................................................................;

4. .......................................................................................;

Untuk :
KESATU : ...........................................................................................
KEDUA : ...........................................................................................
KETIGA : dan seterusnya.

Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan : Suradadi
pada tanggal :

DIREKTUR,

RUSZAENI
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
RSUD SURADADI
Alamat : Jl. Raya Tegal – Pemalang KM. 12 Suradadi
rsudsuradadi_tegal@yahoo.co.id Telp & Fax (0283) 4532151, IGD (0283) 4532183
Tegal 52182

Suradadi, .....................................
Kepada, YTH :
Bpk/Ibu. .....................................
.
.....................................................
di-

TEMPAT

SURAT EDARAN
NOMOR : 445/28/ /2020

TENTANG

……………………………………………………………………………………………
…
……………………………………………………………………………………………………
…
……………………………………………………………………………………………………
…

……………………………………………………………………………………………
…

……………………………………………………………………………………………………
…

……………………………………………………………………………………………
…
……………………………………………………………………………………………………
…

Suradadi, ……...............………………

Direktur RSUD Suradadi

Kabupaten Tegal

dr. RUSZAENI, MMR

Pembina Tk.I
NIP. 19710112 200212 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
RSUD SURADADI
Alamat : Jl. Raya Tegal – Pemalang KM. 12 Suradadi
rsudsuradadi_tegal@yahoo.co.id Telp & Fax (0283) 4532151, IGD (0283) 4532183
Tegal 52182

SURAT PERINTAH
NOMOR : 800/28/ /2020

Nama : ……………………………………………………..
NIP : ……………………………………………………..
Pangkat/gol. : ……………………………………………………..
Jabatan : …………………………………………………….
Dengan ini menugaskan, kepada :

Nama : ……………………………………………………..
NIP : ……………………………………………………..
Pangkat/Gol.Ruang : ……………………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………………..

Untuk melaksanakan tugas pada :

Hari : ……………………………………………………..
Tanggal : ……………………………………………………..
Waktu : ……………………………………………………..
Keperluan : ……………………………………………………..
Tempat : ……………………………………………………..

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Suradadi, …………………………….

Direktur RSUD Suradadi

Kabupaten Tegal

dr. RUSZAENI, MMR

Pembina Tk.I
NIP. 19710112 200212 1 001

Tembusan :
1. Yang bersangkutan;
2. Arsip.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
RSUD SURADADI
Alamat : Jl. Raya Tegal – Pemalang KM. 12 Suradadi
rsudsuradadi_tegal@yahoo.co.id Telp & Fax (0283) 4532151, IGD (0283) 4532183
Tegal 52182

Suradadi, …………………………
Nomor : 445/28/ /2020
Lampiran :- Kepada, Yth :
Perihal : Bpk/Ibu………………………………..
…………………………………………….
di-

TEMPAT

Dengan hormat,
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………

Direktur RSUD Suradadi

Kabupaten Tegal

dr. RUSZAENI, MMR

Pembina Tk.I
NIP. 19710112 200212 1 001

Tembusan, Yth :
1. …………………………………………;
2. …………………………………………;
3. Arsip.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
RSUD SURADADI
Alamat : Jl. Raya Tegal – Pemalang KM. 12 Suradadi
rsudsuradadi_tegal@yahoo.co.id Telp & Fax (0283) 4532151, IGD (0283) 4532183
Tegal 52182

SURAT KUASA
Nomor : 445/28/ /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………
NIP : …………………………………………………………
Pangkat/Gol. Ruang : …………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………

Dengan ini, memberikan kuasa kepada :

Nama : …………………………………………………………
NIP : …………………………………………………………
Pangkat/Gol. Ruang : …………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………
Untuk …………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..

Suradadi, ……………………………………
Yang menerima kuasa Yang memberi kuasa
Direktur RSUD Suradadi
Kabupaten Tegal

Rp. 6.000,-

Nama dr. RUSZAENI, MMR

Pangkat/Gol. Ruang Pembina Tk.I
NIP. …………………………………… NIP. 19710112 200212 1 001
 PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
RSUD SURADADI KABUPATEN TEGAL
DENGAN
…………………………………………….
TENTANG
………………………………………………………………………..

No. 445 / 28 / / 2020

No. 4SRU/N/HD/ IV /2010

Perjanjian Kerja sama ini dibuat dan ditandatangani di Suradadi pada hari….
Tanggal……….. Bulan …………. Tahun …………………… (……………………..),
oleh dan antara :
1. dr. RUSZAENI, MMR , Direktur RSUD Suradadi Kabupaten Tegal,
berdasarkan Surat Keputusan Bupati Tegal Nomor 700 Tahun 2016
tentang Pengukuhan dan Pengangkatan Pegawai Negeri Sipil dalam
Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama, Administrator dan Pengawasan di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tegal dan berkedudukan di Jalan Raya
Tegal – Pemalang, Suradadi - Kabupaten Tegal, dalam hal ini sesuai dengan
kewenangannya bertindak untuk dan atas nama RSUD Suradadi
Kabupaten Tegal.
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2.
……………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………………..

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya dalam Perjanjian Kerjasama

ini secara bersama-sama disebut sebagai PARA PIHAK. PARA PIHAK setuju
dan sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama dalam bidang rujukan
pelayanan kesehatan berdasarkan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

Pasal ……..
……………………………………………………………………………………………………
…
……………………………………………………………………………………………………
…

Pasal ……..
……………………………………………………………………………………………………
…
……………………………………………………………………………………………………
…

Surat Perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari
dan tanggal tersebut diatas.
PIHAK I PIHAK II
Direktur RSUD Suradadi
Kabupaten Tegal

Rp. 6.000,-
 Nama dr. RUSZAENI, MMR
Pangkat/Gol. Ruang Pembina Tk.I
NIP. …………………………………… NIP. 19710112 200212 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
RSUD SURADADI
Alamat : Jl. Raya Tegal – Pemalang KM. 12 Suradadi
rsudsuradadi_tegal@yahoo.co.id Telp & Fax (0283) 4532151, IGD (0283) 4532183
Tegal 52182

Suradadi, ………………………
Nomor : 005/28/ /2020
Lampiran :- Kepada, Yth :
Perihal : Undangan. Bpk/Ibu. ................................

……………………………………….
Di

TEMPAT

Mengharapkan kehadiran Bapak/Ibu dalam acara

…………………………………………………………………………………
yang akan diselenggarakan pada :

Hari/Tanggal : …………………………………………………
Waktu : …………………………………………………
Tempat : …………………………………………………
Pembicara : …………………………………………………

Demikian undangan ini kami sampaikan, atas perhatian

dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

Direktur RSUD Suradadi

Kabupaten Tegal

dr. RUSZAENI, MMR

Pembina Tk.I
NIP.19670902 200212 1003

Tembusan, Yth :
1. ………………….;
2. ………………….;
3. Arsip.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
RSUD SURADADI
Alamat : Jl. Raya Tegal – Pemalang KM. 12 Suradadi
rsudsuradadi_tegal@yahoo.co.id Telp & Fax (0283) 4532151, IGD (0283) 4532183
Tegal 52182

Suradadi, ………………………
Nomor : 005/28/ /2020
Lampiran :- Kepada, Yth :
Perihal : Panggilann. Bpk/Ibu. ................................

……………………………………….
Di

TEMPAT

Dengan ini diminta kedatangan Saudara di RSUD

Suradadi Kabupaten Tegal, pada :

Hari/Tanggal : …………………………………………………
Waktu : …………………………………………………
Tempat : …………………………………………………
Tempat : …………………………………………………
Menghadap
Kepada : …………………………………………………
Untuk : …………………………………………………
........................................................................................

Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian

sepenuhnya.

Direktur RSUD Suradadi

Kabupaten Tegal

dr. RUSZAENI, MMR

Pembina Tk.I
NIP.19670902 200212 1003

Tembusan, Yth :
1. ………………….;
2. ………………….;
3. Arsip.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
RSUD SURADADI
Alamat : Jl. Raya Tegal – Pemalang KM. 12 Suradadi
rsudsuradadi_tegal@yahoo.co.id Telp & Fax (0283) 4532151, IGD (0283) 4532183
Tegal 52182

Suradadi,
………………………………
Kepada, Yth :
Bpk/Ibu ……………………………………...
……………………………………...
di-

TEMPAT

SURAT PENGANTAR
Nomor : 445/28/ /2020

No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

Direktur RSUD Suradadi

Kabupaten Tegal

dr. RUSZAENI, MMR

Pembina Tk.I
NIP.19670902 200212 1003

Tembusan, Yth :
1. ………………….;
2. ………………….;
3. Arsip.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
RSUD SURADADI
Alamat : Jl. Raya Tegal – Pemalang KM. 12 Suradadi
rsudsuradadi_tegal@yahoo.co.id Telp & Fax (0283) 4532151, IGD (0283) 4532183
Tegal 52182

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 800/28/ /2020

Dasar : ……………………………………………………..
……………………………………………………..

MEMERINTAHKAN

Kepada :

1. Nama : ……………………………………………………..
NIP : ……………………………………………………..
Pangkat/gol. : ……………………………………………………..
Jabatan : …………………………………………………….

2. Nama : ……………………………………………………..
NIP : ……………………………………………………..
Pangkat/gol. : ……………………………………………………..
Jabatan : …………………………….……………………….

Untuk
………….…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…
……………………………………………………………………………………………………
…
……………………………………………………………………………………………
…
……………………………………………………………………………………………………
…
……………………………………………………………………………………………
…
……………………………………………………………………………………………………
…

Suradadi, …………………………….

Direktur RSUD Suradadi

Kabupaten Tegal

dr. RUSZAENI, MMR

Pembina Tk.I
 NIP. 19710112 200212 1 001

Tembusan :
1. Yang bersangkutan;
2. Arsip.

PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

RSUD SURADADI
Alamat : Jl. Raya Tegal – Pemalang KM. 12 Suradadi
rsudsuradadi_tegal@yahoo.co.id Telp & Fax (0283) 4532151, IGD (0283) 4532183
Tegal 52182

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/28/ /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………
NIP : …………………………………………………………
Pangkat/Gol. Ruang : …………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………

Dengan ini, menerangkan bahwa :

Nama : …………………………………………………………
NIP : …………………………………………………………
Pangkat/Gol. Ruang : …………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………

Dengan ini menerangkan bahwa yang bersangkutan diatas ………………………

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………
Demikian surat keterangan ini saya buat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, atas perhatiannya kami ucapkan terim kasih.

Suradadi, …………………………….

Direktur RSUD Suradadi

Kabupaten Tegal

dr. RUSZAENI, MMR

Pembina Tk.I
NIP. 19710112 200212 1 001

Tembusan :
1. ………………………..;
2. ………………………..;
3. Yang bersangkutan;
4. Arsip.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
RSUD SURADADI
Alamat : Jl. Raya Tegal – Pemalang KM. 12 Suradadi
rsudsuradadi_tegal@yahoo.co.id Telp & Fax (0283) 4532151, IGD (0283) 4532183
Tegal 52182

NOTA DINAS

Kepada : ..................................................................................
Lewat : ..................................................................................
Dari : ..................................................................................
Tanggal : ..................................................................................
Nomor : ..................................................................................
Sifat : ..................................................................................
Lampiran : ..................................................................................
Perihal : ..................................................................................
Tembusan : ..................................................................................

Disposisi :
Dengan Hormat,

..............................................................................
.......................................................................................
.
.......................................................................................
.
..............................................................................
.......................................................................................
.
.......................................................................................
.
Demikian Nota Dinas ini saya sampaikan untuk
menjadi bahan pertimbangan, atas perhatian dan
kerjasamanya serta disetujuinya permohonan ini kami
ucapkan terima kasih.

Direktur RSUD Suradadi

Kabupaten Tegal

dr. RUSZAENI, MMR

Pembina Tk. I
NIP. 19710118 200212 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
RSUD SURADADI
Alamat : Jl. Raya Tegal – Pemalang KM. 12 Suradadi
rsudsuradadi_tegal@yahoo.co.id Telp & Fax (0283) 4532151, IGD (0283) 4532183
Tegal 52182

TELAAHAN STAF

Yang terhormat : ……………………………………………………..

Dari : ……………………………………………………..
Tanggal : ……………………………………………………..
Nomor : ……………………………………………………..
Sifat : …………………………………………………….
Lampiran : ……………………………………………………..
Hal : ……………………………………………………..

I. Persoalan

II. Praanggapan

III. Fakta-fakta yang mempengaruhi

IV. Analisis

V. Kesimpulan

VI. Saran

Suradadi, …………………………….

Direktur RSUD Suradadi

Kabupaten Tegal

dr. RUSZAENI, MMR

 Pembina Tk.I
NIP. 19710112 200212 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
RSUD SURADADI
Alamat : Jl. Raya Tegal – Pemalang KM. 12 Suradadi
rsudsuradadi_tegal@yahoo.co.id Telp & Fax (0283) 4532151, IGD (0283) 4532183
Tegal 52182

PENGUMUMAN
NOMOR : 445/28/ /2020

TENTANG

……………………………………………………
……………………………………………………

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………

Ditetapkan di ……………………
pada tanggal ……………………
Direktur RSUD Suradadi
Kabupaten Tegal,

dr. RUSZAENI, MMR

Pembina Tk.I
NIP. 19710112 200212 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
RSUD SURADADI
Alamat : Jl. Raya Tegal – Pemalang KM. 12 Suradadi
rsudsuradadi_tegal@yahoo.co.id Telp & Fax (0283) 4532151, IGD (0283) 4532183
Tegal 52182

Suradadi, …………………………..

Nomor : 445/28/ /2020

Lampiran : - Kepada, Yth:
Perihal : Bpk/Ibu ………………………………………..
………………………………………..
di-
TEMPAT

NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS

Disampaikan dengan Hormat : ……………………………………………………

Tentang : ……………………………………………………
Catatan : ……………………………………………………
Lampiran : ……………………………………………………
Untuk mohon persetujuan
Dan tanda tangan atas : ……………………………………………………
……………………………………………………

DISOPSISI PIMPINAN Direktur RSUD Suradadi

Kabupaten Tegal

Tindak lanjut staf dr. RUSZAENI, MMR

Pembina Tk.I
NIP. 19710112 200212 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
RSUD SURADADI
Alamat : Jl. Raya Tegal – Pemalang KM. 12 Suradadi
rsudsuradadi_tegal@yahoo.co.id Telp & Fax (0283) 4532151, IGD (0283) 4532183
Tegal 52182

LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : DiterimaTgl :
No. Agenda :
Sifat :
No. Surat :
Tgl. Surat : Sangat Segera Segera Rahasia
Perihal :

Diteruskan kepada Sdr : Dengan hormat harap :

Kepala Bagian Umum & Keuangan Tanggapan dan Saran
Kepala Bidang Yanmed & Keperawatan Proses Lebih Lanjut
Kepala Bidang Pelayanan Penunjang
Koordinasi / Konfirmasikan
Dan Seterusnya………………….....
...................………………………………..
…....
…………………..............………………....
…………………………….....
……......
Catatan :

Direktur RSUD Suradadi

KabupatenTegal

dr. RUSZAENI, MMR

NIP. 19710118 200212 1 001
Diteruskan kepada Sdr : Dengan hormat harap :
Kasubbag ................................... Tanggapan dan Saran
Kasi ........................................... Proses Lebih Lanjut
Dan Seterusnya …………............. Koordinasi / Konfirmasikan
................................................... …………………...................………………..
Catatan :
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
RSUD SURADADI
Alamat : Jl. Raya Tegal – Pemalang KM. 12 Suradadi
rsudsuradadi_tegal@yahoo.co.id Telp & Fax (0283) 4532151, IGD (0283) 4532183
Tegal 52182

DAFTAR HADIR
Hari/Tanggal : .........................................................................
Waktu : .........................................................................
Tempat : .........................................................................
Acara : .........................................................................

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.
11. 11.
12. 12.
13. 13.
14. 14.
15. 15.
16. 16.
17. 17.
18. 18.
19. 19.
20. 20.

Pimpinan/Pelaksana Rapat

Nama Jelas
Pangkat/Gol. Ruang
NIP……………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
RSUD SURADADI
Alamat : Jl. Raya Tegal – Pemalang KM. 12 Suradadi
rsudsuradadi_tegal@yahoo.co.id Telp & Fax (0283) 4532151, IGD (0283) 4532183
Tegal 52182

NOTULEN RAPAT

Hari/Tanggal : …………………………………………………………..
Waktu : …………………………………………………………..
Tempat : …………………………………………………………..
Acara : …………………………………………………………..
Hasil Rapat :
1.
2.
3.
4. Dst…

Ttd Pimpinan Rapat

Jabatan

………………………………………..
Pangkat/Gol. Ruang
NIP. .
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
RSUD SURADADI
Alamat : Jl. Raya Tegal – Pemalang KM. 12 Suradadi
rsudsuradadi_tegal@yahoo.co.id Telp & Fax (0283) 4532151, IGD (0283) 4532183
Tegal 52182

BERITA ACARA
NOMOR : 445/28/ /2020

Pada hari ini tanggal .........................................................................

......................................................................................................................
.......................................................................kami masing-masing :
1. ............................................ yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU;
2. ............................................ yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA;

................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................

Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap .............

untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di ................................

Pihak Kedua Pihak Kesatu

Nama Nama
Pangkat Pangkat
NIP. NIP.

Mengetahui,

Nama
Pangkat
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
RSUD SURADADI
Alamat : Jl. Raya Tegal – Pemalang KM. 12 Suradadi
rsudsuradadi_tegal@yahoo.co.id Telp & Fax (0283) 4532151, IGD (0283) 4532183
Tegal 52182

Kegiatan sidang/rapat

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………

Direktur RSUD Suradadi

Kabupaten Tegal

dr. RUSZAENI, MMR

Pembina Tk.I
NIP. 19710112 200212 1 001
 JUDUL SPO

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

RSUD SURADADI
KAB. TEGAL 445/28/SPO/ /2020

1/1
STANDAR
Tanggal terbit : Ditetapkan :
Direktur RSUD Suradadi
Kabupaten Tegal

SPO

dr. RUSZAENI, MMR

NIP. 19710112 200212 1 001

Pengertian Pengertian dari kegiatan yang di SOP kan.

1. Tercapainya ………………………
Tujuan
2. Mewujudkan ……………………..

Kebijakan Direktur RSUD Suradadi Kabupaten Tegal

dengan ditetapkannya Surat Keputusan Direktur RSUD
Kebijakan
Suradadi Kabupaten Tegal Nomor …………………………..
tentang ………………………………………..
1. ……………………………………………………………………….;
2. ……………………………………………………………………….;
3. ……………………………………………………………………….;
4. ……………………………………………………………………….;
Prosedur 5. ……………………………………………………………………….;
6. ……………………………………………………………………….;
7. Dst.
(Prosedur SOP adalah kegiatan/alur/langkah yang harus
dilakukan pada kegiatan yang dimaksud pada SOP).
1. ……………………………….;
2. ……………………………….;
3. ……………………………….;
Unit terkait 4. ……………………………….;
(yang dimaksud unit terkait adalah, unit/ruang/instalasi
yang berhubungan atau saling berkaitan dengan SOP
yang dibuat)
 JUDUL SPO (ALUR)
No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :
RSUD SURADADI
KAB. TEGAL 445/28/SPO/ /2020
1/1
STANDAR
Tanggal terbit : Ditetapkan :
Direktur RSUD Suradadi
Kabupaten Tegal

SPO

dr. RUSZAENI, MMR

NIP. 19710112 200212 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SURADADI
KABUPATEN TEGAL

PEDOMAN
……………………………………………………………………

TAHUN 2020

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SURADADI

JLN. RAYA TEGAL PEMALANG KM. 12 SURADADI - KABUPATEN TEGAL
TELEPON (0283) 4532151, IGD (0283) 4532183
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SURADADI
KABUPATEN TEGAL

PANDUAN
……………………………………………………………………

TAHUN 2020

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SURADADI

JLN. RAYA TEGAL PEMALANG KM. 12 SURADADI - KABUPATEN TEGAL
TELEPON (0283) 4532151, IGD (0283) 4532183
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SURADADI
KABUPATEN TEGAL

PROGRAM KERJA
……………………………………………………………………

TAHUN 2020

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SURADADI

JLN. RAYA TEGAL PEMALANG KM. 12 SURADADI - KABUPATEN TEGAL
TELEPON (0283) 4532151, IGD (0283) 4532183
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SURADADI
KABUPATEN TEGAL

LAPORAN KEGIATAN
……………………………………………………………………

TAHUN 2020

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SURADADI

JLN. RAYA TEGAL PEMALANG KM. 12 SURADADI - KABUPATEN TEGAL
TELEPON (0283) 4532151, IGD (0283) 4532183
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SURADADI
KABUPATEN TEGAL

LAPORAN PROGRAM
……………………………………………………………………

TAHUN 2020

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SURADADI

JLN. RAYA TEGAL PEMALANG KM. 12 SURADADI - KABUPATEN TEGAL
TELEPON (0283) 4532151, IGD (0283) 4532183
 Lampiran II Peraturan Direktur RSUD Suradadi
Kabupaten Tegal
Nomor :
Tanggal :

PENEMPATAN TULISAN a.n., u.b., Plt., dan Plh

1. Penggunaan “a.n” :
a.n Direktur RSUD Suradadi
Kabupaten Tegal
Nama Jabatan

NAMA PEJABAT
Pangkat/Gol. Ruang
NIP.

2. Penggunaan “u.b” :
a.n Direktur RSUD Suradadi
Kabupaten Tegal
u.b
Nama Jabatan

NAMA PEJABAT
Pangkat/Gol. Ruang
NIP.

3. Penggunaan “Plt”:
Plt. Direktur RSUD Suradadi
Kabupaten Tegal

NAMA PEJABAT
Pangkat/Gol. Ruang
NIP.

4. Penggunaan “Plh” :
Plh. Direktur RSUD Suradadi
Kabupaten Tegal

NAMA PEJABAT
Pangkat/Gol. Ruang
NIP.
 Lampiran III Peraturan Direktur RSUD Suradadi
Kabupaten Tegal
Nomor :
Tanggal :

PARAF DAN PENULISAN NAMA

1. Pembubuhan Paraf Hierarkhis

a. Naskah dinas sebelum ditandatangani oleh Direktur RSUD Suradadi
Kabupaten Tegal harus diparaf terlebih dahulu oleh maksimal 2
orang Pejabat secara berjenjang untuk bertanggungjawab terhadap
substansi, redaksi dan penulisan naskah dinas tersebut sesuai
dengan tugas pokok dan fungsinya, penempatan paraf tersebut pada
lmebat terakhir naskah dinas sesuai dengan arah jarum jam dimulai
dari sebelah kiri nama pejabat yang akan menandatangani.
b. Naskah dinas yang konsepnya dibuat oleh pejabat yang akan
menandatangani naskah dinas tersebut tidak memerlukan paraf.
c. Paraf untuk surat perintah perjalanan dinas, dibubuhkan pada
lembar pertama.
d. Untuk keamanan isi naskah dinas yang jumlahnya lebih dari satu
halaman, sebelum naskah dinas tersebut ditandatangani oleh pejabat
yang berwenang maka harus dibubuhi parah pejabat pengelola pada
sudut kanan bawah setiap halaman.
e. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum/surat yang
lebih dari satu lembar, setiap lembarnya diparaf pada pojok kiri
kertas bagian bawah.
f. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang mempunyai
lampiran, pada lembar lampiran dipojok sebelah kanan atas ditulis
lampiran: sura, nomor dan tanggal serta pada bagian akhir sebelah
kanan bawah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang.

2. Pembubuhan Paraf Koordinasi

a. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang
materinya menyangkut kepentingan unit lain sebelum ditandatangani
oleh pejabat yang berwenang harus diparaf terlebih dahulu oleh unit
pengelola, unit yang terkait pada setiap lembar naskah.
b. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang materinya
menyangkut kepentingan unit lain sebelum ditandatangani oleh
pejabat yang berwenang harus diparaf terlebuh dahulu oleh unit
pengolah, unit lain yang terkait pada lembar terakhir naskah.
c. Paraf koordinasi dibuat dalam bentuk stempel persegi empat.
 Lampiran IV Peraturan Direktur RSUD Suradadi
Kabupaten Tegal
Nomor :
Tanggal :

BENTUK, UKURAN DAN ISI KOP NASKAH DINAS

1. Perbandingan huruf pada kop naskah dinas antara tulisan nama
pemerintah daerah dan RSUD Suradadi Kabupaten Tegal adalah 3:4.
a. Tulisan nama pemerintah daerah dengan times new romans 12 atau
dapat disesuaikan dengan kebutuhan.
b. Tulisan nama RSUD Suradadi Kabupaten Tegal dengan huruf 14 atau
dapat disesuaikan dengan kebutuhan.
c. Tulisan alamat, nomor telepon, nomor faksimile, website, email dan
kode pos dengan huruf times new romans 10 atau dapat disesuaikan
dengan kebutuhan.
2. Bentuk dan isi kop naskah dinas seperti pada contoh berikut :

PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

RSUD SURADADI
Alamat : Jl. Raya Tegal – Pemalang KM. 12 Suradadi
rsudsuradadi_tegal@yahoo.co.id Telp & Fax (0283) 4532151, IGD (0283) 4532183
Tegal 52182
 Lampiran IV Peraturan Direktur RSUD Suradadi
Kabupaten Tegal
Nomor :
Tanggal :

KLASIFIKASI KODE PENOMORAN NASKAH DINAS

DI LINGKUNGAN RSUD SURADADI KABUPATEN TEGAL

1. 000 UMUM
2. 001 Lambang
3. 002 Tanda Kehormatan/Penghargaan untuk pegawai
4. 003 Hari Raya/Besar
5. 004 Ucapan
6. 005 Undangan
7. 006 Tanda Jabatan
8. 010 Urusan dalam
9. 012 Rumah Dinas
10. 015 Penerangan Listrik/Jasa Listrik
11. 016 Telepon/Faximile/Internet
12. 017 Keamanan/Ketertiban Kantor
13. 018 Kebersihan Kantor
14. 019 Protokol
15. 021 Alat Tulis
16. 022 Mesin Kantor
17. 023 Perabot Kantor
18. 024 Alat Angkutan
19. 025 Pakaian Dinas
20. 026 Senjata
21. 027 Pengadaan
22. 028 Inventaris
23. 032 Asset Daerah
24. 040 Perpustakaan Dokumentasi / Kearsipan / Sandi
25. 041 Perpustakaan
26. 042 Dokumentasi
27. 045 Kearsipan
28. 048 Pengelolaan Data
29. 049 Jaringan Komunikasi Data
30. 050 PERENCANAAN
31. 051 Proyek Bidang Pemerintahan
32. 057 Bidang Pengawasan
33. 058 Bidang Kepegawaian
34. 059 Bidang Keuangan
35. 060 ORGANISASI / KETATALAKSANAAN
36. 061 Organisasi Instansi Pemerintah (struktur
organisasi)
37. 062 Organisasi Badan Non Pemerintah
38. 063 Organisasi Badan Internasional
39. 064 Organisasi Semi Pemerintah
40. 065 Ketatalaksanaan / Tata Naskah / Sistem
41. 066 Stempel Dinas
42. 067 Pelayanan Umum / Pelayanan Publik / Analisis
43. 068 Komputerisasi / Siskomdagri
44. 069 Standar Pelayanan Minimal
45. 070 PENELITIAN
46. 071 Riset
47. 072 Survey
48. 073 Kajian
49. 074 Kerjasama Penelitian Dengan Perguruan Tinggi
50. 077 Provinsi
51. 078 Kabupaten/Kota
52. 080 KONFERENSI / RAPAT / SEMINAR
53. 081 Gubernur
54. 082 Bupati / Walikota
55. 084 Instansi Lainnya
56. 090 PERJALANAN DINAS
57. 094 Perjalanan Pegawai Termasuk Pemanggilan
Pegawai
58. 100 PEMERINTAHAN
59. 111 Presiden
60. 118 Otonomi/Desentralisasi/Dekonsentrasi
61. 120 PEMERINTAH PROVINSI
62. 130 PEMERINTAH KABUPATEN / KOTA
63. 134 Forum Koordinasi Pemerintah Di Daerah
64. 220 ORGANISASI KEMASYARAKATAN
65. 230 ORGANISASI PROFESI DAN FUNGSIONAL
66. 231 Ikatan Dokter Indonesia
67. 236 Korps Pegawai Republik Indonesia
68. 239 Organisasi Profesi Dan Fungsional Lainnya
69. 260 ORGANISASI WANITA
70. 261 Dharma Wanita
71. 300 KEAMANAN / KETERTIBAN
72. 301 Keamanan
73. 302 Ketertiban
74. 303 - 310 PERTAHANAN
75. 330 KEAMANAN
76. 400 KESEJAHTERAAN RAKYAT
77. 430 KEBUDAYAAN
78. 440 KESEHATAN
79. 441 Pembinaan Kesehatan
80. 442 Obat-obatan
81. 443 Penyakit Menular
82. 444 Gizi
83. 445 Rumah Sakit, Balai Kesehatan, PUSKESMAS
84. 446 Tenaga Medis
85. 460 SOSIAL
86. 461 Rehabilitasi Penderita Cacat
87. 463 Kesejahteraan Anak / Keluarga
88. 465 Kesejahteraan Sosial
89. 466 Sumbangan Sosial
90. 467 Bimbingan Sosial
91. 468 PMI
92. 470 KEPENDUDUKAN
93. 476 Monitoring
94. 477 Evaluasi
95. 478 Dokumentasi
96. 500 PEREKONOMIAN
97. 520 PERTANIAN
98. 530 PERINDUSTRIAN
99. 550 PERHUBUNGAN
100. 560 TENAGA KERJA
101. 570 PERMODALAN
102. 590 AGRARIA
103. 600 PEKERJAAN UMUM DAN KETENAGAKERJAAN
104. 645 Bangunan Pelayanan Umum
105. .3 Rumah Sakit
106. 658 Kesehatan Lingkungan
107. 659 - 660 TATA LINGKUNGAN
108. 700 PENGAWASAN
109. 705 Bidang Perencanaan
110. 706 Bidang Organisasi / Ketatalaksanaan
111. 707 Bidang Penelitian
112. 709 Bidang Perjalanan Dinas
113. 710 BIDANG PEMERINTAHAN
114. 711 Bidang Pemerintahan Pusat
115. 712 Bidang Pemerintahan Provinsi
116. 713 Bidang Pemerintahan Kabupaten / Kota
117. 718 Bidang Hukum
118. 723 Bidang Organisasi Profesi Dan Fungsional
119. 726 Bidang Organisasi Wanita
120. 730 BIDANG KEAMANAN/KETERTIBAN
121. 740 BIDANG KESEJAHTERAAN RAKYAT
122. 750 BIDANG PEREKONOMIAN
123. 760 BIDANG PEKERJAAN UMUM
124. 780 BIDANG KEPEGAWAIAN
125. 781 Bidang Pengadaan Pegawai
126. 782 Bidang Mutasi Pegawai
127. 783 Bidang Kedudukan Pegawai
128. 784 Bidang Kesejahteran Pegawai
129. 785 Bidang Cuti
130. 786 Bidang Penilaian
131. 787 Bidang Tata Usaha Kepegawaian
132. 788 Bidang Pemberhentian Pegawai
133. 789 Bidang Pendidikan Pegawai
134. 790 BIDANG KEUANGAN
135. 791 Bidang Anggaran
136. 793 Bidang Verifikasi
137. 794 Bidang Pembukuan
138. 795 Bidang Perbendaharaan
139. 796 Bidang Pembina Kebendaharaan
140. 797 Bidang Pendapatan
141. 799 Bidang Bendaharaan
142. 800 KEPEGAWAIAN
143. .1 Perencanaan
144. .2 Penelitian
145. .043 Pengaduan
146. .08 Peraturan Perundang-Undangan
147. 810 PENGADAAN PEGAWAI
148. 830 KEDUDUKAN KEPEGAWAIAN
149. 840 KESEJAHTERAAN PEGAWAI
150. 850 CUTI
151. 851 Cuti Tahunan
152. 852 Cuti Besar
153. 853 Cuti Sakit
154. 854 Cuti Hamil
155. 855 Cuti Naik Haji/Umroh
156. 856 Cuti Di Luar Tangungan Neagara
157. 857 Cuti Alasan Lain/Alasan Penting
158. 860 PENILAIAN KEPEGAWAIAN
159. 870 TATA USAHA KEPEGAWAIAN
160. 877 Sumpah/Janji Pegawai
161. 880 PEMBERHENTIAN PEGAWAI
162. 890 PENDIDIKAN PEGAWAI
163. 900 KEUANGAN
164. 901 Nota Keuangan
165. 902 APBN
166. 903 APBD 9
167. 905 Dana Alokasi Umum 906 Dana Alokasi Khusus
168. 910 ANGGARAN
169. 920 OTORISASI / SKO
170. 930 VERIFIKASI
171. 940 PEMBUKUAN
172. 950 PERBENDAHARAAN
173. 970 PENDAPATAN