FORMAT 1B

DATA DIRI PESERTA

Nama Tim :
Nama Kendaraan :
Nama Perguruan Tinggi :
Alamat Perguruan Tinggi :
Telepon :
Faksimile :
E-mail :

Dosen Pembimbing
Nama Lengkap : Muhammad Pramuda Nugraha S Foto
NIP : 120130301
Alamat kantor : Jl. P. H. H. Mustofa No. 23 Bandung
Alamat rumah : Jl. Cijawura Girang III No. 26 Bandung 3x4
Telepon/Faksimile/HP : 087822830633
E-mail : pramudasirodz@itenas.ac.id

Mahasiswa 1
Nama Lengkap :
NIM :
Jurusan/Program Studi/Semester :
Alamat rumah : Foto
Telepon/Faksimile/HP :
3x4
Mahasiswa 2-7 (sama dengan di atas) :

Catatan:
Mohon dilengkapi dengan screenshot data mahasiswa dan dosen pembimbing di Pangkalan
Data Pendidikan Tinggi (PD-DIKTI) di laman https://pddikti.kemdikbud.go.id/
FORMAT 1C

LEMBAR PENGESAHAN PESERTA KMHE TAHUN 2020

1. Nama Tim :
2. Nama Kendaraan :
3. Kategori/ kelas :
4. Nama Perguruan Tinggi :
5. Nama Dosen Pembimbing : Muhammad Pramuda Nugraha S
6. Nama Anggota Tim :
a. Nama, NIM :
b. Nama, NIM :
c. Nama, NIM :
d. Dst. : (sampai seluruh anggota)
7. Alamat Perguruan Tinggi :
Telepon :
Faksimile :
E-mail :

8. Biaya pembuatan kendaraan :

Kota, tanggal bulan 2020

Mengetahui
Ketua Departemen/Jurusan/Prodi Dosen Pembimbing

(………………………………) ( Muhammad Pramuda N. S)

NIP. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx NIP. 120130301

Menyetujui, Purek/Warek/Puket/Pudir
Bidang Kemahasiswaan

(………………………………)
NIP.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx