Kudap, 03 Agustus 2020

Kepada Yth
Lampiran : 1(Satu) berkas
Perihal : Permohonan Penyediaan
Biaya Pendidikan
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama Lengkap
2. Tempat/Tanggal Lahir
3. Desa/kelurahan
4. Alamat Tempat Tinggal
5. Nomor Telepon /HP
6. Perguruan Tinggi
a. Perguruan Tinggi
b. Nomor Induk Mahasiswa
c. Klasifikasi Jurusan
d. Program Studi
e. IP Komulatif
f. Semester
7. Biodata Keluarga
a. Nama Ayah / Ibu
b. Tempat Dan Tanggal Lahir
c. Pekerjaan
d. Alamat
Bapak Bupati Kepualauan Meranti
c/q. Sekretariat Tim Seleksi
Penyediaan biaya pendidikan
bagian kesejahtraan rakyat
Sekretariat Daerah Kabupaten
Kepulauan Meranti
di-
Selatpanjang
: Susi Roli Simanjuntak
: Kudap, 01 Mei 1999
: Kudap
: Jl. A. Yani RT 001/RW 001 Desa Kudap
: 082268016790
:
: Universitas Riau
: 1801110008
: Sosial
: Ilmu Administrasi bisnis
: 3,47
: IV (Empat)
:
: Benni Simanjuntak
: Medan, 26 Juni 1963
: Buruh
: Jl. A. Yani RT 001/RW 001 Desa Kudap

Dengan ini mengajukan permohonan dengan bapak Bupati untuk memberikan

penyediaan biaya pendidikan kepada saya berupa beasiswa Pemerintah Kabupaten
Kepualauan Meranti. Sebagai bahan pertimbangan dari bapak dengan ini saya lampirkan:
1. Surat Aktif kuliah dari perguruan tinggi (asli)
2. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) yang masih berlaku dan dilegalisir.
3. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan dilegalisir.
4. Fotokopi Kartu Keluarga (KK) dan dilegalisir
5. Fotokopi Akte Kelahiran dan dilegalisir
6. Surat Pernyataan Tidak Bersetatus Aparatur Sipil Negara (ASN)
7. Fotokopi Kartu Hasil Studi/kartu kumpulan nilai pada semester pertama sampai
semester terakhir dan dilegalisir terbaru setelah pengumuman dikeluarkan
(Memperoleh Prestasi Akademik IPK minimal : 3,00 untuk Eksakta, dan IPK
minimal : 3,25 untuk Sosial dan Umum, bagi mahasiswa yang kurang mampu IPK
2,75 untuk Eksakta, dan dan IPK 3,00 untuk Sosial dan Umum).
8. Surat pernyataan tidak sedang menerima Biaya Pendidikan lain dari Pemerintah
Kabupaten Kepulauan Meranti (bermatrai 6000).
9. Surat pernyataan tidak menuntut hasil seleksai (bermatrai 6000).
 10. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen (bermatrai 6000).
11. Fotokopi Buku Tabungan Rekening Bank Riau Kepri, Bank Rakyat Indonesia (BRI),
Bank Negara Indonesia (BNI), Bank Mandiri atau Bank Mandiri Syariah yang masih
aktif atas nama pribadi dan dilegalisir.
12. Surat Keterangan Miskin dari Lurah atau Kades setempat dengan nama orang tua
yang termasuk di Basis Data Terpadu (BDT) pada Dinas Sosial, Pemberdayaan
Perempuan, Perlindungan Anak, Pengendalian Penduduk, Dan Keluarga Berencana
Kabupaten Kepulaun Meranti Bagi Mahasiswa yang kurang mampu.

Demikian surat permohonan ini saya ajukan, jika persyaratan yang saya ajukan tidak
benar maka saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Hormat Saya,

( Susi Roli Simanjuntak )

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK BERSTATUS SEBAGAI APARUTUR SIPIL NEGARA (ASN)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Susi Roli Simanjuntak

Tempat / Tanggal Lahir : Kudap, 01 Mei 1999

NIK : 1403044105993884

Alamat : Jl. A. Yani RT 001/RW 001 Desa Kudap

Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak berstatus sebagai Aparatur Sipil Negara

(ASN). Seandainya pernyataan yang saya buat ini tidak benar, maka saya siap dan bersedia

dituntut berdasarkan ketentuan peraturan-peraturan yang berlaku.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab dan

berdasarkan identitias yang saya lampirkan.

Kudap , 03 Agustus 2020

Yang membuat pernyataan,

( Susi Roli Simanjuntak )

 SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENERIMA BIAYA PENDIDIKAN
LAIN DARI PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN MERANTI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Susi Roli Simanjuntak

NIM : 1801110008

Jurusan / Program Studi : Ilmu Administrasi bisnis

Fakultas : Ilmu sosial dan Politik

Perguruan Tinggi/Universitas : Universitas Riau

Alamat : Kampus Bina Widya KM. 12,5 Simpang baru,

Kec. Tampan, Kota Pekanbaru, Riau 28293

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai calon penerima Biaya Pendidikan tidak

sedang menerima biaya pendidikan lain dari Pemerintah Kabupaten Kepulauan Meranti.

Seandainya pernyataan yang saya buat ini tidak benat, maka saya siap bersedia dituntut

berdasarkan ketentuan praturan perundang-undangan yang berlaku,

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat sesuai dengan identitas yang saya

lampirkan.

Kudap, 03 Agustus2020
Yang membuat pernyataan,

( Susi Roli Simanjuntak )

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENUNTUT HASIL SELEKSI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Susi Roli Simanjuntak

NIM : 1801110008

Jurusan / Program Studi : Ilmu Administrasi bisnis

Fakultas : Ilmu sosial dan politik

Perguruan Tinggi/Universitas : Universitas Riau

Alamat : Kampus Bina Widya KM. 12,5 Simpang baru,

Kec. Tampan, Kota Pekanbaru, Riau 28293

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan menuntut hasil seleksi penyediaan

Biaya Pendidikan Program Studi Diploma-3, Strata-1 dan Strata-2, Seandainya pertanyaan

saya buat ini tidak benar, maka saya siap dan bersedia dituntut berdasarkan ketentuan

perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab tanpa paksaan

dari pihak manapun dan untuk digunakan sebagaimana mastinya.

Kudap, 03 Agustus 2020

Yang membuat pernyataan,

( Susi Roli Simanjuntak )

 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Susi Roli Simanjuntak

NIM : 1801110008

Jurusan / Program Studi : Ilmu Administrasi bisnis

Fakultas : Ilmu sosial dan politik

Perguruan Tinggi/Universitas : Universitas Riau

Alamat : Kampus Bina Widya KM. 12,5 Simpang baru,

Kec. Tampan, Kota Pekanbaru, Riau 28293

Dengan ini menyatakan bahwa seluruh dokumen atau surat yang saya lampirkan

pada permohonan biaya pendidikan adalah benar sesuai dengan aslinya.

Demikian disampaikan apabila dikemudian hari terbukti data yang saya berikan tidak

sesuai dengan aslinya, maka saya bersedia menerima sanksi berdasarkan ketentuan

peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Kudap , 03 Agustus 2020

Yang membuat pernyataan,

( Susi Roli Simanjuntak )