LAPORAN KASUS

A. Pengkajian
1. Pengkajian Data Demogrfi
a. Identitas Pasien
Kamar / ruang : Ruang Kebidanan
Tgl masuk RS : 19 September 2020

Tanggal pengkajian :19 September 2020

Waktu pengkajian : 13.00 WIB

No. Rekam Medis :148870

Nama inisial pasien : Ny. M
Umur : 32 tahun
Alamat : Boteng, Menganti, Gresik
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pendidikan :SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

b. Data Medik
Diagnosa Medis
Saat masuk : G2P1A0 hamil±16 minggu
Saat pengkajian : G2P1A1 dengan Abortus Inkomplit

c. Riwayat Kesehatan
Sekarang

Klien datang ke RSU Muhammadiyah masuk ke ruang Edelweiss

pada tanggal 14 Mei 2020.Klien mengatakan hamil ±16 minggu dan
keluar darah diri jalan lahir sejak ± 3 minggu yang lalu. Awalnya sedikit
kemudian bertambah banyak sejak ± 1 minggu yang lalu klien merasakan
nyeri pada perut bagian bawah .
 d. Keluhan utama saat pengkajian

Pada saat pengkajian mengalami perdarahan pervagina sebanyak

±100cc. HPHT (20-09-19)

e.
f.
a.
b.
c.
d.

f. Penampilan Umum
Klien tampak lemah. Tingkat kesadaran klien composmentis dengan Glasgow coma
scale (GCS) : 15 (E4V5M6). Klien tampak cemas dan gelisah, wajah tampak meringis dan
pusat.Klien tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi, diabetes militus, hipertiroid. Klien
memiliki riwayat pembedahan yaitucaesarea pada tahun 2010.
Tanda-Tanda Vital
TD : 100/80 Mmhg
Nadi : 82 x/menit
RR : 22 x/menit
Suhu : 36,3ºC
BB : 70 kg
TB :150 cm
g. Pengkajian Respirasi
Klien mampu untuk batuk efektif dan tidak terdapat suara nafas tambahan.Klien
terlihat gelisah. Pernafasan klien 22 x/menit klien tidak menggunakan alat bantu pernafasan.

h. Pengkajian Sirkulasi
Klien mengalami perdarahan pervagina sebanyak ±100 cc (sebelum kuret), tidak oliguria,
CRT <3 dtk.

i. Pengkajian Nutrisi dan Cairan

Klien mengeluh lemas.Klien minum sebanyak 3-4 gelas sehari setara (600-720
ml).klien tidak memiliki masalah saat mengunyah dan menelan.Klien mengatakan
makan sebanyak 3x sehari.
j. Pengkajian Eliminasi
Saat pengkajian klien mengatakan mampu menahan BAK, mampu mengontrol
berkemih, kandung kemih tidak penuh, tidak ada nyeri saat berkemih.Klien BAK 5x/hari
berwarna urin kuning.
Klien juga tidak mengalami masalah pada BAB.Klien BAB 1x/hari dengan
konsistensi lunak.
k. Pengkajian Aktivitas, Istirahat dan Tidur
Klien mengatakan dapat merubah posisi ditempat tidur,tetapi belum mampu untuk
berjalan karena klien mengalami keletihan. Klien mengalami kesulitan untuk tidur.Klien
semalam hanya tidur 4-5 jam saja.

l. Pengkajian ibu hamil

Klien mengatakan kehamilan yang terencana, ekspresi wajah klien
tampak meringis.
Riwayat KB : suntik selama 3 tahun

m. Pengkajian Nyeri dan Kenyamanan

Klien melaporkan nyeri pada abdomen bagian bawah.Klien tampak tegang,

gelisah, suara bergetar, merasa sedih, dan tidak menerima kehilangan.Klien mengatakan
tidak nyaman pada bagian vagina karena terpasang pembalut yang lebab dipenuhi darah.

n. Pengkajian Kebersihan Diri

Klien dibantu oleh keluarga untuk melakukan perawatan diri seperti
mandi, berpakaian, dan pergi ke toilet.

o. Pengkajian Keamanan dan Proteksi

Klien tidak mengalami kerusakan pada jaringan kulit.Kulit teraba dingin, elastic,
dan tidak ada sianosis.Terdapat luka bekas operasi pada bagian abdomen.Klien memiliki
riwayat jatuh dari motor.Klien mengalami perdarahan pervagia, darah yang keluar ± 100
cc, klien tampak lemah.

p. Pemeriksaan Laboraturium
Tabel 3.1 Pemeriksaan Laborturium 14-5-2020
 Tanggal Pemeriksaan Hasil Tes Nilai normal
1 2 3 4
14/05/20 Hemoglobin 11,3 mg/dl Pr. 12-16 mg/dl
14/05/20 Gula darah 102 mg/dl 70-144 mg/dl
sewaktu
14/05/20 HbsAg Negatif Non Reaktif
14/05/20 Golongan O/+
Darah +
Rhesus
q. Terapi Obat
Tabel 3.2 Terapi Pengobatan tanggal 14-05-2020

Cefotaxime 1gr/12 jam/IV

Ketorolac 30 mg/8 jam/IV
Asam Traneksamat 500mg/8jam/IV
Oxcytocin 1 ampul

Ciprofloxacin 1 tablet 500 mg/12jam/Oral

Infuse RL 20 pm

1. Analisa Data
Analisa Data Asuhan Keperawatan Dengan Gangguan Kebutuhan Rasa Aman Pada
Kasus Abortus Inkomplit Terhadap Ny.M di Ruang Kebidanan RS Muhammadiyah 14
September 2020.

Tabel 3.3 Analisa Data Sebelum Kuret

Data Masalah Etiologi
1 2 3
DS : Risiko Perdarahan Komplikasi kehamilan
- Klien mengatakan perdarahan (Abortus Inkomplit)
DO :
- Perdarahan pervagina ±100
cc (sebelum kuret)
DS : Nyeri Akut Agen Cedera Fisik
- Klien mengeluh nyeri pada (Kontraksi Uterus)
bagian abdomen bawah
DO :
- Mengeluarkann banyak
keringat
- Klien tampak meringis
- Tampak gelisah
- Sulit tidur
- Skala nyeri 7 (0-10)
DS : Ansietas Kurang terpapar
- Klien mengakatakan khawatir informasi
dengan kondisi yang dihadapi
DO :
- Klien tampak gelisah
- Sulit tidur
- Muka tampak pucat
- Tampak keringat dingin
24

Tabel 3.4 Analisa Data Sesudah Kuret

Data Masalah Etiologi
1 2 3
DS : Risiko infeksi Efek prosedur
- Klien mengatakan invasif (tindakan
masih perdarahan kuret)
- Klien mengeluh tidak nyaman
DO :
- Klien menggunakan
pembalut yang terdapat darah
- Penurunan Hb 11,3 mg/dl

r. Daftar Diagnosa Keperawatan

Daftar Diagnosa Asuhan Keperawatan Dengan Gangguan Kebutuhan Rasa Aman Pada Kasus Abortus Inkomplit
Terhadap Ny.M di Ruang Kebidanan RS Muhammadiyah 14 s/d 16 Mei 2020

1. Risiko Perdarahan

2. Resiko infeksi

3. Nyeri akut

4. Ansieta

s. Rencana Keperawatan
Daftar Diagnosa Asuhan Keperawatan Dengan Gangguan Kebutuhan Rasa Aman Pada Kasus Abortus Inkomplit Terhadap
Ny.M di Ruang Kebidanan RS Muhammadiyah 14 s/d 16 Mei 2020. 25
 Tabel 3.6 Rencana Keperawatan pada Ny.M

SLKI SIKI
TGL Dx Keperawatan
1 2 3 4
14/05/20 Risiko Perdarahan Keparahan Kehilangan Observasi
berhubungan dengan Darah(0413)
komplikasi kehamilan (abortus - Perdarahan vagina dalam kisaran  Monitor tanda dan
inkomplit) normal gejala perdarahan
- Tekanan darah normal  Monitor nilai
- Suhu tubuh normal hematokrit/homoglobin
- Kulit dan membran mukrosa sebelum dan setelah
- tidak pucat kehilangan darah
- Tidak cemas  Monitor tanda-tanda
- Hemoglobin (Hb) dalam batas vital ortostatik
normal   Terapeutik
 Pertahankan bed rest
selama perdarahan
 Batasi tindakan
invasif, jika perlu
 Hindari pengukuran
suhu rektal
  Edukasi
 Jelaskan tanda dan
gejala perdarahan
 Anjurkan
meningkatkan asupan
cairan untuk menghindari
konstipasi
 Anjurkan
 menghindari aspirin atau
antikoagulan
 Anjurkan
meningkatkan asupan
makan dan vitamin K
 Anjrkan segera
melapor jika terjadi
perdarahan
  Kolaborasi
 Kolaborasi
pemberian obat dan
mengontrol perdarhan, jika
perlu
 Kolaborasi
pemberian prodok darah,
jika perlu

x
26
t. Implementasi dan Evaluasi
Catatan Perkembangan Asuhan Keperawatan dengan kasus Abortus Inkomplit Terhadap Ny.M di Ruang Kebidanan RS
Muhammadiyah Utara14 s/d 16 Mei 2020, pada Tabel 3.7, 3.8, dan 3.9.

Tabel 3.7 Catatan Perkembangan Ny.M hari-1

Dx IMPLEMENTASI EVALUASI

1 2 3
Risiko Perdarahan Tanggal : 14/05/20 Tanggal : 14/05/20
Jam : 13.30 WIB Jam : 14.30 WIB

- Memonitor tanda dan gejala perdarahan S:

Memonitor Hb - Klien mengatakan masih mengalami perdarahan±100cc
- Memonitor tanda vital O:
- Memasang infuse RL 20 tpm - Kulit dan membran mukrosa tampak pucat
- Pemberian Asam traneksamat 500mg/8jam - Klien tampak lemah
- TD : 100/80 mmHg
- Suhu : 36,3ºC
- Hb : 11,3 mg/dl
A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Monitor tanda dan gejala perdarahan, Hb
- Peratahankan bedrest
- Monitor tanda vital
29
 Tabel 3.8 Catatan Perkembangan Ny.M hari-2

Dx IMPLEMENTASI EVALUASI

1 2 3
Risiko perdarahan Tanggal : 15/05/20 Tanggal : 15/05/20
Jam : 08.00 WIB Jam : 09.00 WIB

- Memonitor tanda dan gejala S:

perdarahan, Hb -
- Memberikan Oxytosin 1 amp O:
- Melakukan tindakan invasif (kuret) - Perdarahan sebanyak ±250cc saat dikuret
- Mempertahankan bedrest - TD : 100/80 mmHg
- Monitor tanda vital - Suhu : 36,5ºC
- Hb : 11,8 mg/dl
A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
- Monitor tanda vital
- Ajarkan tanda dan gejala perdarahan
- Pertahankan bedres selama perdarahan
- Kolaborasi pemberian therapy obat

31
 Tabel 3.9 Catatan Perkembangan Ny.M hari-3

Dx IMPLEMENTASI EVALUASI

1 2 3
Risiko Tanggal : 16/05/20 Tanggal : 1 6/05/20
perdarahan Jam : 08.00 WIB Jam : 09.00 WIB

- Memonitor tanda vital S:

- Mengajarkan tanda dan gejala perdarahan - Klien mengatakan perdarahan
- Mempertahankan bedres selama perdarahan sudah berkurang
- Berkolaborasi pemberian therapy obat Asam traneksamat O:
500mg/8jam - Perdarahan 20 cc
- TD : 100/80 mmHg:
- Suhu : 36,5ºC
A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
- Klien pulang
- Anjurkan klien untuk
mempertahankan bedres selama
perdarahan
Tabel 3.10 Flow Sheet

Pemeriksaan 14/05/20 15/05/20 16/05/20

1 2 3 4
TD 100/80 mmHg 100/80 mmHg 100/80 mmHg
Nadi 82 x/menit 80 x/menit 80 x/menit
Pernafasan 22 x/menit 20 x/menit 20 x/menit
Suhu 36,3 ºC 36,5 ºC 36,5 ºC
Oral 700 ml 600 ml 300 ml
Urine 800 cc/24 jam 950 cc/ 24 jam 500 cc/ 8jam
Feses - - -
Perdarahan ±150 cc/ 24 jam 300 cc/ 24 jam 20 cc/ 8 jam

36