PEMERINTAH SURAT KETETAPAN RETRIBUSI

KOTA (SKR)
PONTIANAK
Masa : Maret
Tahun : 2019

Nama : RSUD Kota Pontianak

Alamat : Jl. Komyos Sudarso, Pontianak
Nomor Pokok Wajib Pajak Daerah NPWPD : 91 357 564 8 706 000
Tanggal Jatuh Tempo : 15 Maret 2020

No. Kode Rekening Uraian Pajak Daerah

1 1.02.01.4.1.2.01.01 Retribusi Kesehatan RSUD Kota Pontianak
2
3
4
5
Jumlah Ketetapan Pokok Retribusi
Jumlah Sanksi : a. Bunga
b. Kenaikan
Jumlah Keseluruhan :
Dengan huruf : Seratus juta rupiah
PERHATIAN :
1 Harap penyetoran dilakukan pada Bank / Bendahara Penerimaan …......................
2 Apabila SKPD ini tidak atau kurang dibayar lewat waktu paling lama 30 hari setelah SKR diterim
jatuh tempo) dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2% perbulan.
Pontianak, 15 Maret 2019
Pengguna Anggaran/Kuasa
Pengguna Anggaran

(Hendro, SE, M.Si)

NIP. 123456789101112
…...............................................................potong disini….............................................................

Tanda Terima
Nama : RSUD Kota Pontianak
Alamat : Jl. Komyos Sudarso, Pontianak
Nomor Pokok Wajib Pajak Daerah NPWPD : 91 357 564 8 706 000
 Pontianak, 15 Maret 201
yang menerima,

(tanda tangan)

Jafar
*) coret yang tidak perlu
Catatan :
1. Penetapan jumlah SKP-Daerah didasarkan pada nota perhitungan sebagai dasar penetapan pajak
2. Untuk Retribusi seperti Retribusi Pasar, Retribusi Parkir, Retribusi Pelayanan Kesehatan, dan sejenis lainnya, format SKR da
karcis dan bentuk lainnya sebagai alat bukti penarikan
TRIBUSI No. Urut :
0001

: Maret
: 2019

anak
so, Pontianak
000

Jumlah
an Pajak Daerah
(Rp)
n RSUD Kota Pontianak Rp 100,000,000

Pokok Retribusi
a. Bunga
b. Kenaikan
han : Rp 100,000,000

...................
30 hari setelah SKR diterima atau (tanggal

ntianak, 15 Maret 2019

gguna Anggaran/Kuasa
Pengguna Anggaran

(Hendro, SE, M.Si)

456789101112
...............................................
No. Urut :
0001

so, Pontianak
 Pontianak, 15 Maret 2019
yang menerima,

(tanda tangan)

Jafar

sejenis lainnya, format SKR dapat berupa

 PEMERINTAH SURAT KETETAPAN RETRIBUSI
KOTA (SKR)
PONTIANAK
Masa : Maret
Tahun : 2019

Nama : RSUD Kota Pontianak

Alamat : Jl. Komyos Sudarso, Pontianak
Nomor Pokok Wajib Pajak Daerah NPWPD : 91 357 564 8 706 000
Tanggal Jatuh Tempo : 20 Maret 2020

No. Kode Rekening Uraian Pajak Daerah

1 1.02.01.4.1.2.01.01 Retribusi Kesehatan RSUD Kota Pontianak
2
3
4
5
Jumlah Ketetapan Pokok Retribusi
Jumlah Sanksi : a. Bunga
b. Kenaikan
Jumlah Keseluruhan :
Dengan huruf : Lima Puluh juta rupiah
PERHATIAN :
1 Harap penyetoran dilakukan pada Bank / Bendahara Penerimaan …......................
2 Apabila SKPD ini tidak atau kurang dibayar lewat waktu paling lama 30 hari setelah SKR diterim
jatuh tempo) dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2% perbulan.
Pontianak, 20 Maret 2019
Pengguna Anggaran/Kuasa
Pengguna Anggaran

(Hendro, SE, M.Si)

NIP. 123456789101112
…...............................................................potong disini….............................................................

Tanda Terima
Nama : RSUD Kota Pontianak
Alamat : Jl. Komyos Sudarso, Pontianak
Nomor Pokok Wajib Pajak Daerah NPWPD : 91 357 564 8 706 000
 Pontianak, 15 Maret 201
yang menerima,

(tanda tangan)

Iman Budiarto
*) coret yang tidak perlu
Catatan :
1. Penetapan jumlah SKP-Daerah didasarkan pada nota perhitungan sebagai dasar penetapan pajak
2. Untuk Retribusi seperti Retribusi Pasar, Retribusi Parkir, Retribusi Pelayanan Kesehatan, dan sejenis lainnya, format SKR da
karcis dan bentuk lainnya sebagai alat bukti penarikan
TRIBUSI No. Urut :
0002

: Maret
: 2019

anak
so, Pontianak
000

Jumlah
an Pajak Daerah
(Rp)
n RSUD Kota Pontianak Rp 50,000,000

Pokok Retribusi
a. Bunga
b. Kenaikan
han : Rp 50,000,000

...................
30 hari setelah SKR diterima atau (tanggal

ntianak, 20 Maret 2019

gguna Anggaran/Kuasa
Pengguna Anggaran

(Hendro, SE, M.Si)

456789101112
...............................................
No. Urut :
0002

so, Pontianak
 Pontianak, 15 Maret 2019
yang menerima,

(tanda tangan)

Iman Budiarto

sejenis lainnya, format SKR dapat berupa

 PEMERINTAH KOTA PONTIANAK
TANDA BUKTI PEMBAYARAN
NOMOR BUKTI 001

Bendahara Penerimaan/Bendahara Penerimaan Pembantu RSUD Kota Pontianak

Telah menerima uang sebesar Rp. 100.000.000
(dengan huruf) (Seratus Juta Rupiah)
dari Nama : RSUD Kota Pontianak
Alamat : Jl. Komyos Sudarso, Pontianak
Sebagai Pembayaran : Retribusi Kesehatan RSUD

Kode Rekening Jumlah (Rp)

1.02.01.4.1.2.01.01 Rp 100,000,00

Tanggal diterima uang : 15 Maret 2019

Mengetahui,
Bendahara Penerimaan/Bendahara Pembayar/Penyetor
Penerimaan Pembantu

(Zainab) (JAFAR)
NIP.9213456781123

Lembar Asli : Untuk pembayar/penyetor/pihak ketiga

Salinan 1 : Untuk Bendahara Penerimaan/Bendahara Penerimaan Pembantu
Salinan 2 : Arsip
K

Jumlah (Rp)
100,000,000

Pembayar/Penyetor

(JAFAR)
 PEMERINTAH KOTA PONTIANAK
TANDA BUKTI PEMBAYARAN
NOMOR BUKTI 002

Bendahara Penerimaan/Bendahara Penerimaan Pembantu RSUD Kota Pontianak

Telah menerima uang sebesar Rp. 50.000.000
(dengan huruf) (Lima Puluh Juta Rupiah)
dari Nama : RSUD Kota Pontianak
Alamat : Jl. Komyos Sudarso, Pontianak
Sebagai Pembayaran : Retribusi Kesehatan RSUD

Kode Rekening Jumlah (Rp)

1.02.01.4.1.2.01.01 Rp 50,000,00

Tanggal diterima uang : 20 Maret 2019

Mengetahui,
Bendahara Penerimaan/Bendahara Pembayar/Penyetor
Penerimaan Pembantu

(Zainab) (IMAN BUDIARTO)

NIP.9213456781123

Lembar Asli : Untuk pembayar/penyetor/pihak ketiga

Salinan 1 : Untuk Bendahara Penerimaan/Bendahara Penerimaan Pembantu
Salinan 2 : Arsip
K

Jumlah (Rp)
50,000,000

Pembayar/Penyetor

(IMAN BUDIARTO)
 PEMERINTAH KOTA PONTINAK
SURAT TANDA SETORAN
(STS)
STS No. 001 Bank
No. Rekening
Harap diterima uang sebesar Rp. 100.000.000
(dengan huruf) (Seratus juta rupiah)

Dengan rincian penerimaan sebagai berikut :

No. Kode Rekening Uraian Rincian Obyek
1 1.02.01.4.1.2.01.01 Retribusi Kesehatan RSUD

Jumlah

Uang tersebut, disetorkan pada tanggal 8 April 2019

Mengetahui,
Pengguna Anggaran/Kuasa Bendahara Penerim
Pengguna Anggaran Bendahara Penerimaan

(Hendro, SE, M.Si) (Zainab)

NIP. 123456789101112 NIP.9213456781123

(Catatan : STS dilampiri slip setoran Bank)

*) coret yang tidak perlu
 Bank : Kalbar
No. Rekening : 127 113 45817

Jumlah
Obyek
(Rp)
Rp 100,000,000

Rp 100,000,000

il 2019

Bendahara Penerimaan/
Bendahara Penerimaan Pembantu

(Zainab)
NIP.9213456781123
 PEMERINTAH KOTA PONTINAK
SURAT TANDA SETORAN
(STS)
STS No. 001 Bank
No. Rekening
Harap diterima uang sebesar Rp.50.000.000
(dengan huruf) (Lima puluh juta rupiah)

Dengan rincian penerimaan sebagai berikut :

No. Kode Rekening Uraian Rincian Obyek
1 1.02.01.4.1.2.01.01 Retribusi Kesehatan RSUD

Jumlah

Uang tersebut, disetorkan pada tanggal 7 April 2019

Mengetahui,
Pengguna Anggaran/Kuasa Bendahara Penerim
Pengguna Anggaran Bendahara Penerimaan

(Hendro, SE, M.Si) (Zainab)

NIP. 123456789101112 NIP.9213456781123

(Catatan : STS dilampiri slip setoran Bank)

*) coret yang tidak perlu
 Bank : Kalbar
No. Rekening : 127 113 45817

Jumlah
Obyek
(Rp)
Rp 50,000,000

Rp 50,000,000

il 2019

Bendahara Penerimaan/
Bendahara Penerimaan Pembantu

(Zainab)
NIP.9213456781123