DUMMY ORTO SEBAGIAN

ASESMEN ORTODONTI

1. ANALISIS
A. Analisis Umum
Nama Orang tua/wali : ___________________________________________________________________

Perawatan aktif mulai tgl : Perawatan pasif mulai tgl : Perawatan Selesai tgl :

Model no 1 (Studi) : Tgl :

Model no 2 (kerja) : Tgl :
Model : Tgl :
Model : Tgl :
Model : Tgl :

Bentuk Skeletal :  endomorfik  mesomorfik  ektomorfik

Penyakit Anak-anak :
___________________________________________________________________________

Operasi :  pernah  tidak pernah

Kelainan saluran pernafasan :  ada  tidak ada

Ciri Keluarga :
___________________________________________________________________________

Lain-lain :
___________________________________________________________________________

B. Analisis Lokal
Ekstra Oral

Tipe Profil :  Cekung  Lurus  Cembung

Tipe Muka :  Sempit  Ovoid  Lebar

Tipe Kepala :  Dolikhosefalik  Mesosefalik  Brakhisefalik

Bentuk Muka / Kepala :  Simetris  Asimetris

Tonus Otot Bibir Atas :  Normal  Hipertonus  Hipotonus

Tonus Otot Bibir Bawah :  Normal  Hipertonus  Hipotonus

Fonetik :  Normal  Tidak Normal

Kebiasaan buruk :  Tidak Ada  Ada, sebutkan _________________________________

Intra Oral

Jaringan mukosa mulut :  Normal  Tidak Normal :

_____________________________________________

Frekuensi Karies :  Rendah  Sedang  Tinggi

Fase Geligi :  Sulung  Pergantian  Permanen

C. Analisis Fungsional
Freeway Space : _______________________________ mm

Path of closure :  Normal  Tidak normal

Sendi temporomandibular :  Normal  Tidak normal

Pola atrisi :  Normal  Tidak normal

D. Analisis Model
Bentuk lengkung gigi : RA :  Normal  Tidak normal

RB :  Normal  Tidak normal

Jumlah lebar 4 Insisif RA : ______________mm  Normal  Tidak normal

Diskrepansi pada model (model discrepancy)

Tempat yang tersedia (available space) RA : ______________mm

Tempat yang di butuhkan (required space) RA : ______________mm
Diskrepansi  Kekurangan  Kelebihan tempat ______________mm
:

Tempat yang tersedia (available space) RB ______________mm

Tempat yang dibutuhkan (required space) RB ______________mm
Diskrepansi:  Kekurangan  Kelebihan ______________mm
:

Kurva Spee :  Positif  Datar  Negatif

Diastema : RA : ______________mm

RB : ______________mm

Gigi-gigi yang terletak salah :

RA RB
Pergeseran garis median terhadap muka

RA : ______________mm RB : ______________mm
Ke  Kanan  Kiri Ke  Kanan  Kiri

Kelainan kelompok gigi

RA Regio RB Regio
Letak berdesakan anterior
Letak berdesakan posterior  Kiri  Kanan  Kiri Kanan
Supra Posisi
Infra Posisi
Retrusi anterior
Protrusi anterior

Relasi geligi posterior

 Dari sagittal
Kaninus Kanan Kaninus Kiri Molar Kanan Molar Kiri
Neutroklusi
Distoklusi
Mesioklusi
Gigitan Tonjol
Tidak ada relasi

 Dari transversal :  Normal  Gigitan Silang : Regio ……..

 Dari vertical :  Normal  Gigitan Terbuka : Regio ……..

Relasi geligi anterior

 Tumpang gigit : …….mm  Bertambah  Normal.  Berkurang

 Jarak gigit : …….mm  Bertambah  Normal.  Berkurang

E. Analisis sefalometri
Analisis Skeletal

Hasil Pengukuran Rerata Pop Sby

Sudut SNA 84O
Sudut SNB 81O
 Sudut ANB 3O

Analisis dental

Hasil Pengukuran Rerata Pop Sby

Sudut I RA terhadap NA 26O
Sudut I RB terhadap NB 29O
Sudut antarinsisif 118O

Analisis jaringan lunak

Hasil Pengukuran Rerata Pop Sby

Jarak bibir atas terhadap Garis E (Esthetic Line) mm 2,5 mm di depan garis E
Jarak bibir bawah terhadap Garis E (Esthetic Line) mm 2,75 mm di depan garis E

INTERPRETASI

1. Skeletal
 Letak maksila terhadap kranii ___________ O.  protrusi  normal  retrusif
 Letak mandibula terhadap kranii _________ O.  protrusi  normal  retrusif
 Hubungan maksila dan mandibula menunjukkan relasi skeletal klas  I  II  III

2. Dental
 Letak Insisif RA terhadap NA _________ O.  protrusi  normal  retrusif
 Letak Insisif RB terhadap NB _________ O.  protrusi  normal  retrusif
 Letak insisif cenderung  protrusi  tegak  retrusi

3. Jaringan Lunak
 Bibir atas :  maju  normal  mundur
 Bibir bawah :  maju  normal  mundur

Simpulan

Hubungan maksila dan mandibula menunjukkan relasi skeletal kelas ______ Dengan insisif RA dan Insisif RB
cenderung________________, kelainan  dental  skeletal  dentoskeletal

Bibir atas
______________________________________________________________________________________________

Bibir bawah
____________________________________________________________________________________________

2. Etiologi Maloklusi
 Faktor Herediter :
__________________________________________________________________________

 Kelainan bentuk gigi :

__________________________________________________________________________
  Kelainan letak gigi :
__________________________________________________________________________

 Kelianan jumlah gigi :

__________________________________________________________________________

 DDM :
__________________________________________________________________________

 Kehilangan prematur gigi sulung :

________________________________________________________________________

 Persistensi Gigi :
__________________________________________________________________________

 Trauma :
__________________________________________________________________________

 Kebiasaan buruk :
__________________________________________________________________________

 Faktor iatrogenik :
__________________________________________________________________________

 Frenulum Labialis :
__________________________________________________________________________

 Retensi :
__________________________________________________________________________

 Letak salah benih :

__________________________________________________________________________

 Kelainan patologik :
__________________________________________________________________________

 Defek kongenital :
__________________________________________________________________________

 Lain-lain :
__________________________________________________________________________

3. Diagnosis
Kelasifikasi maloklusi menurut Angle :

 Klas I :
__________________________________________________________________________________________

 Kals II/1 :
__________________________________________________________________________________________

 Klas II/2 :
__________________________________________________________________________________________

 Klas III :
__________________________________________________________________________________________

Kelainan  skeletal  dental  dentoskeletal

4. Ringkasan

5. Macam Perawatan
 Ekstraksi seri :
_________________________________________________________________________________

 Ekstraksi :
_________________________________________________________________________________

 Non Ekstraksi :
_________________________________________________________________________________

 Ortodonti bedah :
_________________________________________________________________________________

 Perawatan pasif :  dengan peranti  tanpa peranti

6. Rencana perawatan

7. Prognosis :  menguntungkan  tidak menguntungkan

8. Peranti :
 Lepasan, RA / RB :
___________________________________________________________________________________

 Cekat RA / RB :
___________________________________________________________________________________

 Lain-lain :
___________________________________________________________________________________

9. Desain peranti lepasan