Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik ( SIP ) Tenaga Ahli Teknologi Laboratorium Medik (ATLM)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Indramayu
Di
Indramayu

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Hanif Rindra Agdah, A.md.AK
Tempat /tanggal Lahir : Jakarta, 20 Mei 1994
Lulusan : DIII Analis Kesehatan
Tahun Lulusan : 2015
Tempat Bekerja : Klinik Avicenna
Alamat Rumah : Ds. Telukagung Blok Sindupraja Rt 002/Rw 001 No. 049
Kecamatan/Kabupaten Indramayu
Anggota organisasi Profesi : Ahli Teknologi Laboratorium Medik ( ATLM )
Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik ( SIP ) Tenaga Ahli
Teknologi Laboratorium Medik ( ATLM ) sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Fotocopy STR yang masih berlaku
2. Memiliki tempat praktik
3. Rekomendasi dari atasan langsung yang menyatakan sebagai tenaga Ahli Teknologi
Laboratorium Medik ( ATLM )
4. Fotocopy ijazah terakhir
5. Surat keterangan sehat dari dokter
6. Pas photo ukuran 4 X 6 sebanyak 2 lembar
7. Fotocopy KTP
8. Rekomendasi dari Organisasi Profesi PATELKI
Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Indramayu, 29 Februari 2020

Yang memohon,

( Hanif Rindra Agdah, A.md.AK )