Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN KEASLIAN DOKUMEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ANDRE BERNADUS HASIOLAN PANJAITAN


NIK* : 1210010511990004
NISN : 9992444243
Alamat: Jalan Urip Sumodiharjo gang valentine no 85,Kec.Rantau Utara, Kabupaten.
Labuhanbatu,214143

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dokumen, data, informasi, dan/atau keterangan yang
saya sampaikan, berikan, kirimkan, dan/atau isikan untuk keperluan mendaftar pada Program
Diploma IV/Sarjana Terapan/Sarjana di Universitas Gadjah Mada adalah benar, sah, dan/atau
sesuai dengan keadaan dan/atau kenyataan.

Saya bersedia didiskualifikasi dan menerima sanksi/diproses sesuai prosedur dan ketentuan
hukum yang berlaku apabila dokumen, data, informasi, dan/atau keterangan tersebut tidak sesuai
dengan ketentuan di atas.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa paksaan dari pihak manapun.

Rantau Utara,15 Juli 2020

Yang menyatakan,

MATERAI
Rp 6.000,-

Andre Bernadus Hasiolan Panjaitan