Nama Mahasiswa YESITA NURDIASTI

NIM 04174544
KELAS B/KP/VII

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
a. Nama : Ny. H (Perempuan) Tgl. MRS : 10 Oktober 2020
b. Umur : 47 thn Jam : 08.15 WIB.
c. Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Diangnosa: ARDS + Sepsis
d. Agama : Islam
e. Alamat : Bantul
f. Pekerjaan : Swasta
g. Pendidikan : SMA
h. Alasan MRS : Sesak napas dan demam

2. NURSING HISTORY
sebelumnya dirawat di rs.an nur diduga DHF dan sakit liver, saat dirawat pasien
demam tinggi terus menerus,batuk lalu sesak napas kemudian dirujuk ke RS. surga
dirawat di bangsal wanita, keluhan sesak napas pasien tambah berat kemudian
dirawat di ICU. pasien menggunakan alat bantu napas ventilator mekanik (respirator).
3. KEADAAN UMUM
Pasien terlihat pucat, lemah dan imoblisasi total karena terpasang infus, ventilator,
kateter, NG tube. TB= 147 cm, BB= 45 kg
a. Tanda – tanda vital
Suhu : 38,8 0 C , N : 114 x/menit, tidak teratur dan kuat, T : 112/68 mmHg, RR :
26 x/menit, pernapasan cheyne – stoke dan GCS : 4 – X – 5 (X=ETT)
b. Pernapasan (B1)
Hidung terpasang NG tube. Klien terpasang endotrakeal, ada retraksi dada,
sputum kental, pernapasan dangkal. Suara napas tambahan ronchi terdengar
hampir di semua lapang paru. Bentuk dada tidak simetris dan refleks batuk ada.
 menggunakan respirator: Mode Biggler BIPAP 8, F1O2 40 %, P125,P26,T1 1 ½
c. Kardiovasukuler (B2)
Klien menggigil, suhu: 38,80C, S1 S2 tunggal,murmur (-)
d. Persarafan (B3)
Klien CM GCS : 4 – X – 5 (verbal tidak bisa dikaji karena menggunakan ETT
respirator). Sklera putih, pupil dilatasi Pucat dan akral dingin basah.
e. Perkemihan – Eliminasi uri (B4)
Klien terpasang dower kateter dengan produksi urine + 1650 cc/24jam
f. Pencernaan – Eliminasi alvi (B5)
Untuk makan dan minum dibantu dengan susu per NG tube dan infus.BAB diare
sudah 2 hari
g. Tulang – otot – integument (B6)
Kemampuan pergerakan sendi terbatas, hemiparese Ekstremitas atas dan bawah,
turgor cukup, warna kulit pucat,berkeringat dingin.
4. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (DILAKUKAN DENGAN MENYURUH
KLIEN MENULIS & MEMBERIKAN ISYARAT MENGGUNAKAN
TANGAN SERTA GERAK BIBIR).
a. Pola pikir dan persepsi: kesulitan yang dialami klien: klien merasa terganggu
dengan adanya pipa ETT mesin respirator yg terpasang dimulutnya.
b. Persepsi diri: klien khawatir dan takut dengan adanya pipa & bunyi mesin
respirator yg terpasang .
c. Suasana hati: klien merasa takut & khawatir dengan kondisinya apakah ia dapat
berkumpul kembali dengan ketiga anaknya.
d. Hubungan/komunikasi: klien mudah diberikan penjelasan dan cepat memahami
maksud dan tujuan dari penjelasan tersebut walaupun dengan tulisan atau isyarat.
e. Kehidupan keluarga:
 Adat istiadat yang dianut: Jawa.
 Pembuat keputusan dalam keluarga: Suami klien.
 Pola komunikasi: melalui perantaraan tulisan dan isyarat. Klien setiap
ingin sesuatu selalu disampaikan melalui isyarat atau tulisan.
 Keuangan: Sumber dari suami
  Ibadah sholat saat sakit dilakukan diatas tempat tidur dengan bantuan.
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Darah lengkap : (Tgl 10 Oktober 2020)
 Hb : 10,2 g/dl Diff :
 Leukosit : 5,4 x 103/UL Eos :-
 Erytrosit : 3,51 x 1 juta /UL Baso :-
 Trombosit : 251 X 103/UL Stab :7
 PCV : 31,1 % Seg : 77
 MCV : 88,6 pg Lym : 16
 MCH : 29,1 g/dl Mono :-
 MCHC : 32,8 Albumin : 2,4 g/dl
 Tgl. 11 Nopember 2001
 Bilirubin direk : 1,26 mg/dl Bilirubin Total : 2,02 mg/dl
 SGOT : 136 U/L SGPT : 68 U/L
 Fosfatase Alkali : 887 U/L Albumin : 1,95 g/dl
b. Analisa gas darah, (tgl 10 Oktober 2020)
 pH : 7,419 HCO3 : 17,6 mmol/L
 pCO2 : 27,9 mmHg BE : - 6,9 mmol/L
 pO2 : 52,6 mmHg
 O2 sat. : 88,4 % ctCO2 : 18,5 mmol/L
c. USG Abdomen,tgl. 10 Oktober 2020
 Kesimpulan : USG Abdomen saat ini mengesankan suatu cholesistitis
dng kecurigaan obstruksi extra hepatal.
d. Foto Thorax AP : tgl. 10 Oktober 2020
 Kesimpulan : Mengesankan oedema paru
e. Terapi
 Infus KAEN MG3 1000/24 jam
 Cefotaxime inj. 3 x 1 gr Jayacin inj.2 x 200 mg.
 Gastridin inj. 3 X 1 amp Bisolvon 3 x 1 tab/PO
 Bicombion 1 x 1 amp/IM Xylomidon 4 x 2 cc/IM
 Albumin 25 % 100 cc/IV
  Fisioterapi napas + suction tiap 3 jam
 Oral hygiene
 Mika/miki
 Sonde 8 x 200 cc (Susu ensure) + extra telur 3 x 1 butir
 Respirator Biggler :
 Resp.Mode : BIPAP 8
 P1 25 ; P2 6
 Insp. MV/TV :450
 Frekuensi : 14/14
 F1 O2 : 40 %

ANALISA DATA
NO. DATA ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
1. DS :- hipoventilasi alveoli, Gangguan pertukaran gas
DO : pasien terpasang penumpukan cairan di
ventilator alveoli
RR : 26 x/menit
Tekanan darah : 112/68
mmHg
Nadi : 114x/menit
Hasil AGD :
PH : 7,419
PaO2 : 52,6 mmHg
PcO2 : 27,9 mmHg
SaO2 : 88,4 %
HCO3 : 17,6 mmHg
Kesadaran:
Composmentis
2. DS :- Penurunan kekuatan otot Hambatan Mobilitas Fisik
DO: Pasien terlihat pucat,
lemah dan imoblisasi
total karena terpasang
infus, ventilator, kateter.
Kemampuan pergerakan
sendi terbatas,
hemiparese Ekstremitas
atas dan bawah.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
 1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan hipoventilasi alveoli, penumpukan cairan
di alveoli ditandai dengan:
DS :-
DO :
Pasien terpasang ventilator, RR : 26 x/menit, Tekanan darah : 112/68 mmHg, Nadi :
114x/menit, Hasil AGD : PH : 7,419, PaO2 : 52,6 mmHg, PcO2 : 27,9 mmHg, SaO2 :
88,4 %, HCO3 : 17,6 mmHg, Kesadaran: Composmentis.
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot ditandai dengan
DS :-
DO: Pasien terlihat pucat, lemah dan imoblisasi total karena terpasang infus, ventilator,
kateter. Kemampuan pergerakan sendi terbatas, hemiparese Ekstremitas atas dan bawah.

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
NOC (SMART) NIC (ONEC)
1. Gangguan pertukaran gas - Kaji status pernapasan, catat peningkatan
berhubungan dengan hipoventilasi respirasi dan perubahan pola napas.
alveoli, penumpukan cairan di alveoli. - Kaji adanya sianosis dan Observasi
Setelah dilakukan tindakan kecenderungan hipoksia dan hiperkapnia.
keperawatan 2 x 24 jam diharapkan - Berikan istirahat yang cukup dan
pertukaran gas meningkat dan nyaman.
adekuat. Dengan kriteria hasil: - Berikan humidifier oksigen dengan
Respon Ventilasi Mekanik: Dewasa masker CPAP jika ada indikasi.
(0411). - Berikan obat-obat jika ada indikasi
1. Tingkat pernapasan seperti steroids, antibiotik, bronchodilator
2. Memenuhi kebutuhan oksigen dan ekspektorant.
3. Kesulitan bernapas dengan
ventilator.

2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan - Monitoring vital sign sebelm/sesudah

dengan penurunan kekuatan otot. latihan dan lihat respon pasien saat latihan
Setelah dilakukan tindakan - Konsultasikan dengan terapi fisik tentang
keperawatan selama 2 x 24 jam rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
diharapkan mobilitas fisik meningkat. - Bantu klien untuk menggunakan tongkat
Klien meningkat dalam aktivitas fisik saat berjalan dan cegah terhadap cedera
Mengerti tujuan dari peningkatan - Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain
mobilitas tentang teknik ambulasi
Memverbalisasikan perasaan dalam - Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
meningkatkan kekuatan dan - Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan
kemampuan berpindah - ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
Memperagakan penggunaan alat - Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi
 Bantu untuk mobilisasi (walker). dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.
- Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
- Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi
dan berikan bantuan jika diperlukan

D. IMPLEMENTASI
Tanggal Jam Implementasi Respon TTD
Senin 07.00 - Mengkaji status pernapasan, DO: pasien
12-10-2020 mencatat peningkatan respirasi dan tanpak sesak
perubahan pola napas. nafas
- Mengkaji adanya sianosis dan DS: pasien
Observasi kecenderungan hipoksia mengatakan
dan hiperkapnia. sesak nafas
- Memberikan istirahat yang cukup DO: pasien
dan nyaman. tampak tidur
DS: pasien
merasa nyaman
14.00 - Monitoring vital sign DO: pasien
sebelm/sesudah latihan dan lihat kooperatif
respon pasien saat latihan DS: pasien
- Mengkonsultasikan dengan terapi mengatakan
fisik tentang rencana ambulasi lemas
sesuai dengan kebutuhan
- Menbantu klien untuk menggunakan DO: pasien
tongkat saat berjalan dan cegah kesulitan
terhadap cedera monilisasi
- Mengajarkan pasien atau tenaga DS: pasien
kesehatan lain tentang teknik mengatakan
ambulasi tidak mampu
- Mengkaji kemampuan pasien dalam untuk
mobilisasi pemenuhan
kebutuhan.

Selasa 07.00 - Memberikan humidifier oksigen DO: pasien

13-10-2020 dengan masker CPAP jika ada diberi
indikasi. humidifier
- Memberikan obat-obat jika ada DS: pasien
indikasi seperti steroids, antibiotik, mengatakan
bronchodilator dan ekspektorant. lebih nyaman
DO: pasien
diberi obat
DS: pasien
mengatakan
sesak nafas
berkurang
 14.00 - Melatih pasien dalam pemenuhan DO: pasien
kebutuhan kooperatif
- ADLs secara mandiri sesuai DS:pasien
kemampuan mengatakan
- Mendampingi dan Bantu pasien saat lebih tenang
mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs ps. DO: pasien
- Memberikan alat Bantu jika klien mencoba
memerlukan. melakukan
- Mengajarkan pasien bagaimana aktivitas secara
merubah posisi dan berikan bantuan mandiri dengan
jika diperlukan bantuan
keluarga
DS: pasien
mengatakan
dapat
melakukan
sedikit demi
sedikit

E. EVALUASI
Diagnosa 1 :
S : Pasien mengatakan bahwa sesak nafas yang pasien rasakan sudah berkurang.
O: Pasien dapat bernafas dengan alat bantu oksigen
A: intervensi dilanjutkan
P: Berikan humidifier oksigen dengan masker CPAP jika ada indikasi.
Berikan obat-obat jika ada indikasi seperti steroids, antibiotik, bronchodilator dan
ekspektorant.
Diagnosa 2 :
S: Pasien mengatakan dapat melakukan aktivitas sedikit demi sedikit dengan bantuan keluarga
O: Pasien tampak melakukan aktivitas kebutuhan dengan sedikit bantuan keluarga
A: intervensi dilanjutkan
P: Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
- Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan
- ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
- Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.