ASUHAN KEPERAWATAN

STASE MANAJEMEN

Nama : Nn. C
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 20 Tahun
Alamat : Desa Sei hanyo
Pekerjaan : Mahasiswa
Pendidikan : SMA
Agama : IKristen Protestan
Suku/Bangsa : Dayak/Indonesia
Diagnosa Medis : Close Fraktur 1/3 distal Radius Ulna Sinistra, Dislokasi
elbow sinistra
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri pada tangan sebelah kiri, nyeri seperti ditusuk-tusuk,
daerahn nyeri pada tangan sebelah kiri, dengan skala nyeri 5, dan nyeri terasa
hilang timbul
2. Status Mental :
a. Tingkat Kesadaran : Comphosmetis
b. Ekspresi wajah : Meringis
c. Bentuk badan : Simetris
d. Cara berbaring/bergerak : Terlentang
e. Berbicara : Jelas
f. Suasana hati : Tenang
g. Penampilan : Cukup rapi

Tanda-tanda Vital :
a. Suhu/T : 36,90C  Axilla  Rektal  Oral
b. Nadi/HR : 86 x/mt
c. Pernapasan/RR : 20 x/tm
d. Tekanan Darah/BP : 100/80 mm Hg
Riwayat alergi :
 Obat
 Makanan
 Kosametik

3. PERNAPASAN (BREATHING)
Bentuk Dada : simetris
Kebiasaan merokok : tidak ada Batang/hari
  Batuk, sejak ………………………………………
 Batuk darah, sejak ………………………………………
 Sputum, warna ………………………………………
 Sianosis
 Nyeri dada
 Dyspnoe nyeri dada  Orthopnoe  Lainnya …….
………..
 Sesak nafas  saat inspirasi  Saat aktivitas  Saat
istirahat
Type Pernafasan  Dada  Perut  Dada
dan perut
 Kusmaul  Cheyne-stokes  Biot
 Lainnya
Irama Pernafasan  Teratur  Tidak teratur
Suara Nafas  Vesukuler  Bronchovesikuler
 Bronchial  Trakeal
Suara Nafas tambahan  Wheezing  Ronchi
kering
 Ronchi basah (rales) 
Lainnya……………
4. CARDIOVASCULER (BLEEDING)
 Nyeri dada  Kram kaki  Pucat
 Pusing/sinkop  Clubing finger  Sianosis
 Sakit Kepala  Palpitasi  Pingsan
 Capillary refill  > 2 detik  < 2 detik
 Oedema :  Wajah  Ekstrimitas atas
 Anasarka  Ekstrimitas
bawah
 Asites, lingkar perut ……………………. cm
 Ictus Cordis  Terlihat  Tidak melihat
Vena jugularis  Tidak meningkat  Meningkat
Suara jantung  Normal,………………….
 Ada kelainan
5. PERSYARAFAN (BRAIN)
Nilai GCS : E :4
V :5
M :6
Total Nilai GCS : 15
Kesadaran :  Compos Menthis  Somnolent 
Delirium
 Apatis  Soporus 
Coma
 Pupil :
 Isokor  Anisokor
 Midriasis  Meiosis
Refleks Cahaya :  Kanan  Positif  Negatif
 Kiri  Positif  Negatif
 Nyeri, lokasi ………………………………..
 Vertigo  Gelisah  Aphasia 
Kesemutan
 Bingung  Disarthria  Kejang  Trernor
 Pelo

6. ELIMINASI URI (BLADDER) :

Produksi Urine 1500ml…………x/hr, Warna : kuning jernih
Bau : khas amoniak
 Tidak ada masalah/lancer  Menetes 
Inkotinen
 Oliguri  Nyeri 
Retensi
 Poliuri  Panas 
Hematuri
 Dysuri  Nocturi
 Kateter  Cystostomi

7. ELIMINASI ALVI (BOWEL) :

Mulut dan Faring
Bibir : Lembab
Gigi : Lengkap tidak ada karies
Gusi : tidak ada peradangan
Lidah : tidak ada lesi
Mukosa : lembab
Tonsil : tidak ada peradangan
Rectum : tidak ada benjolan
Haemoroid : tidak ada
BAB : 1x/hr Warna : Kuning Konsistensi : lembek
 Tidak ada masalah  Diare  Konstipasi 
Kembung
 Feaces berdarah  Melena  Obat pencahar 
Lavement
Bising usus : ..........................................................................................
Nyeri tekan, lokasi : ..........................................................................................
Benjolan, lokasi : ..........................................................................................
8. TULANG - OTOT – INTEGUMEN (BONE) :
 Kemampuan pergerakan sendi  Bebas 
Terbatas
  Parese, lokasi
 Paralise, lokasi
 Hemiparese, lokasi
 Krepitasi, lokasi
 Nyeri, lokasi
 Bengkak, lokasi
 Kekakuan, lokasi
 Flasiditas, lokasi
 Spastisitas, lokasi
 Ukuran otot  Simetris
 Atropi
 Hipertropi
 Kontraktur
 Malposisi
Uji kekuatan otot :  Ekstrimitas atas………..  Ekstrimitas bawah……..
 Deformitas tulang, lokasi.............................................................................................
 Peradangan, lokasi
 Perlukaan, lokasi
 Patah tulang, lokasi
Tulang belakang  Normal  Skoliosis
 Kifosis  Lordosis

Masalah Keperawatan
1. Nyeri Akut Berhubungan dengan agen pencedra fisik ( Post pemasangan Orif)

Nama Pasien : Nn.N
Ruang Rawat : Dahlia
Diagnosa Keperawatan
Nyeri Akut Berhubungan Dengan
angen pencedera fisik
RENCANA KEPERAWATAN
Tujuan (Kriteria hasil)
Setelah diberikan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan nyeri berkurang dengan
kriteria hasil :
1. TTV dalam batas Normal
2. Skala Nyeri berkurang
3. Pasien menunjukkan
ekspresi wajah rileks
4. Pasien tidak mengeluh
kesakitan
Intervensi
1. Ukur TTV pasien
2. Identifikasi lokasi, karateristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan
intesitas nyeri.
3. Kaji skala nyeri
4. Ajarkan teknik nonfarmakologi
5. Kolaborasi pemberian
analgetik(ketorolac)
Rasional
1. Mengetahui keadaan umum
pasien
2. Mengetahui bagaimana
karakteristik dan nyeri seperti
apa yang dirasakan pasien
3. Untuk mengetahui seberapa
berat rasa nyeri yang
dirasakan
4. Mengurangi rasa nyeri
dengan obat alami
5. Untuk mengobati nyeri
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tanda tangan dan

Hari/Tanggal, Jam Implementasi Evaluasi (SOAP)
Nama Perawat

Senin, 24 agustus 2020 1. Mengukur TTV pasien S : klien mengatakan nyeri pada bekas
2. mengidentifikasi lokasi, karateristik, operasi/post pemasangan orif, nyeri seperti
07.00 Wib ditusuk-tusuk, daerahn nyeri pada tangan
durasi, frekuensi, kualitas dan intesitas
nyeri. sebelah kiri, dengan skala nyeri 4, dan nyeri
terasa hilang timbul
3. mengkaji skala nyeri
4. mengajarkan teknik nonfarmakologi O:
5. berkolaborasi pemberian
analgetik(ketorolac)  pasien tampak lemas
 pasien tampak sakit sedang
 pasien tampak meringis
 pasien mengerti tentang bagaiman
tekhnik non farmakologi untuk
menguragi nyeri
 hasil TTV: TD 110/80 mmHg, N : 90 x/m,
RR : 20x/m

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi