Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PUSKESMAS CISOLOK
Jln. Raya Cisolok KM 1 Desa Cisolok Kecamatan Cisolok Kode Pos 43366
Telp. (0266) 431519 email : puskesmascisolok@yahoo.co.id

LEMBAR CHECK LIST MONITORING DAN EVALUASI


PADA JARINGAN PUSKESMAS CISOLOK
Nomor : 400/ /doc.monev/ /20

Nama Pustu Dimonev : ………………………………………………………………………………………

Tanggal : ………………………………………………………………………………………

Desa : ………………………………………………………………………………………

No Jenis Kegiatan Ya Tidak Keterangan


1 Ada profil Pustu :
a. Data Penduduk
b. Data sasaran
c. Peta wilayah pustu
2 Apakah penanggung jawab pustu?
3 Apakah ada jadwal pelayanan UKP di Pustu?
4 Apakah ada jenis-jenis pelayanan yang tertera?
5 Apakah ada data kunjungan pasien?
6 Apakah ada buku register RR?
7 Apakah ada pencatatan pelaporan disetiap kegiatannya?
8 Apakah ada dokumen pencatatan kohort ibu hamil?
9 Apakah ada dokumen pencatatan ibu bayi?
10 Apakah ada dokumen pencatatan ibu balita?
11 Apakah ada dokumen pencatatan ibu KB?
12 Apakah ada dokumen PWS dan grafik?
13 Apakah ada absen kehadiran yang disahkan oleh Kepala Desa?
14 Apakah ada POA bulanan?
15 Apakah pustu terawat baik?
16 Apakah ada kerusakan?
17 Apakah ada sarana Pustu KIT?
18 Apakah ada saranan bidan KIT?
19 Apakah ada Unit Pelayanan BP Umum?
20 Apakah ada Unit Pelayanan KIA?
21 Apakah ada unit pelayanan BP Gigi?
22 Apakah ada Unit pelayanan pendaftaran?
23 Apakah ada Unit Pelayanan Obat?
24 Apakah ada ruang tunggu pasien?
25 Apakah penanggung jawab mempunyai SIP?
26 Apakah penanggung jawab selalu berkoordinasi dengan Puskesmas?

Cisolok, ………………………………………….
Pelaksana Monev, Yang Dimonev,

Cucun Sutisna, SKM ………………………………………………….


NIP. 197612082000121001 NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PUSKESMAS CISOLOK
Jln. Raya Cisolok KM 1 Desa Cisolok Kecamatan Cisolok Kode Pos 43366
Telp. (0266) 431519 email : puskesmascisolok@yahoo.co.id

LAPORAN PELAKSANAAN PEMBINAAN JARINGAN


UPTD PUSKESMAS CISOLOK

1. Petugas Pelaksana

Nama : Cucun Sutisna, SKM

NIP : 197612082000121001

Pangkat/Golongan : Penata Muda TK I / IIIa

Jabatan : Koordinator Jejaring dan Jaringan Puskesmas

2. Dasar Pelaksanaan Tugas : SPT No. 800/400/320.22.901

3. Maksud dan Tujuan : Supervisi Jaringan Wilayah Kerja Puskesmas Cisolok

4. Pelaksanaan Tugas : ……………………………………………………………………………………….

5. Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………………………….

6. Tempat Tujuan : ……………………………………………………………………………………….

7. Nama Petugas yang dimonev : ……………………………………………………………………………………….

8. Proses Pelaksaan Tugas : ……………………………………………………………………………………….

9. Tindakan yang dilakukan : ……………………………………………………………………………………….

10. Hasil Dokumentasi : ……………………………………………………………………………………….

Cisolok, ……………………………………………..
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Cisolok,

Heri Suherman, SKM.,Msi


NIP. 196602271988031001

Anda mungkin juga menyukai