Anda di halaman 1dari 21

Politeknik Kesehatan Denpasar Form.JKP.01.12.

2019
Jurusan Keperawatan

PENGKAJIAN KEPERAWATAN PASIEN ANAK


RAWAT INAP

Nama : An. R
Tanggal Lahir : 1 Januari 2015 L/P
No RM :

PENGKAJIAN
IDENTITAS PASIEN
Kewarganegaraan : ( √ ) WNI,. ( ) WNA :
Agama : ( √ ) Hindu, ( ) Islam, ( ) Protestan, ( ) Katolik, ( ) Budha, ( ) Lainnya : Pcndidikan : ( )
BelumSekolah, ( ) Paud, (√ ) TK, ( ) SD, ( ) SMP
Genogram:

RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan utama:
Kurang konsentrasi dalam belajar karena hiperaktif
Diagnosa medis saat ini : ADHD (Attention Deficit Hyperactive Disorder)
Riwayat keluhan/penyakit saat ini:
Ibu pasien mengatakan mengira perilaku anaknya wajar seperti anak lainnya yang aktif tapi setelah 6
bulan mengamati si anak orang tua merasa ada yang tidak normal dengan tingkah laku yang tidak biasa
seperti anak seumurannya , sekitar satu minggu yang lalu ibu memperhatikan saat anak mulai tidak bisa
duduk tenang, anak selalu bergerak tanpa tujuan dan tidak mengenal lelah, perubahan suasan hati yang
yang mendadak/impulsive bahkan saat di sekolah pun sama sehingga menyebabkan sulit berkonsentrasi
bila diajak berbicara dan belajar.

Riwayat Penyakit terdahulu :


Riwayat penyakit terdahulu :
a. Riwayat MRS sebelumnya :(√) Tidak ( ) Ya, Lamanya : . hr, alasan :
b. Riwayat dioperasi :(√) Tidak ( ) Ya, jelaskan
c. Riwayat Kelainan Bawaan : (√) Tidak ( ) Ya, jelaskan : _
d. Riwayat Alergi : (√ ) Tidak ( ) Ya, jelaskan

RIWAYAT KELAINAN
Riwayat kelahiran : (√ ) Spontan, ( ) Forcep, ( ) Vacum, ( ) Sectio Caesarea,
Lahir dibantu oleh : ( ) Dukun, (√)Bidan, () Dokter
RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
Merangkak :…….. bulan berdiri:…….. bulan berjalan: ……… bulan
Masalah pertumbuhan dan perkembangan ( ) tidak ya( ): ( )down syndrome ( ) Cacat Fisik ( ) autis
( √) Hiperaktif ( ) lain lain, jelaskan : ………..
Riwayat imunisasi
( √) BCG (√ ) Hepatitis B I ( √) DPT I (√ ) Campak
( √) polio I (√ ) Hepatitis B II (√ ) DPT II ( ) MMR
(√ ) polio II ( ) Hepatitis B III ( √) DPT III ( ) HIB
(√ ) Polio III ( ) Varileca ( ) Typus ( ) Influenza
PROSEDUR INVASIF
( ) Infus intravena, dipasang : ……. Tanggal:……/…… ( ) Central Line (CVP), dipasang di: ….. tanggal:…../…./……
( ) Dower chateter, dipasang : ……. Tanggal:……/…… ( ) Selang NGT,dipasang di, dipasang di: ….. tanggal:…../…./……
( ) Tracheostomy, dipasang : ……. Tanggal:……/…… ( ) lain lain, dipasang di: ….. tanggal:…../…./……

KONTROL RESIKO INFEKSI


Status : ( )Tidak diketahui, ( )Suspect) ( )Diketahui : ( )MRSA, ( )TB, ( ) lnfeksi Opportunistik/tropik,
Additional precaution yang harus dilakukan: ( ) droplet, ( )Airborn, ( ) contact, ( ) Skin, ( ) Contact Multi-resistent
Organisme ( ) standar
KEADAAN UMUM
Kesadaran: (√ ) Compos mentis, ( ) apatis ( ) somnulen ( ) soporocoma ( ) coma
Tanda Tanda Vital; Suhu: 36,5 ◦C, Pernafasan: 23x/menit, Nadi:90x/menit, Tekanan Darah : 110/80 mmHg

SKALA NYERI: FLACC untuk usia 1 bulan s/d 3 tahun


WBS (Skala Wajahj untuk usia >3tahun s/d 7 tahun atau pasien yang tidak kooperatif
NRS (Skala Angka) untuk usia > 7 tahun

SKALA FLACC
Penilaian Deskrtpsi Skor Wong Backer Scale (WBS) dan Numeric Rating Scale (NRS)
F (Wajáh) Tidak ada ekspresi khusus, senyum 0
Menyeringai, mengerutkan dahi, tampak tidak 1
tertarik
Dagu gemetar, gigi gemertak (seringj 2
L (Kaki) Normal, rileks 0
Gelisah, tegang 1
Menendang, käki tertekuk 2
A (Aktivitas) Berbaring tenang, posisi normal, gerakan 0
mudah Nyeri : ( √)Tidak ( )Ya Skala FLACC/WBS/NRS
Menggeliat, tidak bisa diam, tegang 1 Lokasi Nyeri :......................................................... .... ....
Kaku, kejang 2 Frekuensi Nyeri : ( )jarang ( )Hilang timbul
C (Menangis) Tidak menangis 0 ( )Terus-menerus
Merintih, merengek, kadang mengeluh 1 Lama Nyeri : :

2 Menjalar : ( )Tidak ( )Ya, ke :


Terus menangis, berteriak, sering mengeluh
C (Consolability Rileks 0 Kualitas Nyeri : ( )Tumpul ( )Tajam ( )Panas/terbakar ( )Lain-lain
Dapatditenangkan dengan sentuhan, pelukan 1 :
dan bujukan
Sulitdibujuk 2 Faktor pemicu/yang memperberat : -
Total Skor Faktor yang mengurangi/menghilangkan nyeri :
Skor : 0 = Tidak Nyeri 1-3 = Nyeri Ringan
4-6 = Nyeri Sedang
PEMERIKSAAN FISIK 7-10 = Nyeri Berat

Kepala: (√ ) Normosefali ( ) Mikrosefali ( ) hidrosefali Lingkar Kepala : ……. Cm


Warna Rambut hitam
Mata: Konjungtiva : ( √) Merah Muda ( ) Pucat sclera: (√ ) Normal ( ) icterus lain lain…….
Leher : Bentuk : (√)Normal Kelainan : ( √)Tidak ( )Ya, jelaskan :…………
Dada : Bentuk : (√ )Simetris Kelainan : (√ )Tidak ( )Ya, jelaskan :…………….
Irama Nafas : (√ )Regular ( )Irregular
Suara Nafas :(√ )Normal ( )Wheezing : ( )Tidak ( )Ya Batuk : ( )Tidak ( )Ya
Sekret : (√ )Tidak ( )Ada, Warna/Jumlah /
Abdomen : Kembung: (√ ) Tidak ( ) Ya Bising Usus : ( √) Normal ( ) abnormal, Jelaskan : …..
Ekstremitas : Akral : (√ )Hangat ( ) Dingin, Pergerakan :( √)Aktif ( )Pasif, Kekuatan Otot : ( )Kuat ( √)Lemah
Kelainan : ( )Tidak ( ) Ya, jelaskan :
Kulit : Warna :(√ )Normal, ( ) lkterus, ( ) Sianosis, Membran Mukosa :( )lembab, (√ )Kering, ( )Stomatitis
Hematome : (√ )Tidak, ( )Ya Luka ; ( )Tidak, ( ) Ya, jelaskan :
Masalah integritas kulit: (√ )Tidak ( )Ya, jelaskan :
Anus dan Genetalia : Kelainan/masalah : ( √)JTidak ( )Ya, jelaskan :
DATA BIOLOGIS
Pernafasan : Kesulitan Nafas : (√ ) tidak, ( ) ya: memakai O2 ………lt/menit dengan : ( )nasal canule, ( )sungkup/masker
biasa
( ) masker nonrebreathing ( ) head box
Makan dan Minum : Nafsu makan : ( )Baik, (√ )Tidak, Jenis Makanan : (√ ) Bubur, ( )Nasi, ( )Susu
Formula jumlah 3/hari
Kesulitan makan : ( √)Tidak, ()Ya, Kebiasaan makan : ( )Mandiri, ( ) Dibantu, ( )Ketergantungan
Keluhan : Mual : (√ )Tidak, ( )Ya Muntah : ( )Tidak, ( )Ya, Warna/Volume/ml
Eliminasi : Bak : ( √)Normal, ( )Tidak, Masalah perkemihan : ( √)Tidak ada, ( )Ada : ( )Retensi urine, ( )Inkontinensia urine,
( )Dialysis
Warna urine : ( √)Kuning jernih, ( JKeruh, QKemerahan, Frekuensi : 2-3/hari
Bab : (√ )Normal, ()Tidak, Masalah defekasi : ( )Tidak ada, ( )Ada : ()stoma, ( )athresia ani, ( )konstipasi, ( )
diare Warna feses : ( )Kuning, (√) Kecoklatan, QKehitaman, Perdarahan : (√ )Tidak, ( )Ya, Frekuensi :1/hari
Istirahat Tidur : Lama tidur 8 jam/hari Kesulitan Tidur : ( √) tidak, Ya ( )
Tidur siang : (√ )Tidak, ( )Ya
Mobilisasi: ( √)Normal/mandiri, ( )Dibantu, ( )Menggunakan Kursi roda, Lain-lain …….
DATA PSIKOLOGI
Pola Komunikasi : (√)Spontan ( )Lambat ( ) Pemalu Kekerasan Fisik : ( √)Tidak pernah ( )Pernah, :jelaskan …….
Sekolah : ()Tidak, ( √)Ya : ( √)TK ( )SD ( )SMP Penelantaran fisik/mental : ( ) Pernah (√ ) Tidak
Penurunan prestasi sekolah : ( )Tidak, (√ )Ya Perawatan anak dibantu oleh : ( √ )Orang tua ( )Wali (
)Pengasuh

PENILAIAN RESIKO JATUH PADA PASIEN ANAK DENGAN SKALA HUMPTY DUMPTY
Parameter Kriteria Skor Skoring
Umur Dibawah umur 3 tahun 4
3-7 tahun 3
7-13 tahun 2
>13 tahun 1
Jenis Kelamin Laki-laki 2
Perempuan 1
Diagnosa Kelainan neurologi 4
Perubahan dalam oksigenasi (masalah saluran nafas, dehidrasi, 3
anemia, anoreksia, sinkop, sakit kepala, dll)
Kelainan psikis/perilaku 2
Diagnosa lain 1
Gangguan Tidak sadar terhadap keterbatasan 3
kognitif
Lupa keterbatasan 2
Mengetahui kemampuan diri 1
Faktor Pasien menggunakan alat bantu/box/mebel 3
Lingkungan
Pasien berada di tempat tidur 2
Diluar ruang rapat 1
Respon Dalam 24 jam 3
terhadap
operasi/obat
penenang/efek
anastesi
Dalam 24 jam riwayat jatuh 2
>48 jam 1
Penggunaan Bermacam-macam obat yang digunakan : 3
obat Obat sedasi (kecuali pasien ICU yang menggunakan obat sedasi dan
paralisis) hipnotik, barbiturate, fenotiazin, antidepresan, Laksantia,
diuretic, narkotika
Salah satu dari pengobatan diatas 2
Pengobatan lain 1
Total
Skor 7-11 : risiko rendah untuk jatuh
Skor ≥ 12 : Risiko tinggi untuk jatuh

Masalah Keperawatan (Berdasarkan Prioritas)


1. Resiko cedera berhubungan dengan perubahan fungsi psikomotor dibuktikan dengan hiperaktif
2. Koping tidak efektif berhubungan dengan ketidak percayaan terhadap kemampuan diri mengatasi masalah
dibuktikan dengan anak malas mengerjakan pr, tidak pernah mendapat nilai bagus
3.
4.
5.
6.
Perawat Pengkaji,

( )
Form.JKP.05.02.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR


JURUSAN KEPERAWATAN

Nama :
Tanggal Lahir/Umur : PENGKAJIAN RISIKO GANGGUAN
No RM : INTEGRITAS KULIT
Jenis Kelamin : (SKALA BRADEN)

Pengkajian dilakukan saat:


 Initial assessment dilakukan pertema kali di ruang rawat inap
 Pengkajian ulang dilakukan setiap minggu

No. Dimensi Skor Pengkajian


Tanggal
1 Sensori Persepsi
2 Kelembaban Kulit
3 Aktivitas
4 Mobilisasi
5 Status Nutrisi
6 Pergesekan Kulit
Total Skor
Paraf/Nama Terang

Protokol pengkajian risiko gangguan integritas kulit dengan Skala Braden


1 2 3 4
1 Sensori persepsi Keterbatasan total Sangat terbatas Agak terbatas Tidak ada
kelemahan
2 Kelembaban kulit Selalu lembab Sering lembab Kadang-kadang Jarang lembab
lembab
3 Aktifitas Bedrest Bisa duduk Kadang-kadang Sering jalan
jalan
4 Mobilisasi Imobilisasi total Sangat terbatas Agak terbatas Tidak ada batasan
5 Status nutrisi Sangat kurang Mungkin tidak Cukup Sangat baik
cukup
6 Pergesekan Bermasalah Potensi ada Tidak ada
masalah masalah

Derajat risiko:
Risiko rendah : 15-18
Risiko sedang : 13-14
Risiko tinggi : 10-12
Risiko sangat tinggi :≤9
Form.JKP.05.03.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR


JURUSAN KEPERAWATAN

Nama :
Tanggal Lahir/Umur : PENGKAJIAN RISIKO JATUH DEWASA
No RM : (SKALA MORSE)
Jenis Kelamin :
Ruangan: Lembar ke:
No Item penilaian Tgl
Jam
Skor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Usia
a. Kurang dari 60 tahun 0
b. Lebih dari 60 tahun 1
c. Lebih dari 80 tahun 2
2 Defisit Sensoris
a. Kacamata bukan bifokal 0
b. Kacamata bifokal 1
c. Gangguan pendengaran 1
d. Kacamata multifokal 2
e. Katarak/glaukoma 2
f. Hampir tidak melihat/buta 3
3 Aktivitas
a. Mandiri 0
b. ADL dibantu sebagian 2
c. ADL dibantu penuh 3
4 Riwayat Jatuh
a. Tidak pernah 0
b. Jatuh < 1 tahun 1
c. Jatuh < 1 bulan 2
d. Jatuh saat dirawat sekarang 3
5 Kognisi
a. Orientasi baik 0
b. Kesulitan mengertu perintah 2
c.Gangguan memori 2
d. Kebingungan 3
e. Disorientasi 3
6 Pengobatan dan Penggunaan Alat Kesehatan
a. > 4 jenis pengobatan 1
b. Antihipertensi /hipoglikemik/antidepresan 2
c. Sedatif/psikotropika/narkotika 2
d. Infus/epidural/spinal/dower kateter/traksi 2
7 Mobilitas
a. Mandiri 0
b. Menggunakan alat bantu berpindah 1
c. Koordinasi/keseimbangan buruk 2
d. Dibantu sebagian 3
e. Dibantu penuh/bedrest/nurse assist 4
f. Lingkungan dengan banyak furniture 4
8 Pola BAB/BAK
a. Teratur 0
b. Inkontinensia urine/feses 1
c. Nokturia 2
d. Urgensi/frekuensi 3
9 Komorbiditas
a. Diabetes/penyakit jantung/stroke/ISK, dll 2
b. Gangguan saraf pusat/parkinson 3
c. Pasca bedah 0-24 jam 3
Total skor
Keterangan
Risiko rendah 0-7
Risiko tinggi 8-13
Risiko sangat tinggi ≥ 14
Nama/paraf
Form.JKP.07.01.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR


JURUSAN KEPERAWATAN

Nama :
Tanggal Lahir/Umur : RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No RM :
Jenis Kelamin :

Tgl. Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Keperawatan Tanda


Tangan
21/9/20Resiko cedera berhubungan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Pencegahan Cedera
20
dengan perubahan fungsi 2x24 jam diharapkan tingkat cedera menurun Observasi
psikomotor dibuktikan dengan dengan kriteria hasil: - Identifikasi area lingkungan yang berpotensi
hiperaktif 1. Kejadian cedera menurun menyebaban cedera
2. Luka/lecet menurun - Identifikasi kesesuaian alas kaki atau stoking
3. Tekanan darah membaik elastis pada ekstremitas bawah
4. Frekuensi nadi membaik Terapeutik
5. Frekuensi nafas membaik - Sediakan pencahayaan yang memadai
- Gunakan alas lantai jika beresiko mengalami
cedera serius
- Pertahankan posisi tmpat tidur di posisi
terendah saat digunakan
- Tingkatkan frekuensi observasi dan
pengawasan pasien, sesuai kebutuhan
Edukasi
- Jelaskan alasan intervensi pencegahan jatuh
ke pasien dan keluarga
21/9/20Koping tidak efektif berhubungan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Dukungan Penampilan Peran
20 dengan ketidak percayaan terhadap 2x24 jam diharapkan status koping membaik Observasi
kemampuan diri mengatasi dengan kriteria hasil : - Identifikasi berbagai peran dan metode
masalah dibuktikan dengan anak 1. Kemampuan memenuhi peran sesuai transisi sesuai tingkat perkembangan
malas mengerjakan pr, tidak usia meingkat - Identifikasi adanya peran yang terpenuhi
pernah mendapat nilai bagus 2. Perilaku kooping adaptif meningkat Terapeutik
3. Verbalisasi kemampuan mengatasi - Fasilitasi adaptasi peran keluarga terhadap
masalah meningkat perubahan peran yang tidak diinginkan
4. Perilaku asertif meningkat - Fasilitasi bermain peran dalam mengantisipasi
reaksi orang lain terhadap prilaku
Edukasi
- Diskusikan perilaku yang dibutuhkan untuk
pengembangan peran
- Ajarkan perilakubaru yang dibutuhkan oleh
pasien/orangtua yang memenuhi peran
Form.JKP.06.01.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR


JURUSAN KEPERAWATAN

Nama :
Tanggal Lahir/Umur : IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No RM :
Jenis Kelamin :

Tgl. Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf


21-09- 09.00 - Identifikasi area lingkungan yang Ds: -
2020 Do:
berpotensi menyebaban cedera - Anak tampak kurang konsentrasi
dalam belajar karena hiperaktif
- Identifikasi kesesuaian alas kaki atau
stoking elastis pada ekstremitas bawah
09.30 - Identifikasi berbagai peran dan metode Ds: -
Do:
transisi sesuai tingkat perkembangan - Anak tampak belum bisa fokus untuk
belajar
- Identifikasi adanya peran yang terpenuhi

09.30 - Sediakan pencahayaan yang memadai Ds: -


Do:
- Gunakan alas lantai jika beresiko - Anak tampak sedang menyesuaikan
lingkungan
mengalami cedera serius

10.20 - Pertahankan posisi tmpat tidur di posisi Ds: -


Do:
terendah saat digunakan - Keluarga pasien tampak selalu
mengawasi anaknya
- Tingkatkan frekuensi observasi dan - Anak tampak sedang menyesuaikan
diri dengan lingkungan
pengawasan pasien, sesuai kebutuhan

11.00 - Fasilitasi adaptasi peran keluarga Ds:-


Do:
terhadap perubahan peran yang tidak - Anak tampak belum bisa fokus untuk
belajar
diinginkan
- Fasilitasi bermain peran dalam
mengantisipasi reaksi orang lain
terhadap prilaku

12.10 - Jelaskan alasan intervensi pencegahan Ds:-


jatuh ke pasien dan keluarga Do:
- Keluarga pasien tampak kooperatif
12.30 - Diskusikan perilaku yang dibutuhkan Ds:-
Do:
untuk pengembangan peran - Keluarga pasien tampak kooperatif

- Ajarkan perilakubaru yang dibutuhkan


oleh pasien/orangtua yang memenuhi
peran
22-09- 13.00 - Identifikasi area lingkungan yang Ds: -
2020 Do:
berpotensi menyebaban cedera - Anak tampak sudah sedikit bisa fokus
untuk belajar
- Identifikasi kesesuaian alas kaki atau
stoking elastis pada ekstremitas bawah
13.30 - Identifikasi berbagai peran dan metode Ds: -
Do:
transisi sesuai tingkat perkembangan - Anak tampak bsudah sedikit bisa
fokus untuk belajar
- Identifikasi adanya peran yang terpenuhi

14.00 - Sediakan pencahayaan yang memadai Ds: -


Do:
- Gunakan alas lantai jika beresiko - Anak tampak masih sedang
menyesuaikan lingkungan
mengalami cedera serius

14.20 - Pertahankan posisi tmpat tidur di posisi Ds: -


Do:
terendah saat digunakan - Keluarga pasien tampak selalu
mengawasi anaknya
- Tingkatkan frekuensi observasi dan
pengawasan pasien, sesuai kebutuhan

15.00 - Fasilitasi adaptasi peran keluarga Ds:-


Do:
terhadap perubahan peran yang tidak - Anak tampak sudah sedikit bisa fokus
untuk belajar
diinginkan
- Fasilitasi bermain peran dalam
mengantisipasi reaksi orang lain
terhadap prilaku

16.00 - Diskusikan perilaku yang dibutuhkan Ds:-


Do:
untuk pengembangan peran - Keluarga pasien tampak kooperatif

- Ajarkan perilakubaru yang dibutuhkan


oleh pasien/orangtua yang memenuhi
peran
23-09- 09.00 - Identifikasi area lingkungan yang Ds: -
2020 Do:
berpotensi menyebaban cedera - Anak tampak sudah mulai bisa
berkosentrasi dalam belajar
- Identifikasi kesesuaian alas kaki atau
stoking elastis pada ekstremitas bawah
09.20 - Identifikasi berbagai peran dan metode Ds: -
Do:
transisi sesuai tingkat perkembangan - Anak tampak sudah bisa fokus untuk
belajar
- Identifikasi adanya peran yang terpenuhi

10.00 - Sediakan pencahayaan yang memadai Ds: -


Do:
- Gunakan alas lantai jika beresiko - Anak tampak sudah bisa
menyesuaikan lingkungan
mengalami cedera serius disekitarnya

10.30 - Pertahankan posisi tmpat tidur di posisi Ds: -


Do:
terendah saat digunakan - Keluarga pasien tampak selalu
mengawasi anaknya
- Tingkatkan frekuensi observasi dan
pengawasan pasien, sesuai kebutuhan

11.00 - Fasilitasi adaptasi peran keluarga Ds:


- keluarga pasien mengatakan
terhadap perubahan peran yang tidak anak sudah bisa fokus untuk
belajar dan anak slalu
diinginkan
bersemangat untuk bermain
- Fasilitasi bermain peran dalam Do:
- Anak tampak suddah bisa fokus untuk
mengantisipasi reaksi orang lain belajar
- Anak tampak senang bermain
terhadap prilaku
Politeknik Kesehatan Denpasar Form.JKP.04.01.2019
Jurusan Keperawatan

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN


RAWAT INAP TERINTEGRASI

Nama : An.R
Tanggal Lahir : 1 januari 2015 L
No RM :

Tanggal Jam Profesi Catatan Perkembangan (SOAP) Nama dan


Ttd
23-09-2020 11.00 S: keluarga pasien mengatakan anak sudah bisa
fokus untuk belajar dan anak slalu bersemangat
untuk bermain
O:
- Kejadian cedera menurun
- Luka/lecet menurun
- Tekanan darah membaik
- Frekuensi nadi membaik
- Frekuensi nafas membaik
- Kemampuan memenuhi peran sesuai
usia meingkat
- Perilaku kooping adaptif meningkat
- Verbalisasi kemampuan mengatasi
masalah meningkat
- Perilaku asertif meningkat
A:
- Resiko cedera teratasi
- Koping tidak efektif teratasi
P: Pertahanan kondisi pasien
Form.JKP.02.01.2019 Jenis cairan/jumlah/tetesan Waktu mulai

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR


JURUSAN KEPERAWATAN

Nama : CATATAN OBSERVASI


Tanggal Lahir/Umur :
No RM : KOMPREHENSIF
Jenis Kelamin :
Ruangan: Lembar ke:
Tgl Jam Sisa/jenis cairan Intake Total intake Output Output Total 24 jam Total 24 jam
(infus, produk IV Oral pershift BAK BAB Muntah NGT Drain Lain- pershift intake output
darah, obat- lain
obatan)
Form.JKP.02.02.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR


JURUSAN KEPERAWATAN

Nama : CATATAN OBSERVASI


Tanggal Lahir/Umur :
No RM : KOMPREHENSIF
Jenis Kelamin :
Tgl MRS: Diagnosa Medik: Ruangan: Lembar ke:
Nyeri Tgl
Jam
Nadi Temp
TD o
C

200 42o

180 41o

160 40o

140 39o

120 38o

100 37o

80 36o

60 35o

40 34o
Nafas
Nyeri
BAB
Kesa- Alert
daran Verbal
Pain
Unresp
Posisi Supine
Mika
Miki
Nama/paraf
Form.JKP.03.02.2019

Nama :
Jenis Kelamin :
Tgl.Lahir :
Umur : Bulan, Tahun
NO. RM :
Ruangan :
FORMULIR REKONSILIASI OBAT

Tidak Ada Riwayat Alergi Riwayat Alergi/Intoleransi (spesifikasi):………….………………….

No Nama Obat Dosis/Frek Rute Sumber Tgl Tgl Jml Status Status Obat Status
obat Mulai Stop Obat Obat Saat Saat Pindah Obat saat
Sisa Admisi Ruangan KRS
1 L/T/H L/T/H L/T/H
2 L/T/H L/T/H L/T/H
3 L/T/H L/T/H L/T/H
4 L/T/H L/T/H L/T/H
5 L/T/H L/T/H L/T/H
6 L/T/H L/T/H L/T/H
7 L/T/H L/T/H L/T/H
8 L/T/H L/T/H L/T/H
9 L/T/H L/T/H L/T/H
10 L/T/H L/T/H L/T/H
11 L/T/H L/T/H L/T/H
12 L/T/H L/T/H L/T/H
13 L/T/H L/T/H L/T/H
14 L/T/H L/T/H L/T/H
15 L/T/H L/T/H L/T/H
Keterangan:
Formulir di isi dengan lengkap, Lingkari salah satu huruf
L : Lanjut
T : Tunda
H : Henti
Form.JKP.03.01.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR


JURUSAN KEPERAWATAN

Nama :
Tanggal Lahir/Umur :
No RM :
Jenis Kelamin : CATATAN PENGOBATAN
BB/TB :
Alergi :
Diagnosis :

Tanggal mulai pemberian:


Tgl: Tgl:
Nama obat:
Jam P1 P2 Jam P1 P2 Jam P1 P2 Jam P1 P2
Rute: Frekwensi:

Efek samping obat yang sudah terjadi: Catatan Dokter

DPJP: Tanda tangan

Tgl: Tgl:
Tanggal mulai pemberian:
Jam P1 P2 Jam P1 P2 Jam P1 P2 Jam P1 P2
Nama obat:
Rute: Frekwensi:

Efek samping obat yang sudah terjadi: Catatan Dokter

DPJP: Tanda tangan

Dokumentasikan alasan bila obat belum bisa diberikan kepada pasien dengan kode:
S : (Self Administering) obat diberikan sendiri oleh pasien A: (Absent) pasien tidak ada saat diberikan
obat N: (Not Available) obat tidak ada/sedang order ke farmasi V: (Vomiting) pasien muntah
F: (Fasting) pasien sedang puasa W: (Withheld) obat ditunda karena sesuatu
alasan R: (Refuse) pasien menolak
Politeknik Kesehatan Denpasar Form.JKP.09.02.2019
Jurusan Keperawatan
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN

PERENCANAAN
PEMULANGAN PASIEN Nama : …………………………………………...
( DISCHARGE Tgl. Lahir.................................................................L/P
PLANNING) No. RM :

Alamat : …………………………………………

A. PENGKAJIAN PERENCANAAN PULANG


(diisi 1x24 jam setelah pengkajian awal)

Koordinator pemulangan pasien : dr ………………………………………………………………………………………


Diagnose Medis : ……………………………………………………………………………………………………………………
Orang yang membantu perawatan setelah di rumah ……………………………………………………………..
(hidup sendiri/tempat tinggal tidak diketahui)
Tempat perawatan setelah pulang dari rumah sakit Rumah Panti social/Rehabilitasi
RS RS Lain-lain ……………………:
Kemampuan fungsi / aktifitas sebelum di rumah sakit
Perawatan driri (ADL) : Mandiri / Tergantung
Aktivitas didalam rumah : Mandiri / Tergantung
Aktivitas diluar rumah : Mandiri / Tergantung
Pembiayaan pasca pemulangan : menggunakan asuransi Tanggungan
perusahaan Bayar sendiri
Lain-lain …………………………………………
Alat bantu yang diperlukan pasca pemulangan : Ya Tidak, jika ya sebutkan ……........
Pelayanan kesehatan lanjutan : Puskesmas RS Tenaga kesehatan Lain-
lain…………………………………………………………………………………..
Masalah perawatan diri pasca pemulangan : Ya Tidak, jika ya bantuan yang
dibutuhkan setelah dirumah : Mandi Bab, Bak,
Makan Berjalan/ambulansi Perawatan luka
pemberian obat Lain-
lain………………………………………………..
B. RINGKASAN PEMULANGAN PASIEN
(diisi saat akan memulangkan pasien)

DIISI OLEH PERAWAT / BIDAN :


TTV : K/U ……………………………………………………………..TD …………mm/Hg, N : .............x/mnt,
RR: ……………..x/mnt, S:...........0C
Kondisi saat dipulangkan :
Batasan cairan : Ya Tidak, jumlah....................cc/hari
BAK : Normal Kateter/condom, tgl pasang terakhir ………………… Lain-lain………………
BAB : Normal Illeustomy/colonostomy Inkontinensia Lain-lain………….
Mengalami nyeri : Tidak Ya, jika ya dilokasi ……………………..skala…………………………..
Luka/ luka operasi Tidak Ya, jika ya dilokasi …………………….kondisi
……………………..

DIISI OLEH BIDAN / PADA PASIEN POST PARTUM


Kontraksi Uterus : tidak ada baik Tinggi TFU ………………………………………
Vulva : bersih kotor bengkak Perineum : kering basah
Lochea : ……………………………………………………. Produksi ASI : ………………………………..

JADWAL PEMBERIAN OBAT DIRUMAH :


Nama Obat Jml Dosis Frekwensi Cara Jam Petunjuk khusus
pemberian pemberian

C. DOKUMEN YANG DISERAHKAN :


Hasil Penunjang :
Hasil Lab.............................................................lbr
Foto Rontgen......................................................lbr
Thorax/IVP/BNO.................................................lbr
CT-Scan...............................................................lbr
MRI.....................................................................lbr
Lain-lain..............................................................lbr
Pendukung lainnya : Ya Tidak
Surat asuransi ket. Sakit/opname/istirahat : Ya Tidak
Surat Kematian : Ya Tidak
Surat ket. Kelahiran : Ya Tidak
Hasil PA : Ya Tidak

D. RENCANA PEMERIKSAAN / KONTROL SELANJUTNYA :


Tgl/Hari Jam Nama Dokter Alamat/tempat praktek

E. CATATAN EDUKASI UNTUK PASIEN SELAMA PERAWATAN DI RS


………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Penerima ………………………….,………………………………………….

Pasien/Penanggung jawab Diserahkan

Perawat/Bidan