SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah Ahli Waris dari Bapak :

Michel. A Johan

Menerangkan dengan sebenarnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa Almarhum Bapak
Michel. A Johan yang bertempat tinggal di Desa Talio RT.01 pada hari Minggu Tanggal 19 April
2020 telah meninggal dunia di Puskesmas Pandih Batu. Dari perkawinannya Michel. A Johan
dengan istrinya Linawati telah dilahirkan dan kini masih hidup 2 (dua) orang anak. Ahli waris
tersebut yaitu :

1. GRIMELDI (Laki-laki), 23 Tahun

2. HESTYA MONICA, (perempuan), 22 Tahun

Demikian kami adalah para ahli waris dari : Almarhum Michel. A Johan

Apabila di kemudian hari terdapat ketidaksesuaian dengan isi Surat Keterangan Ahli Waris ini,
maka segala sesuatu menjadi tanggung jawab kami para ahli waris spenuhnya, sedangkan
aparat pemerintah yang turut menandatangani Surat Keterangan Ahli Waris ini dibebaskan dari
segala bentuk tuntutan hukum.

Talio, 20 April 2020

Para Ahli Waris :

1. GRIMELDI ………………………..

2. HESTYA MONICA …………………………

Mengetahui, Saksi-saksi :
Kepala Desa Talio Ketua RT 001

1. SUBIYANTO (……………………..)

NUR WENI
NIAP 16100110738