Form 2a

PUSKESMAS MOMUNU

LEMBAR TRIASE
NAMA : NOMOR REKAM MEDIK

UMUR : *Kode Klasifikasi

JENIS KELAMIN :

ALAMAT :

TANGGAL MASUK/JAM :

CARA MASUK UGD SENDIRI DIANTAR KELUARGA DIANTAR PIHAK LAIN

ANAMNESIS

Keluhan Utama :

STATUS KESADARAN : SADAR/TIDAK SADAR PEMERIKSAAN FISIS/KELAINAN LUAR YANG

TAMPAK
GCS : E V M

PEMERIKSAAN TANDA VITAL

Tekanan Darah :

Nadi :

Nafas :

Suhu :

DIAGNOSIS SEMENTARA :

PENATALAKSANAAN :

OBSERVASI RUJUK
 Form 2b

PUSKESMAS MOMUNU

PULANG JAM

PETUGAS

PERAWAT DOKTER

( ) ( )

*Kode Klasifikasi : P1 : Kondisi Gawat Darurat

P2 : Kondisi Gawat Tapi Tidak Darurat
P3 : Kondisi Tidak Gawat Dan Tidak Darurat
P4 : Kondisi kritis meski ditolong tetap meninggal

LEMBAR TRIASE

INDIKATOR P1 P2 P3 P4

Airway (Jalan Nafas) Ada sumbatan/suara Bebas/tidak ada Bebas/tidak ada Ada
nafas tambahan sumbatan sumbatan sumbatan/suara
nafas tambahan

Breathing/Pernafasan RR> 32x/I RR 24-32 x/i RR<24x/i Tidak Ada nafas

<10x/i Wheezing

Sianosis

Wheezing

RR >80x/I atau RR>60 x/i Neonatus

RR 40-60x/i
RR<40x/i

Sianosis sentral
menghilang
Sianosis sentral,
dengan O2
menetap dengan
 Form 2b

PUSKESMAS MOMUNU

O2

Circulation/Sirkulasi HR<50x/I HR>100-150x/i HR 50-100x/i Nadi tidak

teraba
HR>150x/i

Nadi teraba lemah

Nadi tidak teraba

TDS>160 mmHg

Pucat TDD>100

Akral dingin CRT<2 dtk CRT < 2 dtk

CRT >2 dtk

Neonatus

HR<100x/i HR>160x/i HR 100-160x/i

CRT >3 dtk CRT>3 dtk CRT <3 dtk

Disability/Kesadaran GCS ≤12 GCS ≥13 GCS 15 Pasien dengan

Kondisi kritis
meski ditolong
Neonatus tetap
meninggal, atau
Suhu
sudah
>38,5 <36,5 36,5-37,5 meninggal

Atau

>37,5

Perawat Triase : Tanda Tangan :