Format Borang Sementara

- Tanggal Pelayanan : 02-07-2020

- Kode Kegiatan : Kebidanan dan perinatal
- Unit Pelayanan : KIA-KB
- Pendamping : dr. Anastasia Susilo Handayani
- Kategori Pasien : Dewasa
- Jenis Kelamin : Perempuan

Isi Daftar Dasar Pasien (Tn.X, 30 thn, BB: 70 kg, TB : 170cm)

Ny. R, 19 thn, BB: 53 kg, TB:147

Diagnosis
Seorang perempuan umur 19 tahun G1P0A0, Usia Kehamilan 20 minggu,
Janin Tunggal Hidup Intra Uterin, Ballotement (+)

Tindakan Medis
Pemeriksaan ANC:
TFU: 12 cm
Leopold: ballotement (+)
DJJ: 128x/menit

Isi Data Penatalaksanaan

Farmako: Non-Farmako:
Calcium Lactat XXX 1x1 Istirahat cukup
Solfos Ferosus XC 3x1 Kontrol 1 bulan
Vit B6 XC 3x1 Minum tablet SF dengan air putih
Tidak boleh minumTeh
Diet tinggi Protein dan Serat
Isi Data Ringkasan Penyakit
S:
Pasien, datang ke Puskesmas untuk control rutin. Saat ini tidak ada Keluhan.
Pasien HPHT: 27-01-20, Taksiran Persalinan: 04-11-20. Mual (-), Muntah (-),
Pusing (-), Lemas (-), Gangguan Penglihatan (-)
O:
Pemeriksaan fisik: KU: Baik, Kesadaran: CM, TD: 120/78, N: 82, RR: 16x,
S: 36,3 C,
Kulit : turgor baik
Mata : cowong -/-, CA -/-, SI -/-
Hidung : discharge -/-
Jantung : ictus cordis tidak tampak, teraba di SIC V 2 cm lateral linea mid
clavicularis sinistra, thrill(-) BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru : Hemithorax dextra-sinistra simetris statis dan dinamis, Suara dasar
vesikuler (+/+) Suara tambahan (-) Ronkhi (-) Wheezing (-)
Abdomen : membesar sesuai kehamilan, jejas (-), Bising usus (+) normal,
timpani, nyeri tekan ulu hati (-)
Ekstremitas atas : Akral hangat, CRT <2"/<2", oedem -/-, tidak didapatkan
adanya gangguan gerak
Ekstremitas bawah : Akral hangat, CRT <2"/<2", oedem -/-, gangguan gerak
(-)

Isi Data Catatan dan Usulan Dokter Pendamping Terhadap Kinerja