FORMAT PENGKAJIAN DAN RESUME GAWAT DARURAT

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS MAHASISWA
Nama : Elvira Fakhrana Razan Tgl Praktek : 27 Agustus 2020

NIM : 2020207209207

B. IDENTITAS KLIEN
NAMA KLIEN : tn. F
USIA : 35 Thn
JENIS KELAMIN : Laki-Laki
TANGGAL MASUK : 27 September 2020
NO REGISTER : 023813
DIAGNOSTIK MEDIK : Fratur 1/3 distal tibia fibula

C. KELUHAN UTAMA/ALASAN MASUK RS

P : Klien merasa nyeri saat digerakkan di kaki kanan, akibat terjatuh dari motor
serta tampak bengkak
Q : Nyeri terasa seperti ditusuk tusuk dan tidak menjalar
R : Lokasi nyeri pada ekstremitas kaki kanan dextra
S : skala nyeri 8
T : Nyeri dirasa terus-menerus

D. PENGKAJIAN PRIMER
AIRWAY
Sumbatan : tidak ada

BREATHING
Sesak, dengan :
- Menahan nyeri
- Nafas tidak Menggunakan otot tambahan

Frekuensi : 24x/m
Irama:

- Teratur

Kedalaman :
- Dangkal
Batuk :
- Non produktif

Bunyi nafas tambahan :

- Tidak Ada

CIRCULATION
Kesadaran : CM
Sirkulasi perifer : teraba kuat
Nadi : 110x/m
Irama : Teratur
Denyut : Kuat
Tekanan darah : 110/70 mmhg
Ekstremitas : Atas kanan dan kiri: teraba hangat
Kiri bawah : hangat
Kanan bawah : terdapat jejas dan fraktur tertutup
Warna kulit : Kemerahan
Pengisian kapiler : tidak ada
Edema : ekstremitas kanan bawah

DISABILITY
Kesadaran Composmentis
GCS 15 . E4 V5 M6
Pupil Isokor 3/3 . reaksi cahaya+/+
Skala nyeri 8
E. PENGKAJIAN SEKUNDER
Riwayat kesehatan sekarang : Menurut penolong pasien post KLL kurang lebih 3
jam yll. Klien merasa kakinya terkilir, terasa
sangat nyeri bila digerakkan dan bengkak di kaki
sebelah kanan. Kemudian klien dibawa oleh
penolong ke RS. AIRAN RAYA
Riwayat kesehatan lalu : menurut keluarga klien tidak pernah mengalami
penyakit seperti sekarang ini dan belum pernah
berobat ke rumah sakit.
Riwayat kesehatan keluarga : Dalam keluarga pasien tidak ada yang menderita
penyakit jantung, kencing manis (DM)

Anamnesa singkat (AMPLE)

- Allergies :  Klien tidak pernah mengalami alergi baik obat obatan
maupun     makanan
- Medikasi : Obat yang diminum pasien bila ada masalah kesehatan biasanya
berasal dari dokter setempat atau puskesmas
- Past Ilness : Klien tidak pernah dirawat di rumah sakit
- Last meal : klien terakhir makan pukul 07.30 dengan bubur ayam
- Event : Klien  mengeluh nyeri di kaki kanan. Klien terjatuh dari
motor. Klien merasa kakinya terkilir, terasa sangat nyeri bila digerakkan
tetapi masih  dapat dikontrol oleh klien

Pemeriksaan head to toe

- Kepala : rambut bersih, tidak ada luka maupun bekas trauma
penglihatan masih jelas, pupis isokor 3/3 reaksi cahaya +/+, ikterik (-),
conjungtiva anemis (-), ekspresi wajah tampak menahan nyeri.
- Hidung : tidak terdapat pernafasan cuping hidung serta tidak ada pendarahan
- Telinga : tidak terdapat pendarahan melalu telinga
- Mulut : bibir tampak kering

LEHER.  
leher teraba hangat, tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak terdapat
kelenjar limfe, tidak ada kaku kuduk, tidak ada pembesaran vena jugularis dan
tidak ada cidera servical.

DADA : 
- Inspeksi : nafas cepat, tidak ada cidera
- Palpasi   : tidak ada nyeri tekan, kulit teraba hangat
- Perkusi : sonor, tidak ada nyeri ketok
- Auskultasi : tidak ada whezing/ronchi, irama jantung teratur, cepat, tidak
ada  galop

Abdomen : IAPP
- Kembung : tidak kembung
- Asites : tidak ada asites
- Auskultasi: bising usus normal
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
- Perkusi abdomen : tidak ada nyeri ketok. Suara timpani

Ekstremitas /musculoskeletal
Ekstrimitas atas gerakan normal tidak ada nyeri, denyut arteri radialis teraba,
terpasang infus Ringer Laktat 20 tetes/menit di tangan kiri. Extremitas bawah kiri
gerak normal, tidak ada nyeri gerak. Ekstrimitas bawah kanan ada fraktur pada 1/3
distal tibia fibula dextra, klien mengatakan nyeri bila digerakkan dan tampak
bengkak.

- Kekuatan otot : 55
25

Kulit / integumen
Turgor : elastis
Mukosa : Kering

Kulit
 Lesi : tidak ada
Suhu : hangat

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan radiologi : ro Cruris dextra : Tampak fraktur tibia fibula dextra
Pemeriksaan EKG : sinus rhytm
Pemeriksaan lab : DR, GDS, CT-BT, HBSAG, GOLDA
Hb 14,6 g/dl, Eritrosit 4,7µL, Leukosit 15.000 g/dl

Pemeriksaan penunjang lainnya : -

G. PENATALAKSANAAN MEDIS DAN KEPERAWATAN

a. Medis
Ringer Laktat  20 tetes/menit
Injeksi Ceftriaxone 1 x 1 gram intra vena
Injeksi Ranitidine 3 x  50mg  intra vena 
Injeksi Ketorolac 3 x 30 mg intra vena

b. Keperawatan
Management nyeri

II. ANALISA DATA

N DATA FOKUS
MASALAH ETIOLOGI
O
Data Subjektif
Klien mengatakan kaki kanan terasa nyeri
dan sulit untuk digerakan

Kerusakan
Data Objektif Hambatan
1. integritas struktur
-Terpasang spalk pada ekstremitas bawah Mobilitas Fisik
tulang
bagian kanan
-terdapat fraktur tibia fibula serta terdapat nyeri
tekan

2. Data Subjektif
Klien mengatakan nyeri pada kaki sebelah kanan Nyeri Akut Agen pencedera
Klien mengatakan sulit digerakkan fisik

Data Objektif
-klien tampak menahan nyeri
-tampak bengkak
-Terpasang spalk pada ekstremitas bawah
bagian kanan
-terdapat fraktur tibia fibula serta terdapat nyeri
tekan
-klien tampak meringis kesakitan.

3. Data Subjektif Resiko Infeksi Trauma jaringan

Klien mengatakan kaki terasa nyeri serta bengkak (mis, trauma
disebelah kanan destruksi
jaringan)
Data objektif
-Leukosit 15.000
-Tampak bengkak dan kemerahan di kaki sebelah
kanan
DIAGNOSA KEPERAWATAN

N
TGL/JAM DIAGNOSA SESUAI PRIORITAS
O
1. 27/9/2020 Nyeri akut
2. 27/9/2020 Hambatan Mobilitas Fisik
3. 27/9/2020 Resiko Infeksi

III. RENCANA KEPERAWATAN

TUJUAN RENCANA
NO DX RASIONAL
(SMART) INTERVENSI
1 I NOC : 1. Monitor TTV 1. monitor adanya peningkatan
Setelah dilakukan 2. Lakukan tanda-tanda vital
tindakan pengkajian nyeri 2. untuk mengetahui tingkat
keperawatan selam 1 secara nyeri yang dirasakan pasien.
x 4 jam komprehensif 3. untuk mengurangi rasa
diharapkan nyeri P,Q,R,S,T nyeri dan membuat pasien
teratasi dengan 3. Ajarkan tentang lebih rileks.
kriteria hasil : teknik non 4. untuk mengurangi rasa
- Klien mampu farmakologi: napas nyeri dengan pengobatan
mengontrol dalam, farmakologi.
nyeri ( nafas dalam, relaksasi, distraksi.
relaksasi 4. Kolaborasi
distraksi ) pemberian
- Skala nyeri analgetik sesuai
berkurang dari 8 indikasi
ke 5

2 II NOC : 1. Monitor TTV 1. monitor adanya peningkatan

Setelah dilakukan 2. Kaji kemampuan tanda-tanda vital
tindakan pasien 2. untuk mengatahui tingkat
keperawatan selama 1 dalam mobilisasi mobilisasi pasien
x 4 jam 3. Ajarkan pasien 3. untuk melatih pasien
diharapkan hambatan bagaimana memenuhi kebutuhan ADL
mobilitas fisik merubah posisi dan
teratasi dengan berikan
 kriteria hasil : bantuan jika
- Mengerti tujuan dari diperlukan
peningkatan mobilitas
3 III NOC NIC 1. Untuk
         Immune Status Infection Control mengurangi
         Knowledge : (Kontrol infeksi) infeksi
Infection control 1. Bersihkan nasokomial
         Risk control lingkungan 2. Untuk
setelah mengurangi
Kriteria Hasil: dipakai pasien infeksi
1. Klien bebas lain nasokomial
dari tanda dan 2. Cuci tangan 3. Untuk
gejala infeksi setiap mengurangi
2. Menunjukkan sebelum dan infeksi
kemampuan sesudah 4. Untuk
untuk tindakan meningkatkan
mencegah keperawatan daya tahan
timbulnya 3. Gunakan tubuh
infeksi baju, sarung 5. Untuk
          tangan mengurangi
sebagai alat infeksi
pelindung dengan cara
4. Tingktkan farmakologi
intake nutrisi 6. Untuk
5. Berikan terapi mengurangi
antibiotik bila infeksi
perlu     7. Untuk
6. Pertahankan mengurangi
teknik aseptik infeksi
pada pasien 8. Untuk
yang beresiko melakukan
7. Berikan Tindakan
perawatan sesegara
kulit pada mungkin jika
 area epidema terjadi infeksi
8. Laporkan
kecurigaan
infeksi
     

*) Diperbolehkan menggunakan sumber referensi/buku yang lain atau modifikasi.

IV. IMPLEMENTASI

NO TGL/JAM IMPLEMENTASI TTD/NAMA

1. 27/9/2020 S : Klien mengatakan nyeri pada daerah kaki
sebelah kanan,
nyeri datang ketika untuk bergerak dirasakan
seperti ditusuk-tusuk dengan skala nyeri
8. Klien mengatakan setelah melakukan Teknik
relaksasi nafas dalam skala nyeri
masih 8.
O : TD :120 / 80 mmHg, N : 110 X/menit, S :
36,6℃ , RR : 24 X/menit.
Injeksi Ketorolac 3 x 30 mg intra vena
A : Masalah nyeri akut belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

2. 27/9/2020 S : Klien mengatakan kaki sebelah kanan masih

nyeri saat digerakkan
O : klien hanya tiduran dengan kondisi kaki
kanan terpasang
spalk.
TD :120 / 80 mmHg, N : 110 X/menit, S : 36,6
℃ , RR : 24 X/menit.
A : Masalah hambatan mobilitas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

3. 27/9/2020 S : klien mengatakan masih nyeri dan bengkak
pada kaki kanan
O: Hasil lab Leuosit 14.000
 Kaki tampak bengkak
 Teraba hangat
 Tampak kemerahan
A : Masalah resiko infeksi belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi