Format Pengkajian Individu Lansia
Format Pengkajian Individu Lansia
1. BIODATA
Nama :
Umur :
Agama :
Alamat asal :
Tanggal datang : Lama tinggal di panti :
Penganggungjawab :
Alamat : Telp :
1. Fungsi Fisiologis
a Sistem Pernafasan
b Sistem Persyarafan
c Sistem Sirkulasi
d Sistem Perkemihan
e Sistem Pencernaan
f Sistem Muskuloskeletal
1) Persepsi :
2) Interaksi :
1
3) Konsepdiri :
4) Emosi :
5) Adaptasi :
6) Depresi :
b. Spiritual
1) Aktivitas Ibadah
2) Hambatan :
B. FAKTOR-FAKTOR RESIKO
1. Kondisi Patologis
a. Keluhan Utama :
b. Riwayat Penyakit :
2. Stresor
a Stresor fisiologis :
b Stresor Psikologis :
2
3. Lingkungan
a. Dalam Rumah :
1) Penataan perabot :
2) Lantai Rumah :
- Kebersihan
- Licin/Tidak
- Rata/Tidak
3) Pencahayaan :
4) Ventilasi :
5) Tangga, Ada/Tidak :
b. Kamar :
2) Lantai kamar :
- Kebersihan :
- Licin/Tidak
4) Penataan ventilasi :
3
6) Jarak kamar dengan kamar mandi :
c. Kamar mandi
2) Pencahayaan :
3) Jenis Closet :
5) Pegangan :
6) Adanya keset :
d. Luar rumah
1) Halaman rumah :
4. Kebiasaan Lansia
a Hobi/kegemaran :
b Kebiasaan positif :
c Kebiasaan negatif :
5. Pengetahuan
4
6. Riwayat Pengobatan dan efek samping
a Jenis pengobatan ;
1. Kemampuan ADL :
2. Aspek Kognitif :
5. Kecemasan, :
5
KUESIONER KUALITAS TIDUR
(PSQI)
ID : Tanggal : Jam :
PENILAIAN PSQI
Komponen :
1. Kualitas tidur subyektifàDilihat dari pertanyaan nomer 9
0 = sangat baik
1 = baik
2 = kurang
3 = sangat kurang
2. Latensi tidur (kesulitan memulai tidur) à total skor dari pertanyaan nomer 2 dan 5a
Pertanyaan nomer 2:
≤ 15 menit = 0
16-30 menit = 1
31-60 menit = 2
> 60 menit = 3
6
Pertanyaan nomer 5a:
Tidak pernah =0
Sekali seminggu = 1
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu= 3
Jumlahkan skor pertanyaan nomer 2 dan 5a, dengan skor dibawah ini:
Skor 0 = 0
Skor 1-2 = 1
Skor 3-4 = 2
Skor 5-6 = 3
3. Lama tidur malamàDilihat dari pertanyaan nomer 4
> 7 jam = 0
6-7 jam = 1
5-6 jam = 2
< 5 jam = 3
4. Efisiensi tiduràPertanyaan nomer 1,3,4
Efisiensi tidur = (# lama tidur/ # lama di tempat tidur) x 100%
# lama tidur – pertanyaan nomer 4
# lama di tempat tidur – kalkulasi respon dari pertanyaan nomer 1 dan 3
Jika di dapat hasil berikut, maka skornya:
> 85 % = 0
75-84 % = 1
65-74 % = 2
< 65 % = 3
5. Gangguan ketika tidur malamàPertanyaan nomer 5b sampai 5j
Nomer 5b sampai 5j dinilai dengan skor dibawah ini:
Tidak pernah =0
Sekali seminggu = 1
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu= 3
Jumlahkan skor pertanyaan nomer 5b sampai 5j, dengan skor dibawah ini:
Skor 0 =0
Skor 1-9 =1
Skor 10-18 =2
Skor 19-27 =3
6. Menggunakan obat-obat tiduràPertanyaan nomer 6
Tidak pernah =0
Sekali seminggu = 1
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu= 3
7
Skor 5-6 = 3
Skor akhir: Jumlahkan semua skor mulai dari komponen 1 sampai 7
Nilai
0 = Sangat baik
1-7 = Baik
8-14 = Kurang
15-21 = Sangat kurang
MMSE (Mini Mental Status Exam)
Total nilai 30
8
Interpretasihasil :
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat
Kesimpulan :………………………………………………………………………
1 Makan 5 10
5 Mandi 0 5
8 Mengenakan pakaian 5 10
Penilaian :
0 – 20 : Ketergantungan
21- 61 : sangat tergantung
62 – 90 : kertengantungan berat
91 – 99 : Ketergantungan Ringan
100 : mandiri
9
Pengkajian Determinan Nutrisi Pada Lansia:
No Indicators score
1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan jumlah dan jenis makanan 2
yang dikonsumsi
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol setiap harinya 2
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak dapat makan makanan 2
yang keras
8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau lebih setiap harinya 1
10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk belanja, memasak atau 2
makan sendiri
Total score
American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory Gerontological
Nursing, 2001
Interpretations:
0 – 2 : Good
10
SPMSQ (Short Portable Mental Status Quesioner).
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, secara
menurun
JUMLAH
Interpretasi :
Kesimpulan :……………………………………………………………………………
11
Pengkajian Kecemasan (Geriatric Anxiety Scale)
Nilai Keterangan
12
19. Apakah Anda tidak bisa mengendalikan
kecemasan Anda?
Rentang hasil skor dari 0 hingga 75, semakin tinggi skor mengindikasikan semakin level kecemasan
tertinggi.
Nilai 0-18 : level minimal dari kecemasan
Nilai 19-37 : kecemasan ringan
Nilai 38-55 : kecemasan sedang
Nilai 56-75 : kecemasan berat
13
Pengkajian Depresi
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0
Jumlah
Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological Nursing, 2006
Interpretasi :
14
APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA
Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia
1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) ADAPTATION
saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya menerima dan GROWTH
mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas / arah baru
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya meneyediakan RESOLVE
waktu bersama-sama
2). Kadang-kadang : 1
Intepretasi:
4 - 6 = Disfungsi sedang
15
Resiko Jatuh (Morse Fall Scale)
20
Gangguan atau tidak normal (pincang atau
diseret).
6 Status mental: 0
Lansia menyadari kondisi dirinya.
Total nilai
16
Pengkajian Keseimbangan
1. Duduk ke berdiri
Intruksi : tolong berdiri, cobalah untuk tidak menggunakan tangan sebagai sokongan
( ) 1 membutuhkan beberapa kali untuk mencoba berdiri selama 30 detik tanpa bantuan
17
( ) 1 mampu duduk selama 10 detik
4. Berdiri ke duduk
( ) 1 duduk mandiri tapi tidak mampu mengontrol pada saat dari berdiri ke duduk
5. Berpindah
Instruksi: buatlah kursi bersebelahan. Minta klien untuk berpindah ke kursi yang memiliki
penyagga tangan kemudian ke arah kursi yang tidak memiliki penyangga tangan
( ) 1 tidak mampu menahan mata agar tetap tertutup tetapi tetap berdiri dengan aman
18
( ) 4 mampu merapatkan kaki dan berdiri satu menit
( ) 0 membutuhkan bantuan untuk mencapai posisi dan tidak dapat bertahan selama 15
detik
Instruksi: letakkan tangan 90 derajat. Regangkan jari Anda dan raihlah semampu Anda
(penguji meletakkan penggaris untuk mengukur jarak antara jari dengan tubuh)
( ) 3 mencapai 12 cm (5 inchi)
( ) 2 mencapai 5 cm (2 inchi)
( ) 2 tidak mampu mengambil tetapi meraih 2-5 cm dari benda dan dapat menjaga
keseimbangan
10. Melihat ke belakang melewati bahu kanan dan kiri ketika berdiri
Instruksi: tengoklah ke belakang melewati bahu kiri. Lakukan kembali ke arah kanan
19
( ) 3 melihat ke belakang hanya dari satu sisi
Instruksi: berputarlah satu lingkaran penuh, kemudian ulangi lagi dengan arah yang
berlawanan
( ) 4 mampu berputar 360 derajat dengan aman selama 4 detik atau kurang
( ) 3 mampu berputar 360 derajat hanya dari satu sisi selama empat detik atau kurang
12. Menempatkan kaki secara bergantian pada sebuah pijakan ketika beridiri tanpa bantuan
Instruksi: tempatkan secara bergantian setiap kaki pada sebuah pijakan. Lanjutkan sampai
Instruksi: tempatkan langsung satu kaki di depan kaki lainnya. Jika merasa tidak bisa,
20
( ) 0 kehilangan keseimbangan ketika melangkah atau berdiri
( ) 1 mencoba untuk mengangkat kaki, tidak dapat bertahan selama 3 detik tetapi dapat
berdiri mandiri
Skor Total :
0 - 20 : klien memiliki risiko jatuh tinggi dan perlu menggunakan alat bantu jalan berupa
kursi roda.
21 – 40 : klien memiliki risiko jatuh sedang dan perlu menggunakan alat bantu jalan seperti
41 – 56 : klien memiliki risiko jatuh rendah dan tidak memerlukan alat bantu
21
Skala Nyeri Obyektif
Item 0 1 2 Skor
Bernafas Normal Kadang sulit bernafas Nafas sulit & berbunyi /
Periode hiperventilasi Periode hiperventilasi
seingkat panjang / Pernafasan
Cheyne – Stokes
Vocalisasi Tidak ada Kadang mengerang / Kesulitan memanggil
negatif pembicaraan terbatas mengaung keras /
pada ketidaksetujuan menangis
Ekspresi Senyum / tidak Sedih / takut / mengenyit Grimas / meringis
fasial ekspresi
Bahasa tubuh Rileks Tegang/distressed pacing Badan kaku tangan
/ fidgeting mengepal / lutut ditarik /
menendang-nendang
Consolability Tidak perlu Bisa ditenangkan dengan Tidak bisa ditenangkan
ditenangkan suara atau sentuhan
Skore Total
Kategori nyeri :
22
D. ANALISIS DATA
1 DS :
DO :
2 DS :
DO :
3 DS :
DO :
1……………………………………………………………………………………..
2………………………………………………………………………………………….
3……………………………………………………………………………………………
23
F. RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA
TGL KEPERAWATAN TUJUAN
RENCANAA TINDAKAN
24
TGL/
IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP)
NO TTD PERAWAT
25