Lampiran 6

LEMBAR PENGUMPULAN DATA

Judul Penelitian : Hubungan dukungan keluarga terhadap tingkat

depresi pada pasien Hemodialisa

No. Kode Responden :

Tanggal Pengisian :

Petunjuk :

1. Berilah tanda () pada kolom yang tersedia sesuai dengan pilihan.

2. Untuk kolom kode responden tidak perlu diisi

A. Data Demografi

Responden Kode

1. Usia anda saat ini :

26-35 tahun

36-45 tahun

46-55 tahun

55-65 tahun

>65 tahun

2. Jenis Kelamin :

Laki-laki
 Perempuan

3. Pendidikan anda :

Tidak sekolah

SD

SMP

SMA

Akademi/ Perguruan Tinggi

4. Pekerjaan anda :

Tidak bekerja

Buruh/ Pegawai tidak tetap

Swasta

Wiraswasta

Pensiunan/PNS/ABRI
 B. Kuesioner Dukungan Keluarga

Petunjuk : Pilih salah satu jawaban dengan mengisi tanda () pada

kolom tersebut yang menurut saudara sesuai dengan kondisi

yang saudara alami.

Sangat Setuju Ragu- Tidak Sangat Kode

N Setuju Ragu Setuju Tidak
Dukungan
O Setuju
(4) (3) (2) (1) (0)
Dukungan Emosional dan Penghargaan
1. Keluarga mendampingi
saya dalam perawatan
2. Keluarga memberi
pujian dan perhatian
kepada saya
3. Keluarga tetap
mencintai dan
memperhatikan keadaan
saya selama saya sakit.
4. Keluarga dan tetangga
memaklumi bahwa sakit
yang saya alami sebagai
suatu musibah
Dukungan Fasilitas
1. Keluarga menyediakan
waktu dan fasilitas jika
saya memerlukan untuk
keperluan pengobatan
2. Keluarga sangat
berperan aktif dalam
setiap pengobatan dan
perawatan sakit saya
3. Keluarga bersedia
membiayai perawatan
dan pengobatan
4. Keluarga telah berusaha
untuk mencarikan
kekurangan sarana dan
peralatan perawatan
yang saya perlukan.

N Dukungan Sangat Setuju Ragu- Tidak Sangat Kode

O Setuju Ragu Setuju Tidak
 Setuju
(4) (3) (2) (1) (0)
Dukungan Informasi/ Pengetahuan
1. Keluarga memberitahu
tentang hasil
pemeriksaan dan
pengobatan dari dokter
yang merawat kepada
saya
2. Keluarga mengingatkan
saya untuk kontrol,
minum obat, latihan,
dan makan
3. Keluarga mengingatkan
saya tentang perilaku-
perilaku yang
memperburuk keadaan
saya
4. Keluarga menjelaskan
kepada saya setiap saya
bertanya hal-hal yang
tidak jelas tentang
penyakit saya.
Total

Penilaian Skor : Kode Skor

Dukungan keluarga tinggi bila jumlah nilai 37-48 Kode 1

Dukungan keluarga sedang bila jumlah nilai 27-36 Kode 2

Dukungan keluarga rendah bila jumlah nilai < 26 Kode 3