Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja (SIK) Perawat

Kepada Yth. :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Oku Timur
Di –
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : Al Maidah, A.M.Kep
Tempat, Tanggal Lahir : Wonotirto, 02 April 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2011
Nomor STR : 080152220-3272556
Tempat Bekerja : UPTD puskesmas Betung
Alamat Rumah : Wonotirto RT 002 RW 002 kel. Sumber Suko kec. Belitan kab.
Oku Timur

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Perawat (SIKP)
pada :
Nama lembaga : UPTD Puskesmas Betung
Alamat : Jalan Raya Provinsi (Komering) Km.142 Desa Betung Kec.
Semendawai Barat Kab. OKU Timur

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Fotocopi SIP / STR yang masih berlaku
b. Fotocopi Ijazah
c. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik
d. Surat rekomendasi dari atasan langsung tempat bekerja
e. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2(dua) lembar, 3x4 1(satu) lembar
f. Rekomendasi dari organisasi profesi
g. Fotocopi KTP

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Betung , Agustus 2020

Pemohon

Al Maidah, A.M.Kep
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja (SIK) Perawat

Kepada Yth. :
Kepala Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu pintu
Di –
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : Al Maidah, A.M.Kep
Tempat, Tanggal Lahir : Wonotirto, 02 April 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2011
Nomor STR : 080152220-3272556
Tempat Bekerja : UPTD puskesmas Betung
Alamat Rumah : Wonotirto RT 002 RW 002, Kel. Sumber Suko, Kec. Belitang,
Kab. Oku Timur

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Perawat (SIKP)
pada :
Nama lembaga : UPTD Puskesmas Betung
Alamat : Jalan Raya Provinsi (Komering) Km.142 Desa Betung Kec.
Semendawai Barat Kab. OKU Timur

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Fotocopi SIP / STR yang masih berlaku
b. Fotocopi Ijazah
c. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik
d. Surat rekomendasi dari atasan langsung tempat bekerja
e. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2(dua) lembar, 3x4 1(satu) lembar
f. Rekomendasi dari organisasi profesi
g. Fotocopi KTP

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Betung , Agustus 2020

Pemohon

Al Maidah, A.M.Kep
 Kepada Yth. :
Kepala Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu pintu
Di –
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama lengkap : Yossy Nurdina, A.Md. Farm
Tempat/Tanggal Lahir : Gumawang, 30 April 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : D III Farmasi
Tahun Lulusan : 2014
Nomor STRTTK : 19940430/STRTTK-16/2014/2 237
Alamat rumah : Karang Kemiri rt 004rw 002, Belitang, Oku Timur
Nama sarana : UPTD Puskesmas Betung
Alamat : Jalan Raya Provinsi (Komering) Km.142 Desa Betung Kec.
Semendawai Barat Kab. OKU Timur
Nomor Hp : 0812 7139 0906
E-mail : yossynurdina94@gmail.com
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Tenaga Teknis
Kefarmamsian di UPTD Puskesmas Betung, Jalan Raya Provinsi (Komering) Km.142 Desa
Betung Kec. Semendawai Barat Kab. OKU Timur sesuai Peraturan Menteri KesehatanRepublik
Indonesia Nomor 889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi Izin dan Izin Kerja Tenaga
Kefarmasian.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. Fotokopi STRTTK yang masih berlaku;
b. Surat pernyataan pimpinan tempat pemohon melaksanakan pekerjaan kefarmamsian;
c. Surat rekomendasi dari organisasi yang menghimpun Tenaga Teknis Kefarmamsian;
d. Fotokopi Ijasah pendidikan Tenaga Teknis Kefarmamsian yang diakui Pemerintah;
e. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP;
f. Pas foto ukuran 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar;
g. Fotocopi KTP
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.
05 Agustus 2020
Yang memohon,

(Yossy Nurdina, A.Md.Farm)

 Kepada Yth. :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Oku Timur
Di –
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama lengkap : Yossy Nurdina, A.Md. Farm
Tempat/Tanggal Lahir : Gumawang, 30 April 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : D III Farmasi
Tahun Lulusan : 2014
Nomor STRTTK : 19940430/STRTTK-16/2014/2 237
Alamat rumah : Karang Kemiri rt 004rw 002, Belitang, Oku Timur
Nama sarana : UPTD Puskesmas Betung
Alamat : Jalan Raya Provinsi (Komering) Km.142 Desa Betung Kec.
Semendawai Barat Kab. OKU Timur
Nomor Hp : 0812 7139 0906
E-mail : yossynurdina94@gmail.com
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Tenaga Teknis
Kefarmamsian di UPTD Puskesmas Betung, Jalan Raya Provinsi (Komering) Km.142 Desa
Betung Kec. Semendawai Barat Kab. OKU Timur sesuai Peraturan Menteri KesehatanRepublik
Indonesia Nomor 889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi Izin dan Izin Kerja Tenaga
Kefarmasian.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. Fotokopi STRTTK yang masih berlaku;
b. Surat pernyataan pimpinan tempat pemohon melaksanakan pekerjaan kefarmamsian;
c. Surat rekomendasi dari organisasi yang menghimpun Tenaga Teknis Kefarmamsian;
d. Fotokopi Ijasah pendidikan Tenaga Teknis Kefarmamsian yang diakui Pemerintah;
e. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP;
f. Pas foto ukuran 4x6 cm sebanyak 3 lembar dan 3x4 1 lembar
g. Fotocopi KTP
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.
05 Agustus 2020
Yang memohon,

(Yossy Nurdina, A.Md.Farm)