PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

KECAMATAN MOYO HULU

DESA SEBASANG

Nomor : 474 / II / 70 / 2020

Tanggal : 19 Februari 2020
Lampiran :-

Kepada Yth
Branch Manager PT. Bank NTB Syariah
KC. Sumbawa Dr. Wahidin
Di
Sumbawa Besar

Perihal : Permohonan Pergantian Spesimen

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : M Saad S, AP
Jabatan : Penjabat Kepala Desa Sebasang
Alamat : Sumbawa
Menerangkan bahwa terdapat perubahan (Penjabat Kepala Desa) di Desa Sebasang terkait hal
tersebut kami mengajukan Permohonan Pergantian Spesimen untuk Rekening 004.22.27741.01-7
Bend Desa Sebasang. Terlampirkan saya sampaikan surat Keputusan Penunjukan Penjabat
Kepala Desa yang baru sebagai dokumen pendukung penggantian spesimen. Apabila terjadi
penyalahgunaan pada rekening yang dimaksud pihak Bank terbebas dari segala resiko hokum
baik dari segi administrative maupun financial.
Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenarnya, atas perhatiannya terima kasih

Hormat Saya
Penjabat Kepala Desa Sebasang

M SAAD S,AP
NIP : 19650203 199402 1001