SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Gantung, 16 September 2020

Kepada
Yth. Kepala Sekolah SD Negeri 20 Gantung
di–
Tempat

Saya yang bertanda tangan dibawah Ini :

Nama : EDI JUNAIDI
Alamat : Dusun Sinar Setiong Desa Lilangan Kec. Gantung
Sebagai Orang Tua / Wali *) Murid dari :
Nama : DANU AL FARIZI
NISN : 0106866665
Tempat/Tanggal Lahir : Pandeglang, 16 April 2010
Kelas : V (Lima)

Dengan ini mengajukan permohonan pindah sekolah ke SD Negeri 7 Gantung Kec. Gantung Kab.
Belitung Timur Provinsi Kepulauan Bangka Belitung dengan alasan mengikuti Orang tua pindah
tempat tinggal.

Demikian, atas persetujuaan Bapak/Ibu Kepala Sekolah saya ucapkan terima kasih.

Pemohon
Orang Tua/Wali Siswa

EDI JUNAIDI
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

 Nama : EDI JUNAIDI

 Alamat : Dusun Sinar Setiong Desa Lilangan Kec. Gantung

Bertindak untuk dan atas nama Orang Tua/Wali dari :

 Nama : DANU AL FARIZI

 NISN : 0106866665
 Tempat/Tanggal Lahir : Pandeglang, 16 April 2010
 Kelas : V (Lima)

Dengan ini menyatakan akan bertanggung jawab penuh apabila anak saya tidak
diterima di sekolah tujuan yaitu SD Negeri 7 Gantung Kec. Gantung Kab. Belitung Timur
Provinsi Kepulauan Bangka Belitung.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, atas
perhatiannya diucapkan terimakasih

Gantung, 16 September 2020

Hormat saya,

Materai 6 ribu

EDI JUNAIDI
 PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
UPT SD NEGERI 20 GANTUNG
Alamat :Jalan Baru Transmigrasi Desa Lilangan Kecamatan Gantung 33562
Email: sdn20gtg.tu@gmail.com

SURAT PERSETUJUAN MUTASI SISWA

Nomor : 421.22/118/M/SDN20GTG/2020

Berdasarkan :
1. Surat Permohonan Mutasi Siswa dari Sdr. EDI JUNAIDI, selaku orang tua/wali siswa,
tanggal 16 September 2020
2. Surat Pernyataan Orang Tua Sdr. EDI JUNAIDI, selaku orang tua/wali siswa, tanggal 16
September 2020
3. Surat Persetujuan Mutasi Siswa yang menyatakan bersedia menerima siswa tersebut
dari sekolah yang dituju atau Surat Pernyataan dari orang tua/wali siswa

Dengan memperhatikan hal tersebut diatas maka dengan ini siswa :

Nama : DANU AL FARIZI
Kelas : V (Lima)
Sekolah Asal : SD Negeri 20 Gantung
Nama orang tua/wali : EDI JUNAIDI
Alamat orang tua/wali : Dusun Sinar Setiong Desa Lilangan Kab. Belitung Timur
(alamat terbaru) Provinsi Kepulauan Bangka Belitung
NISN/NIS : 0106866665

Sekolah Tujuan : SD Negeri 7 Gantung

Telah diberikan persetujuan untuk pindah dan melanjutkan pendidikan di SD Negeri 7

Gantung Kec. Gantung Kab. Belitung Timur Provinsi Kepulauan Bangka Belitung.

Demikian surat persetujuan mutasi siswa ini, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Gantung, 16 September 2020

Pjs. Kepala Sekolah,

JUMIATI, S.Pd.SD
NIP.19711231 200904 2 001