BERKAS PENGAJUAN

PERPANJANGAN STR BAGI BIDAN

TAHUN 2020

NAMA : FELLA SHOFA ARIESTIANA, Amd.Keb

PR IBI : Ranting Kebumen Utara
PC IBI : Kabupaten kebumen

PD IBI PROPINSI JAWA TENGAH

Alamat Jl. Jembawan Raya No. 3 Semarang
Telp. 024 7611850, email: ibi_jateng @yahoo.co.id

FORMULIR PENGAJUAN REREGESTRASI

Kepada Yth,
Ketua Pengurus Daerah Ikatan Bidan Indonesia Propinsi Jawa Tengah
Cq. Ketua Pengurus Ranting dan atau Cabang Kabupaten Kebumen
Di-
Tempat

Bersama ini kami mengajukan permohonan perpanjangan STR sebagai bidan atas nama:
Nama sertifikat : Fella Shofa Ariestiana
Nomor anggota IBI : 3375.1800.0130
Tempat & tanggal lahir : Pekalongan, 24 November 1992
Nomor STR/SIB sebelumnya : 14 0252115-0898705
Alamat korespondensi : Dusun Dukuh Rt.01 Rw.06 Desa Kedawung Kecamatan
Pejagoan, Kabupaten Kebumen
Telepon/Fax :-
HP : 085742743402

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut:

1. □ Identitas Bidan
2. □ Resume pencapaian SKP
3. □ Rekapitulasi SKP
4. □ Foto copy Sertifikat MU
5. □ Foto copy KTP dan KTA
6. □ Foto copy Ijazah Terakhir
7. □ Foto copy STR
8. □ Foto copy sertifikat pelatihan dan seminar
9. □ Pas foto 4x6 lembar (seragam IBI, background merah) 4 lembar

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.

Kebumen, 30 Mei 2020

Pemohon

Fella Shofa Ariestiana

IDENTITAS BIDAN
 1. Nama
2. Tempat/Tanggal Lahir
3. No KTA
4. Pendidikan & Tahun lulus
5. Tempat Praktek
6. No. STR Lama
7. Masa berlaku STR
: Fella Shofa Ariestiana, A.Md.Keb
: Pekalongan, 24 November 1992
: 3375.1800.0130
: D III Kebidanan Tahun 2013
: Puskesmas Kebumen III
: 14 0252115-0898705
: 24 November 2020

Kebumen,

FELLA SHOFA ARIESTIANA

Ketua PC IBI Diperiksa oleh Disahkan oleh

Kab. Kebumen Tim PD IBI Prop. Jawa Tengah Ketua
PD IBI Propinsi Jawa Tengah

Khamidah, S.ST, MM Sumarsih, S.ST, MH Endang Suwartiningsih, Amd.Keb

PENGURUS RANTING IKATAN BIDAN INDONESIA

RANTING KEBUMEN UTARA
Alamat Sekretariat Jl. Karangsambung Km 19, Kebumen

SURAT PERNYATAAN
 MELAKSANAKAN KEGIATAN PROFESI
PERIODE 2015 S/D 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Puji Lestari, S.ST, MH
Jabatan : Ketua Pengurus Ranting Kebumen Utara
Menyatakan bahwa :
Nama : Fella Shofa Ariestiana, Amd.Keb
No STR : 14 0252115-0898705
Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS KEBUMEN III
Telah melakukan kegiatan profesi sebagai berikut:
Tempat/ Nilai
No Kegiatan Profesi Jumlah Tahun Ket bukti fisik
Institusi SKP
1 Memberikan pelayanan 202 2019- UPTD 3 Dokumen
pada ibu hamil 2020 Puskesmas
Kebumen III
2 Memberikan pelayanan 51 2019- UPTD 3 Partograf
pada ibu bersalin dan 2020 Puskesmas
BBL Kebumen III
3 Memberikan pelayanan 57 2019- UPTD 3 Dokumen
pada ibu Nifas 2020 Puskesmas
Kebumen III
4 Memberikan pelayanan 51 2019- UPTD 3 Dokumen
imunisasi pada bayi, 2020 Puskesmas
balita dan anak pra Kebumen III
sekolah
5 Memberikan pelayanan 52 2019- UPTD 3 Dokumen
pada akseptor KB 2020 Puskesmas
(kunjungan baru & Kebumen III
ulangan)
Jumlah 413 15

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kebumen, 30 Mei 2020

Ketua PR IBI Ranting Kebumen Utara

Puji Lestari, S.ST, MH

PENGURUS RANTING IKATAN BIDAN INDONESIA

RANTING KEBUMEN UTARA
Alamat Sekretariat Jl. Karangsambung Km 19, Kebumen

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENDIDIKAN/PELATIHAN BERKELANJUTAN
PERIODE 2015-2020
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Puji Lestari, S.ST, MH
Jabatan : Ketua Pengurus Ranting
Menyatakan :
Nama : Fella Shofa Ariestiana, Amd.Keb
No STR : 14 0252115-0898705
Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS KEBUMEN III
Telah melakukan kegiatan pendidikan/pelatihan berkelanjutan sebagai berikut:

No Kegiatan Pendidikan SKALA Tempat/ Peran Nilai Ket

Berkelanjutan Tanggal SKP Bukti
Fisik
1 Mengikuti kegiatan kognitif
a. Seminar Lokal Pekalongan, Peserta 2 Sertifikat
27 September
2015
Lokal Pekalongan, 6 Peserta 2 Sertifikat
Agustus 2016
Lokal Pekalongan, Peserta 1 Sertifikat
14 Oktober
2017
Lokal Pekalongan, Peserta 1 Sertifikat
25 Agustus
2018
2 Mengikuti pelatihan MU Nasional Pekalongan, 4- Peserta 2 Sertifikat
5 Maret 2017
3 Mengikuti pelatihan klinis
lainnya
a. PPGDON Nasional Purwokerto, 3- Peserta 2 Sertifikat
7 September
2013
b. APN Nasional Banjarnegara, Peserta 2 Sertifikat
15-24 Agustus
2013
Jumlah 12
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kebumen, 30 Mei 2020

Ketua PR IBI Ranting Kebumen Utara

Puji Lestari, S.ST, MH

PENGURUS RANTING IKATAN BIDAN INDONESIA

RANTING KEBUMEN UTARA
Alamat Sekretariat Jl. Karangsambung Km 19, Kebumen

FORMAT REKAPITULASI PEROLEHAN SKP

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Puji Lestari, S.ST, MH
Jabatan : Ketua Pengurus Ranting
Menyatakan :
Nama : Fella Shofa Ariestiana, Amd.Keb
No STR : 14 0252115-0898705
Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS KEBUMEN III
Kategori Kegiatan SKP SKP SKP Yang SKP Yang
Minimal Maksimal diperoleh Diakui
A Kegiatan Profesi 0 15 15 15
B Kegiatan Pendidikan 5 10
berkelanjutan
Kognitif, Workshop, 2 4 6 4
Seminar, Simposium
Pelatihan klinis wajib: 2 4 2 2
Midwifery Update
Pelatihan Klinis lainnya: 2 4 4 4
PPGDON
APN
Manajemen laktasi
Dll
Pelatihan non klinis 0 2 - -
Kepemimpinan/manajerial
dll
C Kegiatan pengabdian 0 10 - -
masyarakat/Profesi:
Penyuluhan kesehatan
Penyuluhan kelas ibu
hamil
Penyuluhan kespro
Penyuluhan lansia
Penyuluhan KIA
Penyuluhan KB
Penyuluhan P4K
Penyuluhan resti
kehamilan
Penyuluhan Refresing
kader
D Publikasi Ilmiah 0 5
JUMLAH 27 25

Kebumen, 30 Mei 2020

Ketua PR IBI Ranting Kebumen Utara

Puji Lestari, S.ST, MH

FOTO 4x6 FOTO 4x6

FOTO 4x6 FOTO 4x6