Kedeputian Wilayah REGIONAL VIII - BALIKPAPAN

Kantor Cabang BANJARMASIN

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 170203011020P000101

170203011020P000101
FKTP : MARABAHAN(17020301)

Kabupaten / Kota :
KAB. BARITO KUALA(0284)

Kepada Yth. TS Dokter : OBGYN

Di : RSUD ABD AZIS MARABAHAN

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : FATHUL JANNAH Umur : 37 Tahun : 31-May-1983

No. Kartu BPJS : 0001260930238 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Abnormal uterine and vaginal bleeding,
unspecified (N93.9)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

15 October 2020
Tgl. Rencana Berkunjung : 15-Oct-2020

Jadwal Praktek : Kamis : 08:00 - 14:00

dr.FIQHIYATUN PERDANI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 12-Jan-2021

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : FATHUL JANNAH

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)