Kedeputian Wilayah REGIONAL VIII - BALIKPAPAN

Kantor Cabang BANJARMASIN

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 170203011020P000097

170203011020P000097
FKTP : MARABAHAN(17020301)

Kabupaten / Kota :
KAB. BARITO KUALA(0284)

Kepada Yth. TS Dokter : GIGI

Di : RSUD ABD AZIS MARABAHAN

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : MUHAMMAD RIDHO Umur : 12 Tahun : 21-May-2008

No. Kartu BPJS : 0000197870117 Utama/Tanggunan

Status : 4 L (L / P)
Diagnosa : Diseases of pulp and periapical tissues
(K04)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

15 October 2020
Tgl. Rencana Berkunjung : 15-Oct-2020

Jadwal Praktek : Kamis : 08:00 - 12:00

dr.FIQHIYATUN PERDANI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 12-Jan-2021

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : MUHAMMAD RIDHO

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)