Formulir Isian

NO Unit Analisis Jumlah Catatan

ANUGERAH RISTEK UNTUK KATEGORI PEMERINTAH Jika
KABUPATEN DAN ATAU KOTA Lembaga Pembuat Kebijakan dan Balitbangda
3
Pengkoordinasian Iptek tidak ada
maka bisa
NO Unit Analisis Jumlah Catatan 1. Adakah Balibangda di diwakilkan
pemerintahan Saudara dengan
jumlah
1 Lembaga Pelaku Iptek 2. Jika ada berapa jumlah rekomendasi
a. 1. Berapa jumlah Lembaga Litbang di rekomendasi kebijakan terkait kebijakan
Bappeda
pemerintahan Saudara iptek yang dihasilkan lembaga yang ada
tersebut 2 (dua) tahun terakhir. dalam 2
2. Berapa judul penelitian yang (dua) tahun
dihasilkan lembaga litbang tersebut terakhir da
dalam 2 (dua) tahun terakhir. terkait iptek.
b. 1. Berapa daya tampung Perguruan 4 Lembaga Penilai Kesesuaian
Tinggi di wilayah pemerintahan 1. Berapakah jumlah LPK di wilayah
Saudara pemerintahan Saudara
2. Berapa jumlah lulusan SMA dan 2. Diantaranya berapa yang
sejenis dalam 1 (satu) tahun merupakan binaan pemerintahan
terakhir. Saudara.
Lembaga Penasehat Iptek (Dewan Riset
2
Daerag (DRD)
1. Adakah DPR atau apapun namanya 5 Lembaga Kekayaan Intelektual (KI)
di pemerintahan Saudara 1. Berapa jumlah lembaga KI di
wilayah pemerinatahn Saudara
2. Jika ada berapakah jumlah 2. Diantaranya berapa yang binaan
rekomendasi kebijakan terkait pemerintahan Saudara.
iptek yang telah dihasilkan dalam 2
(dua) tahun terakhir.
NO Unit Analisis Jumlah Catatan NO Unit Analisis Jumlah Catatan
Jika
Organisasi non Pemerintah (ORNAP Lembaga inkubator, intermediasi dan Balitbangda
6 9
atau NGO) terkait iptek difusi iptek. tidak ada
maka bisa
1. Berapakah jumlah lembaga 1. Adakah Balibangda di diwakilkan
ORNAP/NGO terkait iptek di pemerintahan Saudara dengan
wilayah pemerintahan Saudara. jumlah
2. Jika ada berapa jumlah rekomendasi
2. Diantaranya berapa yang binaan rekomendasi kebijakan terkait kebijakan
Bappeda
pemerintahan Saudara. iptek yang dihasilkan lembaga yang ada
tersebut 2 (dua) tahun terakhir. dalam 2
(dua) tahun
Industri Kecil Menengah (IKM) berbasis terakhir da
7 terkait iptek.
Iptrek
10 Lembaga quasi government
1. Berapa jumlah IKM di wilayah 3.012
pemerintahan Saudara 3. Berapa jumlah lembaga quasi
government terkait iptek di
2. Diantaranya berapa yang berbasis wilayah pemerintahan Saudara.
iptek
4. Diantaranya berapa yang binaan
pemerintahan Saudara
Lembaga Pendidikan SMK/ SMA/ MA
8
berstandar global
1. Berapakah jumlah SMA/ SMK/ SMEA : 14
STM : 8
MA dan sejenisnya di wilayah SMT Pertanian : 1
pemerintahan Saudara
2. Diantaranya berapa yang memiliki 1 Bh
standar global
II. LEMBAGA PENDIDIKAN/ PELATIHAN III. SUMBERDAYA

NO Unit Analisis Jumlah Catatan NO Unit Analisis Jumlah Catatan

Program Studi Perguruan Tinggi 1 Peneliti

1 menurut Strata (Bidang Sains, Sosial,
Humaniora dan Lainnya)
3. Berapa jumlah perguruan tinggi di
wilayah pemerintahan Saudara
4. Berapa yang melaksanakan
program sarjana, magister dan
doktoral
2 Lembaga Penelitian Perguruan Tinggi
Berapa jumlah lembaga penelitian
pada masing-masing perguruan tinggi
tersebut (butir 1.1. di atas)
Pusat/ Lembaga Pendidikan/ Pelatihan
3
terkait iptek
1. Berapa jumlah Balai Latihan Kerja,
Workshop keterampilan dan
sejenisnya milik pemerintahan
Saudara
2. Diataranya berapa yang terkait
iptek
1. Berapa jumlah peneliti di
S1 = -
pemerintahan Saudara S2 = -
6 2. Berapa yang Strata S1, S2 dan S3 S3 = -
S1 : 5 2 Perekayasa
S2 : 1 1. Berapa jumlah perekayasa S1 = -
S3 : - pemerintahan Saudara S2 = -
2. Berapa yang strata S1, S2 dan S3 S3 = -
2 3 Penghasil Kekayaan Intelektual (KI)
a Berapa jumlah inventor
b Berapa jumlah pemulia tanaman
c Berapa jumlah pedesain
d Berapa jumlah pencipta
e Berapa jumlah penghasil KI lainnya
2
4 Pemilik kekayaan Intelektual (KI)
a Berapa jumlah pemegang hak paten
2 b Berapa jumlah pemegang hak cipta
c Berapa jumlah pemegang hak KI
lainnya
NO Unit Analisis Jumlah Catatan NO Unit Analisis Jumlah Catatan

5 Penerima Penghargaan Teknologi (bh) Perbandingan Warga m,elek Huruf/

9
1. Berapa jumlah penghargaan yang Dewasa terhadap jumlah penduduk
dimiliki pemerintahan Saudara
dalam 3 (tiga) tahun terakhir. Cukup Jelas
2. Diantaranya berapa penghargaan
yang terkait iptek Perbandingan Guru-Murid Sekolah
10
Dasar/ SD (Negeri – Swasta)
6 Pekerja Fungsional (bh)
1. Berapakah jumlah pegawai
Cukup Jelas
fungsional di pemerintahan
Saudara.
Perbandingan Guru-Murid Sekolah
2. Diantaranya berapa yang
11 Lanjutan Tingkat Pertama/ SLTP
tersertifikasi oleh lembaga
(Negeri – Swasta)
sertifikasi profesi.

7 Kelompok Pekerja Profesional (bh) Cukup Jelas

Berapa jumlah kelompok Pekerja
Profesional (berdasarkan jumlah Perbandingan Guru-Murid Sekolah
12
asosiasi profesi) di wilayah Menengah Atas/ SMA (Negeri – Swasta)
pemerintahan Saudara.

8 Kelompok Pekerja Profesional (bh) Cukup Jelas

1. Berapa jumlah mahasiswa di

perguruan tinggi di wilayah Perbandingan Guru-Murid Sekolah
pemerintahan Saudara. 13 Menengah Kejuruan/ SMK (Negeri –
Swasta)
2. Berapa yang ikut program studi
sarjana, magister dan doktoral
Cukup Jelas
IV. ANGGARAN UNTUK KEGIATAN PENELITIAN, PENGEMBANGAN V. KEGIATAN PENELITIAN, PENGEMBANGAN DAN
DAN PEMANFAATAN IPTEK PEMANFAATAN IPTEK

NO Unit Analisis Jumlah Catatan NO Unit Analisis Jumlah Catatan

1. Berapa jumlah anggaran yang 1 Penelitian

bersumber dari APBN 1 (satu) tahun 1. Berapa jumlah judul kegiatan
a terakhir. penelitian seluruh sektor di
2. Diantaranya berapa anggaran untuk pemerintahan Saudara dalam 2
litbang dan pemanfaatan iptek. (dua) tahun terakhir.
1. Berapa jumlah anggaran yang 2. Diantaranya berapa judul yang
bersumber dari APBD 1 (satu) tahun terkait iptek (baik bidang sosial
b terakhir. maupun MIPA)
2. Diantaranya berapa anggaran untuk 2 Pengembangan
litbang dan pemanfaatan iptek.
1. Adakah hasil pengembangan
1. Berapa jumlah anggaran yang (prototype, model desain produk,
bersumber dari Swasta 1 (satu) tahun dan lainnya) yang dikembangkan
c terakhir. dari hasil penelitian yang sudah
2. Diantaranya berapa anggaran untuk ada.
litbang dan pemanfaatan iptek. 2. Jika ada berapa jumlah dari hasil
pengembangan tersebut 2 (dua)
1. Berapa jumlah anggaran yang
tahun terakhir.
bersumber dari lainnya 1 (satu) tahun
d terakhir. 3 Prodduk Litbang yang termanfaatkan
2. Diantaranya berapa anggaran untuk 1. Berapa jumlah kegiatan penelitian
litbang dan pemanfaatan iptek. terkait iptek di pemerintahan
Saudara dalam 2 (dua) tahun
terakhir.
2. Diantaranya berapa yang
termanfaatkan.
VI. PENGEMBANGAN PROGRAM IPTEK
NO Unit Analisis Jumlah Catatan

NO Unit Analisis Jumlah Catatan 4 Pembangunan Sarpras iptek

1. Berapa jumlah pembangunan
1 Kebijakan Ip[tek Daerah (Perda) sarpras secara umum dalam 2 (dua)
3. Berapa jumlah perda yang tahun terakhir (bh)
diterbitkan dalam 3 (tiga) tahun 2. Diantaranya berapa jumlah perda
terakhir. yang terkait iptek
4. Diantaranya berapa jumlah perda
yang terkait iptek 5 Insentif (bh)
a 1. Berapa banyak jumlah kebijakan
2 Kerjasama Litbang pajak atas kegiatan kegiatan
3. Berapa jumlah Nota Kesepahaman litbang (2 (dua) tahun terakhir
(regional, nasional, internasional) 2. Diantaranya berapa yang
dalam 3 (tiga) tahun terakhir di dihapuskan / dikurangi.
pemerintahan Saudara.
b 1. Berapa banyak bimbingan teknis
4. Diantaranya berapa terkait iptek.
yang dilaksanakan secara umum
3 Prodduk Litbang yang termanfaatkan kepada pemangku kepentingan
dalam 1 (satu) tahun terakhir
3. Adakah usaha alih teknologi KI
serta hasil kegiatan litbang oleh 2. Berapa yang terkait iptek
lembaga litbang dan atau c 1. Berapa banyak kegiatan pelatihan/
perguruan tinggi ke pelaku usaha magang/ kursus/ pameran terkait
yang dibiayai sepenuhnya/ iptek di dalam/ di luar negeri 2
sebagian pemerintahan Saudara. (dua) tahun terakhir. (org)
4. Jika ada berapa kali dilakukan 2 2. diantaranya berapa orang yang
(dua) ytahun terakhir. dibiayai oleh pemerintahan
Saudara.