FORM SUPERVISI KOMITE PMKP

BULAN :

NO NAMA INDIKATOR UNIT HASIL SUPERVISI REKOMENDASI

1 Kejadian tidak dilakukanya IMD pada bayi lahir Perinatologi
normal dan tanpa komplikasi

2 Kejadian tidak terpasangnya gelang identitas Perinatologi

pada bayi

3 Kejadian bayi jatuh Perinatologi

4 Angka tidak dirawatnya BBLR (1.800-2.500 gr) Perinatologi

5 Angka kematian bayi Perinatologi

6 Angka tidak dilakukanya Perawatan Metode Perinatologi

Kanguru pada BBLR

7 Angka flebitis pada bayi Perinatologi

 FORM SUPERVISI KOMITE PMKP
BULAN :

NO NAMA INDIKATOR UNIT HASIL SUPERVISI REKOMENDASI

1 Angka keterlambatan penyelesaian Laboratorium
pemeriksaan laboratorium paket (DL, Golda,
HIV, HBSAg, Urine lengkap) ≥1 jam

2 Angka ketidakpatuhan petugas laboratorium Laboratorium

menggunakan APD

3 Kejadian kesalahan pelabelan sampel Laboratorium

laboratorium

4 Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan Laboratorium

Laboratorium

5 Kejadian kesalahan penulisan hasil laboratorium Laboratorium

6 Kejadian tidak dilakukan crosscheck pada Laboratorium

produk darah
 FORM SUPERVISI KOMITE PMKP
BULAN :

NO NAMA INDIKATOR UNIT HASIL SUPERVISI REKOMENDASI

1 Kejadian pasien jatuh di IGD IGD

2 Angka ketidakpatuhan petugas laboratorium IGD

menggunakan APD

3 Kejadian tidak dilakukanya Asesmen IGD

kebutuhan transportasi, obat medis, bahan
habis pakai, alkes dan perlatan medis sesuai
dengan kondisi pasien

4 Kejadian ketidaklengkapan asesmen IGD

keperawatan gawat darurat

5 Kejadian ketidaklengkapan asesmen medis IGD

gawat darurat

6 Kejadian ketidaklengkapan dokumen rujukan IGD

 FORM SUPERVISI KOMITE PMKP
BULAN :
NO NAMA INDIKATOR UNIT HASIL SUPERVISI REKOMENDASI
1 Kejadian tidak dilakukanya Asesmen pra OK
Anastesi

2 Kejadian tidak dilakukanya monitoring OK

status fisiologis selama anestesi dan
sedasi

3 Kejadian tidak dilakukanya Asesmen pra OK

bedah

4 Kejadian tidak dilakukanya monitoring OK

pasca anestesi dan sedasi dalam

5 Kejadian operasi salah sisi OK

6 Kejadian tidak dilakukanya pemantauan OK

diskrepansi diagnosis pre dan
postoperasi

7 Kejadian tidak dilakukanya SSC OK

 FORM SUPERVISI KOMITE PMKP
BULAN :

NO NAMA INDIKATOR UNIT HASIL SUPERVISI REKOMENDASI

1 Angka keterlambatan penyediaan REKAM MEDIS
berkas rekam medis rawat jalan ( <
5)

2 Kejadian salah penempatan Berkas REKAM MEDIS

RM di rak penyimpanan

3 Kejadian hilangnya Berkas Rekam REKAM MEDIS

Medis

4 Kejadian tidak dilakukan kodefikasi REKAM MEDIS

penyakit pada Berkas Rekam Medis
 FORM SUPERVISI KOMITE PMKP
BULAN :

NO NAMA INDIKATOR UNIT HASIL SUPERVISI REKOMENDASI

1 Kejadian kekosongkan sediaan farmasi FARMASI

2 Kejadian kesalahan penulisan etiket FARMASI

3 Kejadian tidak adanya label LASA dan atau FARMASI

High Alert

4 Kejadian tidak dilakukanya pengecekan box / FARMASI

troli/ kit emergency

5 Angka keterlambatan penyiapan obat rawat FARMASI

jalan (obat racik <60 menit, non racik <30
menit)

6 Kejadian tidak dilakukanya konfirmasi FARMASI

penggantian obat ke DPJP
 FORM SUPERVISI KOMITE PMKP
BULAN :

NO NAMA INDIKATOR UNIT HASIL SUPERVISI REKOMENDASI

1 Kejadian tidak dilakukanya inventaris LAUNDRY
Laundry

2 Angka ketidakpatuhan menggunakan APD LAUNDRY

saat pencucian

3 Angka keterlambatan pengambilan linen LAUNDRY

kotor
 FORM SUPERVISI KOMITE PMKP
BULAN :

NO NAMA INDIKATOR UNIT HASIL SUPERVISI REKOMENDASI

1 Kejadian tidak tersedianya Ambulance 24 jam AMBULANCE

2 Kejadian pasien jatuh dari brangkar ambulance AMBULANCE

3 Kejadian tidak dilakukanya cek kelayakan kendaraan AMBULANCE

ambulance

4 Angka tidak dilakukanya pembersihan ambulance AMBULANCE

pada shift pagi
 FORM SUPERVISI KOMITE PMKP
BULAN :

NO NAMA INDIKATOR UNIT HASIL SUPERVISI REKOMENDASI

1 Kejadian pasien jatuh di unit rawat jalan RAWAT
JALAN

2 Angka kepuasan pasien unit rawat jalan RAWAT

JALAN

3 Kejadian ketidaklengkapan asesmen RAWAT

keperawatan pasien rawat jalan JALAN

4 Angka ILO RAWAT

JALAN
 FORM SUPERVISI KOMITE PMKP
BULAN :
NO NAMA INDIKATOR UNIT HASIL SUPERVISI REKOMENDASI
1 Kejadian tertinggalnya kassa pada persalinan KAMAR
normal BERSALIN

2 Kejadian pasien jatuh di Unit kamar bersalin KAMAR

BERSALIN

3 Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan KAMAR

Kamar bersalin BERSALIN

4 Kejadian Kematian ibu melahirkan KAMAR

BERSALIN
5 Kejadian ketidaklengkapan informed consent KAMAR
pada tindakan operasi BERSALIN

6 Kejadian ketidaklengkapan informed consent KAMAR

pada tindakan transfusi darah BERSALIN

7 Kejadian ketidaklengkapan informed consent KAMAR

pada tindakan anastesi BERSALIN

8 Angka keterlamabatan penyediaan produk KAMAR

darah >60 menit BERSALIN
 FORM SUPERVISI KOMITE PMKP
BULAN :
NO NAMA INDIKATOR UNIT HASIL SUPERVISI REKOMENDASI
1 Angka ketidak lengkapan pengisian lembar HCU
monitoring pasien HCU

2 Kejadian pasien jatuh di HCU HCU

3 Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan HCU

HCU
 FORM SUPERVISI KOMITE PMKP
BULAN :

NO NAMA INDIKATOR UNIT HASIL SUPERVISI REKOMENDASI

1 Kejadian kesalahan dalam pemberian diet GIZI

2 Angka keterlambatan pelaksanaan distribusi GIZI

makanan pasien rawat inap

3 Angka tidak dilakukanya konseling gizi dan GIZI

asuhan gizi pada pasien rawat inap
 FORM SUPERVISI KOMITE PMKP
BULAN :
NO NAMA INDIKATOR UNIT HASIL SUPERVISI REKOMENDASI
1 Angka keterlambatn pembenahan ALKES IPSRS
yang rusak (≥ 24 jam)

2 Kejadian tidak dilakukanya pemeliharaan IPSRS

alat medis

3 Kejadian tidak dilakukanya pemeliharaan IPSRS

alat non medis (AC,kipas angin, dll)

4 Angka keterlambatan penyalaan genset saat IPSRS

listrik padam

5 Kejadian tidak dilakukanya pemeliharaan IPSRS

IPAL
 FORM SUPERVISI KOMITE PMKP
BULAN :
NO NAMA INDIKATOR UNIT HASIL SUPERVISI REKOMENDASI
1 Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan RAWAT
Rawat Inap INAP

2 Kejadian pasien jatuh RAWAT

INAP

3 Angka infeksi flebitis RAWAT

INAP

4 Kejadian ketidaklengkapan asesmen awal RAWAT

keperawatan pasien rawat inap dalam 24 INAP
jam

5 Kejadian ketidaklengkapan asesmen awal RAWAT

medis pasien rawat inap dalam 24 jam INAP

6 Angka pasien pulang paksa RAWAT

INAP

7 Kejadian tidak dilakukan monitoring RAWAT

penggunaan produk darah INAP
 FORM SUPERVISI KOMITE PMKP
BULAN :

NO NAMA INDIKATOR UNIT HASIL SUPERVISI REKOMENDASI

1 Angka ketidakpatuhan terhadap jadwal SECURITY
kontrol area/keliling

2 Kejadian tidak dilakukanya hand over SECURITY

 FORM SUPERVISI KOMITE PMKP
BULAN :

NO NAMA INDIKATOR UNIT HASIL SUPERVISI REKOMENDASI

1 Kejadian ketidaktepatan petugas dalam KASIR
perhitungan rekeningan pasien rawat inap

2 Angka keterlambatan rekeningan pasien KASIR

rawat inap (maksimal jam 10.00

3 Angka kepuasan pelanggan terhadap KASIR

pelayanan kasir
 FORM SUPERVISI KOMITE PMKP
BULAN :

NO NAMA INDIKATOR UNIT HASIL SUPERVISI REKOMENDASI

1 Angka ketidaktepatan pelaksanaan jadwal CLEANING
pengambilan sampah(P=09.00, S=15.30) SERVICE

2 Kejadian tidak dibersihkanya toilet dalam 1 CLEANING

shift SERVICE

3 Angka ketidak patuhan petugas CLEANING

menggunakan APD saat membersihkan toilet SERVICE
 FORM SUPERVISI KOMITE PMKP
BULAN :

NO NAMA INDIKATOR UNIT HASIL SUPERVISI REKOMENDASI

1 Angka kepuasan pelanggan terhadap PENDAFTARAN
pelayanan pendaftaran

2 Kejadian kesalahan penulisan identitas PENDAFTARAN

pasien rawat inap

3 Angka keterlambatan penyerahan Berkas PENDAFTARAN

Rekam Medis pasien baru kepada Petugas
rawat inap (≤ 15 menit)