101

FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

(INFORMED CONSENT)

Surat Persetujuan Responden Penulisan

Nama Institusi : Prodi DIII Keperawatan Universitas Bondowoso

Surat Persetujuan Peserta Penulisan

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jenis Kelamin :
Usia :
Setelah mendapatkan keterangan secukupnya serta menyadari manfaat dan
resiko penulisan tersebut dibawah ini yang berjudul “Asuhan Keperawatan Pada
Keluarga Yang Mengalami Skizofrenia Dengan Masalah Keperawatan Harga Diri
Rendah di Desa Banyuputih Kecamatan Wringin Kabupabaten Bondowoso Tahun
2020”.
Dengan sukarela menyetujui diikutsertakan dalam penulisan diatas dengan
catatan suatu waktu merasa dirugikan dalam bentuk apapun, berhak membatalkan
persetujuan ini.

Bondowoso,.................Juli 2020
Mengetahui, Yang Menyetujui
Penanggung Jawab Penulisan Peserta Penulisan

(...........................) (...........................)