KUESIONER SURVEI

FORM SURVEI KESEHATAN GIGI DAN MULUT

DESA :

RT/RW :

Tgl Survei :

I. IDENTITAS RESPONDEN

1. Nama :
2. Jenis Kelamin :
3. Umur :
4. Status Sekolah/Kelas :
5. Status Pekerjaan Ortu : swasta/bumn, ASN, wiraswasta, buruh, petani, tidak
bekerja
6. Status Ekonomi Ortu : (penghasilan – pengeluaran)

……………………………………

STATUS LOKALIS

1. Jumlah gigi berlubang :……………..gigi

2. Terdapat Karang Gigi : Tidak Ada, Sebagian, Penuh
Warna Karang Gigi : Kuning, Coklat Kehitaman
3. Jumlah Gigi yang Ditambal : ……………..gigi
4. Jenis Tambalan : Tambalan Tetap/Tambalan Sementara
5. Mengalami Gigi Kesundulan : YA/TIDAK
6. Jumlah gigi yang sudah dicabut :
Gigi Susu :……gigi
Gigi Tetap :……gigi
7. Terdapat sariawan : YA/TIDAK
8. Terdapat Gusi Berdarah : tidak pernah/sering/kadang-kadang
9. Keluhan lain :…
INDEKS KEBERSIHAN GIGI ( Berdasarkan Foto)

16 11 26

46 31 36

II. PELAYANAN KESEHATAN

a. Apakah pernah sakit gigi : Ya/tidak/kadang-kadang
b. Berobat kemana bila sakit gigi : Puskesmas,RS/diobati sendiri/pengobatan
alternatif/dukun/drg.swasta/lainnya)
c. Apakah control setiap 6 bulan sekali : Ya/tidak/kadang-kadang

III. LINGKUNGAN

No Uraian Jawaban
1. Sumber air yang digunakan Sumur, PAM, Sungai, lainnya

2. Setiap orang dalam satu rumah mempunyai Ya/Tidak

sikat gigi sendiri
3. Menggunakan pasta gigi yang mengandung Ya/Tidak
fluor
4. Konsumsi sayur setiap kali makan Ya/Tidak/Kadang-kadang
5. Konsumsi ikan dalam seminggu minimal 2 Ya/Tidak/Kadang-kadang
kali

IV. KETURUNAN
a. Apakah orang tua (bp/ibu) mempunyai gigi yang berjejal ? : ya/tidak
b. Apakah orang tua (bp/ibu) mempunyai gigi berlubang ? : ya/tidak

Nama dan Paraf Petugas