Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Salasiah
Tempat/Tanggal Lahir : Kutai Kartanegara, 15 Juli 1999
Alamat : Jalan Soekarno Hatta Km 28 Tani Jaya Desa Batuah
NIK : 6402035507990002
NIM : 1609065019
No. Whatsapp : 082196711936

Menyatakan bahwa saya saat ini tidak sedang menerima beasiswa dari lembaga
pemerintah maupun swasta baik di pusat maupun di daerah.

Apabila surat pernyataan ini tidah benar maka saya bersedia menerima sangsi sesuai
ketentuan yg berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

.................., .... ......... 2020

Yang membuat
pernyataan,

KALTIMTUNTAS.ID
materai 6rb

Salasiah

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

Anda mungkin juga menyukai