MAKALAH CASE 2

DENGUE HEMORRHAGIC FEVER (DHF)

TURORIAL A1

Tutor : dr. Tatang Kartawan

Ketua Case : Jeanne d’Arc Dyanchana 1310211076

Anggota : Andika Achmad P 1310211071

: Elsya Melinda 1310211204
: Farida Ananda Nasution 1310211006
: Hesti Herlinawati 1310211203
: Melinda Kusumadewi 1310211130
: Novia Nadia 1310211031
: Rahajeng Adzahana 1310211083
: Reza Muhammad 1310211021
: Zenia Ladia 1310211043
INTERPRETASI KASUS 2
JEANNE D’ARC DYANCHANA
1310211076 Tn. Reno, 23 tahun

KU : Demam, tetapi kaki dan tangan teraba dingin

RPS RPO RPD

- 4 hari yll Reno panas
tinggi, mendadak terus –
menerus.
- Tidak mengiggil.
- Pasien mimisan, lemas,
mual, nafsu makan turun,
nyeri otot, nyeri sendi (tdk
trll hebat), Nyeri kelopapk
mata, sakit kepala.
- Diberi obat penurun
panas, hanya turun
beberapa jam lalu naik
lagi.
- 2 hari sebelumnya
berobat ke klinik & test
bendungan di lengan 
timbul bintik – bintik
merah.
- Tidak ada riwayat
perdarahan lama, mudah
berdarah, & mudah
memar.
- Tidak ada riwayat minum
obat dalam jangka waktu
lama.

- Perdarahan spontan gusi,

R. SOS
siang hari sebelum dibawa
ke UGD. - Tetangganya ada yang
menderita penyakit serupa.
- Tidak BAB berdarah,
BAK jarang.

Hipotesis : 1. Demam Berdarah Dengue

2. Demam Dengue

3. Chikungunya

4. Morbili

5. Demam Tifoid
 PX. FISIK PX. PENUNJANG

- KU : Sakit sedang
- Darah :
- Kesadaran : gelisah, delirium
Hb 15 gr/dl Leukosit 4000/mm3
- BB/TB : 50kg/160cm
Ht 50% Trombosit 45.000mm3
- Vital Sign :
TD 90/60mmHg Nadi 100x/mnt, - CT & BT : DBN
Reg, isi cukup
- Test fungsi hepar
RR 28X/mnt T 38°C
- SGOT & SGPT : DBN
- Kepala : Perdarahan gusi ( + )

- THT : faring tdk hiperemis, tonsil T2 - Test Widal : DBN

– T2 tenang.
- Test Urine : DBN
- Abdomen : Hepar / Lien tdk teraba
-Test Feses : DBN
- Ekstremitas : Petechiae ( + ) lengan
- Px. Serologi : NS1 antidengue ( + )
dan kaki, Akral dingin + / + & Lembab

Diagnosis : Demam Berdarah Dengue grade III (masuk ke dalam DSS)

INTERPRETASI KASUS DHF

Disusun oleh : Jeanne d’Arc Dyanchana (ketua case 2)

NRP : 1310211076

Tutorial : A1

Tutor : dr. Tatang Kartawan

KU :

Demam, tetapi kaki dan tangan teraba dingin

Demam merupakan suatu keadaan naiknya suhu tubuh dari batas normal (36,5 - 37°C). Demam
merupakan penanda dari adanya suatu infeksi di dalam tubuh, yg bisa disebabkan karena infeksi
yg disebabkan oleh virus, bakteri, parasit atau jamur. Pada saat terjadi infeksi, tubuh akan
berespon dengan mengeluarkan makrofag yg berguna untuk memfagositosis benda asing
tersebut, dan terjadilah reaksi inflamasi. Pada saat terjadi rx. Inflamasi, sitokin – sitokin
dikeluarkan, diantaranya IL-1 yang akan meningkatkan set point di hypothalamus sehingga
terjadilah demam.

Kaki dan tangan teraba dingin dikarenakan keperluan aliran darah diiutamakan di organ organ
vital seperti otak, hepar dan jantung.

RPS :

4 hari yll Reno panas tinggi, mendadak terus – menerus.

Demam mendadak bisa disebabkan infeksi oleh virus. Panas yang terus menerus (continue) juga
merupakan ciri – ciri dari demam dengue. Selain itu ada beberapa penyakit dengan demam yang
continue seperti chikungunya, demam tifoid, dan morbili. Apabila demam karena penyakit
malaria, demamnya memiliki siklus selang – seling.

Pasien mimisan, lemas, mual, nafsu makan turun, nyeri otot, nyeri sendi (tdk trll hebat),
Nyeri kelopapk mata, sakit kepala

Mimisan bisa disebabkan karena toksin yang dikeluarkan nyamuk aedes aegypti menyerang
endotel kapiler, menyebabkan “endotel leakage” atau disebut kebocoran endotel.
Lemas diakabitkan metabolism aerob yang terlalu tinggi, sehingga lama – lama terjadilah
metabolism anaerob yang mengeluarkan asam laktat yang tertimbun di otot dan menyebabkan
kelemahan dan nyeri otot.

Mual disebabkan oleh peningkatan asam lambung yang juga menyebabkan penurunan nafsu
makan.

Nyeri kelopak mata diakabitkan karena, pada saat terjadi inflamasi di dalam pembuluh darah,
pembuluh akan melakukan vasodilatasi guna mengeluarkan panas tubuh, tetapi alirannya malah
akan meningkan dan menyebabkan peningkatan tekanan intraocular.

Perdarahan spontan gusi, siang hari sebelum dibawa ke UGD

Bisa disebabkan oleh endothelial lakage.

Jarang BAK

Menandakan kurangnya aliran darah yang melalui ginjal. Sehingga semakin sedikit yang di
filtrasi oleh glomerulus.

RPO

Diberi obat penurun panas, hanya turun beberapa jam lalu naik lagi.

Menandakan bahwa obat tersebut hanya mengobati symptom nya bukan causa nya.

2 hari sebelumnya berobat ke klinik & test bendungan di lengan  timbul bintik – bintik
merah.

Test uji bendungan ditujukan unytuk melihat permeabilitas pembuluh darah, apabila tinggi, akan
tampak bintik merah saat di test uji bendungan. Maka bisa diambil hipotesis Demam berdarah
dengue, chikungunya, morbili

RPD

Tidak ada riwayat perdarahan lama, mudah berdarah, & mudah memar.

Hal ini menunjukan manifestasi perdarahan bukan disebabkan oleh penyakit tertentu.

Tidak ada riwayat minum obat dalam jangka waktu lama

Hal ini menunjukan bahwa manifestasi bukan disebabkan oleh obat tertentu.

R.Sos

Tetangganya ada yang menderita penyakit serupa

Hal ini menunjukan penyakit bersifat menular dan endemik dipengaruhi faktor lingkungan yg
merupakn ciri khas dari beberapa penyakit yaitu dbd, dd, morbili, demam tifoid dan
chikungunya.

HIPOTESIS

Berdasarkan manifestasi yang ditemukan pada saat anamnesis, maka saya mengambil beberapa
hipotesis yang munngkin menjadi causa dari gejala – gejala yang dirasakan pasien ;

1. Demam Bedarah Dengue

2. Demam Dengue

3. Chikungunya

4. Morbili

5. Demam Tifoid

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Sakit sedang, Kesadaran : gelisah, delirium, BB/TB : 50kg/160cm

Kesadaran sudah mulai menurun, apabila penyakit dbd sudah menunjuka derajat lebih dari 2
karena sudah ada gangguan kesadaran.

Vital Sign :
TD 90/60mmHg, Nadi 100x/mnt Regular & isi cukup, RR 28X/mnt, T 38°C

Tekanan darah mengalami penurunan (hipotensi) hal ini bisa disebabkan karena kebocoran
plasma ke jaringan intertisial, sehingga viskositas darah meningkat, sementara volume
plasmanya menurun di dalam pembuluh darah.

Nadi akan meningkat sebagai kompensasi dari penurunan TD, sebagai upaya meningkatkan
perfusi ke seluruh jaringan tubuh.

RR meningkat sebagai upaya mempercepat perfusi ke seluruh jaringan

Suhu tubuh meningkat, sesuai dengan hasil anamnesis pasien mengatakan bahwa ia demam.
Demam disini tergolong febris.

Kepala : Perdarahan gusi ( + )

Perdarahan gusi ( + ) sesuai dgn hasil anamnesis dimana pasien menyatakan gusinya mengalami
perdarahan. Hal ini bisa disebabkan oleh kebocoran plasma.

THT : faring tdk hiperemis, tonsil T2 – T2 tenang, Abdomen : Hepar / Lien tdk teraba

Menandakan penyakit Tn. Reno belum menyerang organ –organ tersebut.

Ekstremitas : Petechiae ( + ) lengan dan kaki, Akral dingin + / + & Lembab

Memperkuat hipotesis DBD, DD, dan chikungunya. Melemahkan hipotesis demam tifoid dan
morbili, dimana pd demam tifoid tdk ditemukan ptekie, sementara pd morbili timbul ruam.

Akral dingin akibat kurangnya perfusi, akibat viskositas darah yang tinggi

Darah :
Hb 15 gr/dl Leukosit 4000/mm3
Ht 50% Trombosit 45.000mm3

Hb mengalami peningkatan hal ini diakibatkan karena kebocoran plasma, sehingga plasma
banyak yg keluar ke jaringan intertisial, menyebabkan viskositas di dalam pembuluh darah
menjadi meningkat, sehingga terjadi peningkatan Hb.

Ht merupakan perbandingan antara Hb dengan plasma, seperti yang sudah dijelaskan diatas,
maka Ht meningkat. Ht meningkat khas pada dbd dan dapat melemahkan hipotesis dd.

Leukosit menurun akibat difagositosis oleh virus

Trombosit menurun akibat terlalu banyaknya perdarahan di dalam tubuh, sehingga trombosit
banyak terpakai untuk regenerasi jaringan. Trombosit yang menurun khas pada dbd dan dapat
melemahkan hipotesis dd.

CT & BT : DBN, Test fungsi hepar, SGOT & SGPT : DBN, Test Widal : DBN, Test Urine :
DBN, Test Feses : DBN

CT & BT normal, menandakan tdk ada gangguan pada proses pembekuan darah, waktu
perdarahan dan pembekuan darah tdk mengalami pemanjangan

SGOT & SGPT masih dalam batas normal, yang artinya penyakit ini belum menginervasi sampai
ke organ hepar

Test widal, test ini berfungsi untuk menilai demam tifoid, dan hasilnya dalam batas normal, yg
berarti demam yg di derita pasien bukan disebabkan oleh demamtifoid, dan dapat mencoret
hipotesis tersebut.

Test urine dan feses dalam batas normal.

Px. Serologi : NS1 antidengue ( + )

Test ini berfungsi untuk mendeteksi adanya antibody terhadap virus dengue, dan ternyata
hasilnya positif

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan – pemeriksaan yang telah saya lakukan, makan saya
akan mendiagnosan Tn. Reno sebagai Demam berdarah dengue derajat III (DSS). Hal ini
diperkuat dari keluhan demam sejak 4 hari yll, demam tak kunjung turun, juga munculnya ptekie
pada ekstremitas, dan beberapa prdarahan organ. Diperkuat dengan pemeriksaan lab dan
serologi. Menurut WHO, apabila seorang pasien sudah berada di derajat III/IV maka sudah
tergolong DSS (Dengue Shock Syndrome).
PATOFISIOLOGI
DENGUE HEMORRHAGIC FEVER

Definisi

Demam dengue/DF dan demam berdarah dengue/DBD (dengue haemorrhagic

fever/DHF) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi klinis
demam, nyeri otot dan/atau nyeri sendi yang disertai lekopenia, ruam, limfadenopati,
trombositopeniadan diathesis hemoragik. Pada DBD terjadi perembesan plasma yang ditandai
oleh hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit) atau penumpukan cairan di rongga tubuh.
Sindrom renjatan dengue (dengue shock syndrome) adalah demam berdarah dengue yang
ditandai oleh renjatan/syok (Suhendro, Nainggolan, Chen, 2006).

Etiologi

Demam dengue dan demam berdarah dengue disebabkan oleh virus dengue, yang
termasuk dalam genus Flavivirus, keluarga Flaviviridae. Flavivirus merupakan virus dengan
diameter 30nm terdiri dari asam ribonukleat rantai tunggal dengan berat molekul 4 x 106.

Terdapat 4 serotipe virus tipe yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4 yang semuanya dapat
menyebabkan demam dengue atau demam berdarah dengue keempat serotype ditemukan di
Indonesia dengan DEN-3 merupakan serotype terbanyak. Terdapat reaksi silang antara serotype
dengue dengan Flavivirus lain seperti Yellow fever, Japanese encephalitis dan West Nile virus
(Suhendro, Nainggolan, Chen).

Epidemiologi
Demam berdarah dengue tersebar di wilayah Asia Tenggara, Pasifik Barat dan Karibia.
Indonesia merupakan wilayah endemis dengan sebaran di seluruh wilayah tanah air. Insiden
DBD di Indonesia antara 6 hingga 15 per 100.000 penduduk (1989 hingga 1995); dan pernah
meningkat tajam saat kejadian luar biasa hingga 35 per 100.000 penduduk pada tahun 1998,
sedangkan mortalitas DBD cenderung menurun hingga mencapai 2% pada tahun 1999.
Penularan infeksi virus dengue terjadi melalui vektor nyamuk genus Aedes (terutama A. aegypti
dan A. albopictus). Peningkatan kasus setiap tahunnya berkaitan dengan sanitasi lingkungan
dengan tersedianya tempat perindukan bagi nyamuk betina yaitu bejana yang berisi air jernih
(bak mandi, kaleng bekas dan tempat penampungan air lainnya).
Beberapa faktor diketahui berkaitan dengan peningkatan transmisi virus dengue yaitu :
1) Vektor : perkembang biakan vektor, kebiasaan menggigit, kepadatan vektor di lingkungan,
transportasi vektor dilingkungan, transportasi vektor dai satu tempat ke tempat lain;

2) Pejamu : terdapatnya penderita di lingkungan/keluarga, mobilisasi dan paparan terhadap

nyamuk, usia dan jenis kelamin;

3) Lingkungan : curah hujan, suhu, sanitasi dan kepadatan penduduk (WHO, 2000).

Patogenesis
Patogenesis terjadinya demam berdarah dengue hingga saat ini masih diperdebatkan.
Berdasarkan data yang ada, terdapat bukti yang kuat bahwa mekanisme imunopatologis berperan
dalam terjadinya demam berdarah dengue dan sindrom renjatan dengue.
Respon imun yang diketahui berperan dalam pathogenesis DBD adalah :

a) Respon humoral berupa pembentukan antibody yang berparan dalam proses netralisasi virus,
sitolisis yang dimeasi komplemen dan sitotoksisitas yang dimediasi antibody. Antibody terhadap
virus dengue berperan dalam mempercepat replikasi virus pad monosit atau makrofag. Hipotesis
ini disebut antibody dependent enhancement (ADE)

b) Limfosit T baik T-helper (CD4) dan T sitotoksik (CD8) berepran dalam respon imun seluler
terhadap virus dengue. Diferensiasi T helper yaitu TH1 akan memproduksi interferon gamma,
IL-2 dan limfokin, sedangkan TH2 memproduksi IL-4, IL-5, IL-6 dan IL-10;

c) Monosit dan makrolag berperan dalam fagositosis virus dengan opsonisasi antibodi. Namun
proses fagositosis ini menyebabkan peningkatan replikasi virus dan sekresi sitokin oleh
makrofag;

d) Selain itu aktivitasi komplemen oleh kompleks imun menyebabkan terbentuknya C3a dan
C5a.
Manifestasi Klinis

Demam berdarah dengue ditandai dengan 4 manifestasi klinis:

1. Demam tinggi
2. Perdarahan
3. Hepatomegali
4. Kegagalan sirkulasi

Fase Demam

Demam tinggi dengan onset mendadak dan facial flush (kemerahan di wajah) dan nyeri kepala. Fase
demam umumnya berakhir dalam 2-7 hari. Terdapat gejala-gejala seperti anoreksia, mual muntah, rasa
tidak nyaman daerah epigastrium, dan nyeri abdomen.Fenomena diastesis hemoragik (kecenderungan
perdarahan) dapat terjadi pada penderita DBD berupa bercak-bercak kecil kemerahan tersebar di
ekstremitas, aksila, punggung, wajah, tes tourniquet positif, serta kecenderungan memar. Fase ini diserta
dengan hepatomegali.

Fase Kritis

Fase ini terjadi saat demam mereda dan merupakan periode perembesan plasma (plasma leakage).Di
dalam fase ini, berbagai derajat gangguan sirkulasi dapat terlihat seperti,berkeringat, gelisah, ekstremitas
teraba dingin, dan akhirnya dapat terjadi syok (DSS).Seringkali ada keluhan nyeri daerah perut sesaat
sebelum syok. Adapun tanda-tanda syok adalah sebagai berikut :

• Kulit teraba dingin, lesu, gelisah

• Nadi lemah, cepat, kecil-tidak dapat teraba
• Selisih tekanan darah menjadi <20mmHg, tekanan sistolik turun sampai <80mmHg
Bila syok tidak segera diterapi, pasien dapat meninggal dunia dalam 12-24 jam.Fase kritis ini umumnya
berakhir setelah 24 hingga 48 jam.

Fase Penyembuhan
Pada fase penyembuhan, biasanya dijumpai sinus bradikardiadan bercak merah yang dikelilingi oleh kulit
yang pucat pada ekstremitas bawah.Bila tanpa komplikasi, berlangsung selama 7-10 hari.

Pemeriksaan Laboratorium

• Peningkatan hematokrit >20%

• Leukopenia dengan jumlah neutrofil yang menonjol pada awal penyakit
• Trombosit < 100.000/mm3
• Uremia, hiponatremia, hipoproteinemia, LFT
• DIC : Pemanjangan PT, aPTT
• Penurunan fibrinogen, faktor II,V,VII,X, &XII
• Ig M dan Ig G Anti Dengue
• Antigen NS1 : 1- 5 hari
Diagnosis

1. Demam / riwayat demam akut, antara 2-7 hari, biasanya bifasik

2. Terdapat minimal 1 dari manifestasi perdarahan berikut:
• Uji rumple leed (+)
• Petekhie, ekimosis / purpura
• Perdarahan mukosa (paling sering epistaksis/gusi) atau perdarahan di tempat lain.
• Hematemesis / melena
3. Trombositopenia (<100.000/uL)
4. Hemokonsentrasi ( Ht meningkat >20%)
5. Pembesaran hati
PENATALAKSANAAN

Protokol 1
(Penanganan Tersangka (probable) DBD Tanpa Syok)

- Lakukan Px Fisis

- Jika tanda3 HB, HT menurun anjurkan untuk Rawat

Protokol 2
(Pemberian Cairan pada Tersangka DBD di Ruang Rawat)
Protokol 3
(PENATALAKSANAANDBD DENGAN PENINGKATAN HT >20%)
PROTOKOL 4
(Penatalaksanaan Perdarahan Spontan pada DBD Dewasa)
Protokol 5
(Penatalaksanaan DSS pada Dewasa)