Data Diri Wajib Pajak Orang Pribadi :

Nama Wajib Pajak : Wagiyo

NPWP : 48.123.456.7-521.000
Alamat : Jl.Mawar No. 2 Purwokerto
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Nomor Telepon : 0281-634224
Status Perkawinan : Kawin dengan 2 anak

Data Wajib Pajak Orang Pribadi dengan status PNS (Penghasilan hanya sebagai PNS) yang berasal dari

Nomor Urut 1721-A2 : 39

Tanggal Pemotongan : 5/1/2014

Nama Pemotong Pajak : Bendahara Gaji Dinas Pendidikan
NPWP Pemotong Pajak : 00.123.456.7-521.000
Nama PNS : Wagiyo
NPWP PNS : 48.123.456.7-521.000
Status Pegawai Tetap : Kawin dengan 2 anak
Masa Perolehan
: Januari s/d Desember
Penghasilan

Perhitungan PPh Pasal 21 atas Gaji Pegawai Tetap :

Penghasilan Neto 80.268.966

PTKP (K/2) 30.375.000

Penghasilan Kena Pajak 49.893.966

PPh Terutang 2.494.650

Kredit Pajak 2.494.650

PPh Pasal 21 Kurang

0
Dipotong

Data Wajib Pajak Orang Pribadi dengan status PNS (Penghasilan Hanya Sebagai PNS) yang berasal dar
Nomor Urut Bukti
: 10
Potong
Tanggal Pemotongan : 5/6/2012

Nama Pemotong Pajak : Bendahara Pengeluaran Kantor Pertanian

NPWP Pemotong Pajak : 00.123.456.7-521.000

Nama PNS : Wagiyo
NPWP PNS : 48.123.456.7-521.000

Objek PPh Pasal 21 Final : 4.000.000

PPh Pasal 21 Final

: 200
Terutang
PPh Pasal 21 Final Yang
: 200
Dipotong
PPh Pasal 21 Final
: 0
Kurang Bayar

Data Harta yang dimiliki Per 31 Desember 2013

  

No Jenis Harta Tahun Perolehan

1 Tanah Dan Bangunan 2004

Sepeda Motor Honda
2 2007
Supra X
3 Toyota Avansa 2010

 Data Hutang Per 31 Desember 2013 

No Pemberi Pinjaman Alamat Pemberi Pinjaman

PT.Bank Mandiri Tbk

1 Jl.Jend.Sudirman Purwokerto
Cab. Purwokerto

Data Keluarga yang menjadi tanggungan :

No Nama Tanggal Lahir

1 Nadila 8/10/1977
2 Toni 6/9/2001
3 Budi 26-11-2005
gai PNS) yang berasal dari 1721-A2

gai PNS) yang berasal dari  Bukti Pemotongan PPh Pasal 21 Final yang dipotong oleh bendahara :
Harga Perolehan

80.000.000

11.000.000

133.750.000

Tahun
Jumlah
Peminjaman

2010 150.957.373

Hubungan
Pekerjaan
Keluarga
Isteri -
Anak Sekolah
Anak Sekolah
 SPT TAHUNAN ###

TAHUN PAJAK
FORMULIR 1770 S PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
2 0 1 3
MEMPUNYAI PENGHASILAN :
DEPARTEMEN KEUANGAN RI • DARI SATU ATAU LEBIH PEMBERI KERJA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • DALAM NEGERI LAINNYA SPT PEMBETULAN KE - …

• YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

PERHATIAN • SEBELUM MENGISI BACA DAHULU BUKU PETUNJUK PENGISIAN • ISI DENGAN HURUF CETAK /DIKETIK DENGAN TINTA HITAM • BERI TANDA "X" PADA (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 4 8 1 2 3 4 5 6 7 5 2 1 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK : W A G I Y O
IDENTITAS

PEKERJAAN : P N S KLU : 9 5 0 0 1

NO. TELEPON : 0 2 8 1 - 6 3 4 2 2 4 NO. FAKS : -

PERUBAHAN DATA : LAMPIRAN TERSENDIRI

X TIDAK ADA

*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat buku petunjuk hal. 3) RUPIAH *)
1 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN …….………………………………………
1 80,268,966
[Diisi akumulasi jumlah penghasilan neto pada setiap Formulir 1721-A1 dan/atau 1721-A2 angka 14 yang dilampirkan atau Bukti Potong Lain]

2 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA ……………………………………………………………………… 2 -

A. PENGHASILAN NETO

[Diisi sesuai dengan Formulir 1770 S-I Jumlah Bagian A ]

3 PENGHASILAN NETO LUAR NEGERI ……………………………………………………………………………………………… 3 -

[Apabila memiliki penghasilan dari luar negeri agar diisi dari Lampiran Tersendiri, lihat buku petunjuk]

4 JUMLAH PENGHASILAN NETO (1+2+3) ……………………………………………………………………………………… 4 80,268,966

5 ZAKAT/SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG SIFATNYA WAJIB ……………………………………………………………… 5 -

6 JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH PENGURANGAN ZAKAT /SUMBANGAN KEAGAMAAN ……………….. 6 80,268,966
YANG SIFATNYA WAJIB (4-5)
B.PENGHASILAN
KENA PAJAK

7 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK TK/ K/ 2 K/I/ PH/ HB/ 7 30,375,000

8 PENGHASILAN KENA PAJAK (6-7) ……………………………………………………………………………………………. 8 49,893,966

C. PPh TERUTANG

9 PPh TERUTANG (TARIF PASAL 17 UU PPh x ANGKA 8) …………………………………………………………………… 9 2,494,650

10 PENGEMBALIAN / PENGURANGAN PPh PASAL 24 YANG TELAH DIKREDITKAN …………………………………… 10

11 JUMLAH PPh TERUTANG (9+10) …………………………………………………………………………………………… 11 2,494,650

12 PPh YANG DIPOTONG/DIPUNGUT PIHAK LAIN/DITANGGUNG PEMERINTAH DAN/ATAU KREDIT PAJAK LUAR 12 2,494,650
NEGERI DAN/ATAU TERUTANG DI LUAR NEGERI [Diisi dari Formulir 1770 S-I Jumlah Bagian C Kolom (7)]

13 a. PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI …………………………………………………….. 13

(11-12)
b. PPh YANG LEBIH DIPOTONG/DIPUNGUT 0
D. KREDIT PAJAK

14 PPh YANG DIBAYAR SENDIRI a. PPh PASAL 25 …………………………………………………………………………14a

b. STP PPh Pasal 25 (Hanya Pokok Pajak) …………………………………………14b

c. FISKAL LUAR NEGERI ……………………………………………………………. 14c

15 JUMLAH KREDIT PAJAK (14a + 14b + 14c) ………………………………………………………………………. 15

TGL LUNAS
E. PPh KURANG/LEBIH

16 a. PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh PASAL 29)

(13-15) 16
BAYAR

b. PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh PASAL 28 A) TGL BLN THN

17 PERMOHONAN : PPh Lebih Bayar pada 16b mohon a. DIRESTITUSIKAN DIKEMBALIKAN DENGAN SKPPKP PASAL 17 C (WP PATUH)

b. DIPERHITUNGKAN DENGAN UTANG DIKEMBALIKAN DENGAN SKKPP PASAL 17 D (WP TERTENTU)

PAJAK
F. ANGSURAN PPh
PASAL 25 TAHUN

18 ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA

……………………………………………………………………………………………………………………..
SEBESAR
BERIKUTNYA

18
PAJAK

DIHITUNG BERDASARKAN
a. 1/12 x JUMLAH PADA ANGKA 13
b. PENGHITUNGAN DALAM LAMPIRAN TERSENDIRI
Perhitungan PPh Terutang Bagi Wajib Pajak Kawin Pisah Harta dan/atau
a. Fotokopi Formulir 1721-A1 atau 1721-A2 atau Bukti Potong PPh Pasal 21 d.
G. LAMPIRAN

Mempunyai NPWP Sendiri

b. Surat Setoran Pajak Lembar Ke-3 PPh Pasal 29 e. …………………………………………………………..

c. Surat Kuasa Khusus (Bila dikuasakan)

PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan TANDA TANGAN
perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa yang telah beritahukan diatas beserta lampiran-
lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.

WAJIB PAJAK KUASA TANGGAL

X 2 4 0 2 2 0 1 3
TGL BLN THN

NAMA LENGKAP : W A G I Y O
NPWP : 4 8 1 2 3 4 5 6 7 5 2 1 0 0 0
F.1.1.32.18
 LAMPIRAN - I

TAHUN PAJAK
FORMULIR
1770 S - I SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
2 0 1 3
• PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA
DEPARTEMEN KEUANGAN RI • PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh
YANG DITANGGUNG PEMERINTAH

NPWP : 4 8 1 2 3 4 5 6 7 5 2 1 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK : W A G I Y O

BAGIAN A : PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA

(TIDAK TERMASUK PENGHASILAN DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL)

JUMLAH PENGHASILAN
NO. JENIS PENGHASILAN
(Rupiah)
(1) (2) (3)

1. BUNGA

2. ROYALTI

3. SEWA

4. PENGHARGAAN DAN HADIAH

5. KEUNTUNGAN DARI PENJUALAN/PENGALIHAN HARTA

6. PENGHASILAN LAINNYA

JUMLAH BAGIAN A JBA

Pindahkan Jumlah Bagian A ke Formulir Induk 1770 S Bagian A

angka (2)
BAGIAN B : PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

JUMLAH PENGHASILAN
NO. JENIS PENGHASILAN
(Rupiah)
(1) (2) (3)

1. BANTUAN / SuUMBANGAN / HIBAH

2. WARISAN

3. BAGIAN LABA ANGGOTA PERSEROAN KOMANDITER TIDAK ATAS SAHAM,

PERSEKUTUAN, PERKUMPULAN, FIRMAN, KONGSI

4. KLAIM ASURANSI KESEHATAN, KECELAKAAN, JIWA, DWIGUNA, BEASISWA

5. BEASISWA DALAM NEGERI

6. PENGHASILAN LAINNYA YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

JUMLAH BAGIAN B JBB

BAGIAN C : DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh YANG DITANGGUNG PEMERINTAH

NAMA PEMOTONG/ NPWP PEMOTONG/ BUKTI PEMOTONGAN/ JENIS PAJAK : JUMLAH PPh YANG
NO PEMUNGUTAN PPh PASAL 21/
PEMUNGUT PAJAK PEMUNGUT PAJAK DIPOTONG / DIPUNGUT
NOMOR TANGGAL 22/23/24/26/DTP*
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Bendahara Pengeluaran Kantor
1 00.123.456.7-521.000 39 5-Jan-14 PPh PASAL 21 2,494,650
Pertanian
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
dst
2,494,650
JUMLAH BAGIAN C JBC

Pindahkan Jumlah Bagian C ke Formulir Induk

Catatan : 1770 S Bagian D angka (12)
*) - DTP : Ditanggung Pemerintah
- Kolom (6) diisi dengan pilihan PPh Pasal 21/22/23/24/26/DTP (Contoh : ditulis 21, 22, 23, 24, 26, DTP)
- Jika terdapat kredit pajak PPh Pasal 24, maka jumlah yang diisi adalah maksimum yang dapat dikreditkan sesuai lampiran tersendiri
(lihat buku petunjuk tentang Lampiran I Bagian C dan Induk SPT angka 3)

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari halaman Lampiran-I
 LAMPIRAN - II
1770 S - II 1 3

TAHUN PAJAK
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
2 0
FORMULIR

DEPARTEMEN KEUANGAN RI • PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • HARTA PADA AKHIR TAHUN

• KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN

• DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

NPWP : 4 8 1 2 3 4 5 6 7 5 2 1 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK : W A G I Y O

BAGIAN A : PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

DASAR PENGENAAN PAJAK/
NO. SUMBER/JENIS PENGHASILAN PPh TERUTANG
PENGHASILAN BRUTO
(Rupiah) (Rupiah)
(1) (2) (3)
BUNGA DEPOSITO, TABUNGAN, DISKONTO SBI, SURAT
1
BERHARGA NEGARA
BUNGA/DISKONTO OBLIGASI YANG DILAPORKAN
2
PERDAGANGANNYA DI BURSA EFEK

3 PENJUALAN SAHAM DI BURSA EFEK

4 HADIAH UNDIAN

PESANGON, TUNJANGAN HARI TUA DAN TEBUSAN PENSIUN

5
YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS

6 HONORARIUM ATAS BEBAN APBN/APBD 4,000,000 200,000

7 PENGALIHAN HAK ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN

8 SEWA ATAS TANAH DAN/ATAU BANGGUNAN

BANGUNAN YANG DITERIMA DALAM RANGKA BANGUN GUNA

9
SERAH
BUNGA SIMPANAN YANG DIBAYARKAN OLEH KOPERASI
10
KEPADA ANGGOTA KOPERASI

11 PENGHASILAN DARI TRANSAKSI DERIVATIF

12 DIVIDEN

13 PENGHASILAN ISTRI DARI SATU PEMBERI KERJA

PENGHASILAN LAIN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL

14
DAN/ATAU BERSIFAT FINAL
200,000
JUMLAH BAGIAN A JBA

BAGIAN B : HARTA PADA AKHIR TAHUN

TAHUN
NO. JENIS HARTA HARGA PEROLEHAN KETERANGAN
PEROLEHAN (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Tanah dan Bangunan 2004 80,000,000
2 Sepeda Motor Honda Supra X 2007 11,000,000
3 Mobil 2010 133,750,000

JUMLAH BAGIAN B JBB 224,750,000

BAGIAN C : KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN

NAMA ALAMAT TAHUN

NO. JUMLAH
PEMBERI PINJAMAN PEMBERI PINJAMAN PEMINJAMAN
(1) (2) (3) (4) (5)
1 PT Bank Mandiri Tbk Cabang Purwokerto Jl.Jend Sudirman Purwokerto 2010 150,957,373

JUMLAH BAGIAN C JBC 150,957,373

BAGIAN D : DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

NO. NAMA TANGGAL LAHIR HUBUNGAN KELUARGA PEKERJAAN

(1) (2) (3) (4) (5)

1 -
Nadila 08-10-1977 Istri
2 Anak Kandung Sekolah
Alamsyah 06-09-2001
3 Retno Anak Kandung Sekolah
26-11-2005
4

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari halaman Lampiran-II
 TAHUN KALENDER
1. Lembar 1 untuk Pegawai

1721 - A2 2. Lembar 2 untuk Pemotong Pajak

FORMULIR

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI

NEGERI SIPIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA/POLISI
DEPARTEMEN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA
2 0 1 3
RINURUT
NOMOR : 3 9
CIA
N
NAMA INSTANSI / BADAN LAIN
PE
: K A N T O R P E R T A N I A N
NG
NPWP BENDAHARA
HA
: 0 0 1 2 3 4 5 6 7 5 2 1 0 0 0
SIL
NAMA BENDAHARA
AN
: B E N D A H A R A P E N G E L U A R A N
DA
NAMA PEGAWAI / PENSIUNAN
N
: W A G I Y O
PE
NIP / NRP
NG : 0 6 0 0 3 5 3 5 2 1
HIT
NPWPUN PEGAWAI / PENSIUNAN : 4 8 1 2 3 4 5 6 7 5 2 1 0 0 0
GA
ALAMATN PEGAWAI / PENSIUNAN : J L M A W A R N O 2 P U R W O K E R T O
PP
h :
PA
SA / GOLONGAN
PANGKAT : P E N A T A M U D A I I I c
L
21
JABATAN : K E P A L A S E K S I
SE
STATUSBADAN JENIS KELAMIN : X KAWIN TIDAK KAWIN LAKI-LAKI PEREMPUAN
GAI
JUMLAHBETANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP : K/ 2 TK/ HB/
RIK
MASAUT PEROLEHAN PENGHASILAN : 0 1 S.D 1 2
:
A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT : RUPIAH

• PENGHASILAN BRUTO :

1. GAJI POKOK / PENSIUN 1 28,645,400

2. TUNJANGAN ISTERI 2 2,864,540

3. TUNJANGAN ANAK 3 1,145,816

4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA ( 1+2+3 ) 4 32,655,756

5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 5

6. TUNJANGAN STRUKTURAL / FUNGSIONAL 6 2,405,000

7. TUNJANGAN BERAS 7 3,065,680

8. TUNJANGAN KHUSUS 8 48,000,000

9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 9 0

10. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO ( 4 S.D. 9) 10 86,126,436

• PENGURANGAN

11. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN 11 4,306,322

12. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 12 1,551,148

13. JUMLAH PENGURANGAN (11 + 12) 13 5,857,470

• PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

14. JUMLAH PENGHASILAN NETO (10 - 13) 14 80,268,966

15. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 15 80,268,966

16. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 16 30,375,000

17. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN (15 - 16) 17 49,893,966

18. PPh PASAL 21 TERUTANG 18 2,494,650

19. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI 19 2,494,650

20. JUMLAH PPh PASAL 21 :

a. YANG KURANG DIPOTONG (18 - 19)

20
b. YANG LEBIH DIPOTONG (19 - 18)

B. • PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN

C. TANDA TANGAN BENDAHARA Purwokerto 0 5 0 1 2 0 1 4

(Tempat) TGL BLN THN

Tanda Tangan dan Cap

BENDAHARA B E N D A H A R A - P E N G E

NAMA : S R I Y A T I

NIP/NRP : 0 6 0 0 8 1 2 2 2 4

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
 Lembar ke-1 untuk : Wajib Pajak
Lembar ke-2 untuk : Pemotong Pajak

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
PURWOKERTO (1)

BUKTI PEMOTONGAN PPh PASAL 21

(FINAL)

NOMOR : 10

NPWP : 4 8 - 1 2 3 - 4 5 6 - 7 - 5 2 1 - 0 0 0 (3)

Nama Wajib Pajak : W A G I Y O

Alamat : J L M A W A R N O 2 P U R W O K E R T O

No. Jenis Penghasilan Jumlah Penghasilan Bruto Tarif PPh yang dipotong
(1) (2) (3) (4) (5)
1. Uang Pesangon, Uang
Tebusan Pensiun, Tunjangan
Hari Tua/Jaminan Hari Tua
yang dibayarkan sekaligus.
2. Honor & Imbalan lain yang
dibebankan kepada APBN
atau APBD yang diterima 4,000,000 5% 200,000
oleh PNS, Anggota TNI/
POLRI dan Pensiunan.
JUMLAH

Terbilang : Lima Puluh Ribu Rupiah

*) Lihat petunjuk pengisian

Purwokerto, 05 Juni 2013(4)

Pemotong Pajak (5)

NPWP : 0 0 - 1 2 3 - 4 5 6 - 7 - 5 2 1 - 0 0 0

Nama : B E N D A H A R A P E N G E L U A R A

N K A N T O R P E R T A N I A N

Perhatian :
1. Jumlah Pajak Penghasilan Pasal 21 yang Tanda tangan, nama dan cap
dipotong di atas bukan merupakan kredit
pajak dalam Surat Pemberitahuan (SPT)
Tahunan PPh Orang Pribadi.
2. Bukti Pemotongan ini dianggap sah SRIYATI (6)
apabila diisi dengan lengkap dan benar.

F.1.1.33.02