Anda di halaman 1dari 1

LAMPIRAN D

INSTITUT PENDIDIKAN GURU


KAMPUS_______________________________

PERMOHONAN PENGECUALIAN DARIPADA PRAKTIKUM / INTERNSHIP

Isikan borang ini dalam 3 salinan. Sila sertakan dokumen sokongan untuk permohonan anda. Permohonan yang telah
diluluskan hendaklah diserahkan kepada Unit Praktikum, Jabatan Hal Ehwal Pelajar dan Guru Besar / Pengetua.

Pengarah Tarikh :
Institut Pendidikan Guru
Kampus

Melalui:
Guru Besar/Pengetua

No. Tel. Sekolah:

Tuan,

Dengan hormatnya saya ingin memohon pengecualian dari Praktikum / Internship

mulai (tarikh) hingga (tarikh)


atas sebab

Sekian, terima kasih.

Tandatangan: Pengkhususan: Ambilan:

Nama Pelajar: No. Tel:

Permohonan ini disokong / tidak disokong oleh


Ulasan:
Ketua Unit Praktikum
Tandatangan:

Nama :
Cap Jawatan :

Permohonan DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN

Tandatangan: Tarikh:
( )
Pengarah
Institut Pendidikan Guru
Kampus

255