KOMITE INTERNSIP DOKTER INDONESIA 2020

BORANG
SELEKSI DAN PENILAIAN WAHANA

Jenis Fasilitas : ʘ Rumah Sakit

Pelayanan Kesehatan ʘ Puskesmas
ʘ Lain-lain: ……………………………………………………………………………...

Nama Sarana : …………………………………………………………………………………………….

.
Alamat : …………………………………………………………………………………………….
.
No Telpon/Faximili : …………………………………………………………………………………………….
.
Alamat Email : …………………………………………………………………………………………….
.
Pemilik Saryankes : ʘ Pemerintah Daerah/Prop/Kab/Kota
ʘ TNI
ʘ Polri
ʘ Swasta
ʘ Lainnya: …………………………………..

Kelengkapan : ʘ Profil RS/Puskesmas

Dokumen Penilaian ʘ Laporan Kinerja 2 (dua) tahun terakhir
ʘ Copy Izin sesuai peraturan yang berlaku
ʘ Kesediaan pimpinan RS/Puskesmas untuk menerima peserta Internsip

Keterangan: *) berilah tanda X

INSTRUMEN

No Komponen Penilaian Ada Tidak Jumlah

1 Visi, Misi dan Tujuan RS/ Puskesmas

2. Koordinator Wahana berkomitmen dalam PIDI (membuat

surat pernyataan diatas materai 6000 )

3. Komite Medik Berkomitmen dalam PIDI (membuat surat

pernyataan diatas materai 6000)

4. Pemahaman tentang PIDI (seluruh jajaran RS)

5. SDM

1. Total jumlah dokter (dokter umum dan Spesialis)

2. Dokter umum

3. Dokter Spesialis Obsgyne

4. Dokter Spesialis Peny.Dalam

5. Dokter Spesialis Bedah

 KOMITE INTERNSIP DOKTER INDONESIA 2020

No Komponen Penilaian Ada Tidak Jumlah

6. Dokter Spesialis Anak

7. Dokter Spesialis lainnya

8. Perawat

9. Bidan

10.Apoteker

11. Teknisi Laboratorium

3 Sarana Prasarana

1.Ruang Diskusi

2. Ruang Perpustakaan

3. Ruang Locker

4. Ruang Jaga

4 Fasilitas Pelayanan Kesehatan Rawat jalan

1. Penyakit Dalam

2. Bedah

3. Anak

4. Kebidanan

5. Pelayanan Kesehatan Primer

6. Lainnya

5. Fasilitas Pelayanan Rawat Inap (jumlah bangsal)

6. Fasilitas pelayanan Kegawatdaruratan

- Triase (jumlah kunjungan)

- Ruang Tindakan

- Ruang kegawatdaruratan

- Jumlah kunjungan kegawatdaruratan

7 Fasilitas Penunjang Medik

1. Lab. Sederhana

2. Radiologi

3. Apotek/Farmasi

4. Gizi
 KOMITE INTERNSIP DOKTER INDONESIA 2020

No Komponen Penilaian Ada Tidak Jumlah

5. EKG

8 Manajemen Keuangan terpusat

9 Rekam Medik

10 Jumlah kunjungan perhari

1. Rawat Jalan

2. Rawat Inap

11 Kegiatan Forum Ilmiah RS

12 Adanya unit kerja yang bersedia mengelola PIDI

13 BOR RS

14 Kesediaan memberikan fasilitas tambahan

A. Kinerja Rumah Sakit

JUMLAH KUNJUNGAN
No 2018 2019 Ket
RAWAT JALAN

1 Poli Umum

2 Poli Anak

3 Poli Obgyne

4 Poli Peny.Dalam

5 Poli Bedah

6 Lain-Lain: ………………………

B. Kinerja Puskesmas

JUMLAH KUNJUNGAN
No 2018 2019 Ket
RAWAT JALAN

1 Puskesmas

2 Pustu ………………………….

3 Polindes ………………………….

4 Posyandu
 KOMITE INTERNSIP DOKTER INDONESIA 2020

C. Kesimpulan

............................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

............................., 2020

Pelaksana Penilai

KIDI Pusat/KIDI Provinsi/Sekretariat PIDI Pusat/Sekretariat PIDI Provinsi