Anda di halaman 1dari 1

Pangandaran, Juni 2020

Yth Direktur RSUD Pandega Pangandaran


.
di-
PANGANDARAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Unit Organisasi : UPTD RSUD Pandega Pangandaran
Instalasi/Ruangan : …………………………………………………………………….
Unit Kerja : Bagian/Bidang …………………………………………………..

Dengan ini saya mengajukan permohonan *Ijin/Cuti …………………………......... selama ……


*hari/bulan dari mulai tanggal ………………………… s/d ………………………

Yang bersangkutan selama menjalankan *Ijin/Cuti ada di alamat


………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………........

Demikian permohonan *Ijin/Cuti ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.

Menyetujui,
JABATAN ATASAN LANGSUNG Hormat saya

NAMA ATASAN LANGSUNG ………………………………………


Pangkat/Gol. Ruang
NIP.

Catatan Pejabat Kepegawaian Catatan pertimbangan atasan langsung :

Cuti yang diambil dalam tahun yang


bersangkutan :
 Cuti Tahunan Keputusan Pejabat yang berwenang
 Cuti Besar memberikan ijin/cuti :
 Cuti Sakit
 Cuti Bersalin
 Cuti karena Alasan Penting
 Cuti Keterangan Lain-lain
*coret yang tidak perlu