Nama :
Jabatan :
Unit Organisasi : UPTD RSUD Pandega Pangandaran
Instalasi/Ruangan : …………………………………………………………………….
Unit Kerja : Bagian/Bidang …………………………………………………..
Demikian permohonan *Ijin/Cuti ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.
Menyetujui,
JABATAN ATASAN LANGSUNG Hormat saya