LAPORAN KASUS KELOLAAN GAWAT DARURAT

TERHADAP Tn. W DIRUANG ICCU

RSIJ CEMPAKA PUTIH

OLEH :

PROGRAM PROFESI 2017

Egi Munandar

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2017
 LAPORAN KASUS KELOLAAN

I. PENGKAJIAN
Nama klien : Tn. W
Usia : 50 tahun
RM : 85 – 29 – 91
Agama : Islam
Dx medis : CHF, ACS NStemi
Tanggal masuk : 20 November 2017
Tanggal pengkajian : 23 November 2017

A. ALASAN DIRAWAT DI HCU (Termasuk riwayat sakit)

WA ICCU
 Pasien baru rujukan dari RS Antam  Psb tiba tanggal 11 November 2014,
tiba di IGD tanggal 19 November pada pukul 01.45 WIB, kesadaran
2014 Pukul 22.30 WIB, dengan samnolent, GCS 3, infus terpasang
CKD stadium V, terintubasi dan dengan RL, NGT (+) warna hitam,
dilakukan bagging, kesadaran pasien dipuasakan, D/C (+) urine (-)
samnolent, GCS 3, TD 100/60  Tindakan : Pasang ventilator dengan
mmHg, N : 84x/mt, RR 20x/mt modus SIMV (PS + PC), PEEP 5, RR
 Tindakan terpasang infus 10, PS 10, PC 10, F1O2 40%, pasang
RL1500/24jam, NGT (+) produksi cvc kiri dan kanan (kiri untuk IV line,
hitam klien sementara dipuasakan, kanan untuk HD)
D/C (+) urine hanya di slang saja ±  Rencana akan dilakukan HD pada
30cc pukul 13.00 WIB
 Therapi yang diberikan : Flumucil
2cc + Vascon 13ml/Jam diberikan
dalam syring pump, inj. Meropenem
1gr bolus, inj. Levofloxacin 750mg
bolus
 Cek laboratorium : AGD, DLB,
Ureum-creatinin, GDS
 Anjuran HD Cyto dan kondisi stabil
masuk ICU tempat (+)

B. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Alkoholik dan perokok berat (karena pasien bekerja pada malam hari, dari muda sampai
sekarang)

C. DATA FOKUS
1. Data Subjektif
 Pasien mengatakan nyeri dada sejak 2 hari yang lalu SMRS,
2. Data Objektif
 Kesadaran : Compos Mentis
 GCS : E=4, M=3, V=ETT
  TTV :
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 99 x / menit
Suhu : 36.5 ºC,
RR : 20 x/Menit
 Pemeriksaan Fisik
1. Pupil : isokor RCL +/+
2. Hidung : Terpasang NGT
3. Mulut : Terpasang ETT, mukosa mulut agak kering
4. Leher : Pembesaran KGB (-)
5. Jantung : BJ S1 – S2 normal, gallop -/-, murmur -/-
6. Paru
a. Inspeksi : - Pernafasan dengan ventilator
- Pola SIMV : PC. 10, PEEP 5, FiO2 : 40 %, RR 12 x /menit
b. Palpasi : Tidak dapat dinilai
c. Perkusi : Dullness pada lapang paru kanan atas
d. Auskultasi : suara nafas, Ronchi +/+, wheezing -/-, sputum kental dan
banyak
7. Abdomen : Membesar, BU (+)
8. Genitalia : Terpasang kateter urine, produksi urine (-), warna kuning hanya
di selang bagian atas
9. Ekstremitas : edema (+/+), sianosis (-)
10. Sirkulasi : akral dingin, capillary refill > 3 detik

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. AGD
Tanggal 22/11/2014
pH 7,377 ; pCO2 34.1 ; pO2 52.5 ; BE -5,20, HCO3 20,2; saturasi O2 86,30
Na 136 ; K 5,1; Cl 106; HB 8,7; Ht 33,5; leukosit 12.600 ; trombosit 367.000; ureum
154 ; IGg creatinin 11,6.
2. Ro. Thorax
Tanggal 22/11/22014. Di banding foto yang lalu, tampak infiltrat kedua paru
berkurang, sinus/diafragma kana kiri baik, cor aorta menetap, Kesan : Perburukan

E. PENATALAKSANAAN
1. Terapi medis
a. Ventilasi mekanis
b. Pengobatan
 Meropenem 3x1gr IV
 Levofloxacin 1x750 mg
 Omeprazole 3x1
 Furosemid 1x1 amp
 Miloz 1x1amp
 Asam Folat 1x1
 Bicnat 3x1
 Ca Co3 3x1
 Vit B12 3x1
  Kalitake 3x1

c. Therapi cairan
 RL 1500 cc/24 jam

d. Diet
Cair 5x100cc 750 Kcal

e. Therapy inhalasi
Ventolin 3x1

F. DATA TAMBAHAN
Intake : Infus : 1500cc, Makan/minum : 600 cc = 2100cc
Output : Urin: - cc, NGT : 500, IWL : 900 = 1400cc
Balance : + 700cc

G. ANALISA DATA

MASALAH
NO DATA
KEPERAWATAN
1 DS: - Bersihan jalan nafas tidak
DO : efektif
- Suara nafas : ronchi +/+
- Sputum kental dan banyak
- Terpasang ETT
- Terpasang ventilasi mekanik dengan
modus SIMV (PS+PC), RR : 10 x/mnt, Fi O2 40
%, PEEP : 5
- RR : 15
- Dullness pada lapang paru kanan atas
2 DS : - Gangguan Pertukaran Gas
DO :
- Kesadaran composmentis
- GCS : E=4 M=4 V=ETT
- AGD : PH : 7.377, PCO2 : 34.1, PO2 :
52.5, BE: -.8, HCO3 : 20.2, Sat O2 : 86 %.
- Dullness pada lapang paru kanan atas
- Ro Thorax : Di banding foto yang lalu,
tampak infiltrat kedua paru berkurang,
sinus/diafragma kana kiri baik, cor aorta
menetap, Kesan : Perburukan

3 DS : - Gangguan volume cairan

DO : lebih dari kebutuhan tubuh
- Intake : Infus : 1500cc,
Makan/minum : 600 cc = 2100cc
- Output : Urin: - cc, NGT :
500, IWL : 900 = 1400cc
 - Balance : + 700cc
- Ureum 154, Creatinin 11,3
- Edema ekstremitas (+/+)

H. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1 Bersihan jalan nafas tidak efektif
2 Gangguan pertukaran gas
3 Gangguan volume cairan lebih dari kebutuhan tubuh

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Bersihan jalan nafas tidak
efektif b.d. Produksi mukus
yang meningkat
DS: -
DO :
- Suara nafas : ronchi
+/+
- Sputum kental dan
banyak
- Terpasang ETT
- Terpasang ventilasi
mekanik dengan modus
SIMV (PS+PC), RR : 10
x/mnt, Fi O2 40 %, PEEP :
5
- RR : 15
- Dullness pada
lapang paru kanan atas
- Penggunaan otot
bantu nafas -
RENCANA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA
INTERVENSI KEPERAWATAN RASIONAL
EVALUASI
Tujuan : 1. Kaji kepatenan jalan nafas Obstruksi dapat disebabkan oleh akumulasi
Bersihan jalan nafas menjadi secret, perlengketan mukosa, perdarahan,
efektif spasme bronkus, atau masalah posisi selang
endotrakeal
KE : 2. Evaluasi pergerakan dada dan Gerakan dada simetris dengan bunyi nafas
Setelah dilakukan intervensi auskultasi bunyi nafas melalui area paru menunjukan letak selang
keperawatan selama 1x24 jam, tepat / tak menutup jalan nafas. Obstruksi
klien dapat : jalan nafas bawah menghasilkan perubahan
 mempertahankan jalan pada bunyi nafas seperti Rh dan Wh
nafas yang paten
 RR = 16-20x/mnt 3. Awasi letak selang endotrakeal Selang endotrakeal dapat masuk ke bronkus
 Ronchi -/- kanan, sehingga menghambat aliran udara
 Sputum – ke kiri dank lien berisiko mengalami tension
 Tidak menggunakan otot pneumotoraks
bantu nafas
4. Catat batuk berlebihan, peningkatan Klien dengan intubasi biasanya mengalami
dispnea, bunyi alarm tekanan tinggi batuk tak efektif
pada ventilator, peningkatan ronki,
secret terlihat pada selang endotrakeal
Suction tidak harus rutin, lamanya harus
 5. Lakukan suction sesuai kebutuhan, dibatasi untuk menurunkan bahaya hipoksia.
batasi penghisapan maksimal 10 detik. Hiperventilasi 100 % bertujuan untuk
Pertahankan teknik steril. Sebelum mencegah atelektasis dan menurunkan
penghisapan, hiperventilasi 100% hipoksia tiba – tiba

6. Anjurkan klien melakukan teknik Meningkatkan keefektifan upaya batuk dan

batuk selama penghisapan pembersihan secret

7. Beri cairan sesuai kemampuan Membantu mengencerkan secret dan

individu dan ubah posisi meningkatkan pengeluarannya. Posisi akan
meningkatkan drainase secret

8. Lakukan fisioterapi dada sesuai Meningkatkan ventilasi

indikasi
Meningkatkan ventilasi dan membuang
9. Berikan bronkodilator ventolin 3x1 sekret

DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA

INTERVENSI KEPERAWATAN RASIONAL
KEPERAWATAN EVALUASI
Gangguan pertukaran gas Tujuan : 1 Kaji etiologi gagal nafas Pemahaman penyebab gagal nafas memberi
berhubungan dengan adanya
cairan di alveoli
Data :
DS : -
DO :
- Kesadaran
composmentis
- GCS : E=4 M=4
V=ETT
- AGD : PH : 7.377,
PCO2 : 34.1, PO2 : 52.5,
BE: -.8, HCO3 : 20.2, Sat
O2 : 86 %.
- Dullness pada
lapang paru kanan atas
- Ro Thorax : Di
banding foto yang lalu,
tampak infiltrat kedua paru
berkurang, sinus/diafragma
kana kiri baik, cor aorta
menetap, Kesan :
Perburukan
Pertukaran gas baik
KE :
Setelah dilakukan tindakan
selama 1 x24 jam, klien dapat :
 Membuat pernafasan
efektif melalui ventilator
 Kesadaran composmentis
 AGD dalam batas normal
: pH : 7.35-7.45, Pco2 :
35-45, HCO3 : 22-26, BE
: -2 +2
 Perkusi paru sonor
 Sianosis -
2 Observasi pola nafas. Catat RR, jarak
antara pernafasan spontan dengan
ventilator
3 Hitung pernafasan klien selama 1
menit penuh dan bandingkan untuk
menyusun frekuensi di ventilator
4 Periksa selang terhadap adanya
kemungkinan obstruksi, contoh
terlipat atau akumulasi air. Alirkan
selang sesuai indikasi
5 Periksa fungsi alarm ventilator.
Jangan matikan alarm
6 Sediakan alat resusitasi dan ventilasi
manual disamping tempat tidur klien
dasar untuk pemilihan intervensi yang tepat
bagi klien
Klien dengan ventilator dapat mengalami
hiperventilasi / hipoventilasi, dispnea, dan
nafas cepat sebagai kompensasi
Pernafasan sangat bergantung pada masalah
yang memerlukan bantuan ventilator, contoh
klien mungkin secara total bergantung pada
ventilator atau mampu bernafas sendiri
diantara nafas yang diberikan oleh ventilator
Lipatan atau obstruksi pada selang dapat
mencegah pengiriman volume yang adekuat
dan meningkatkan tekanan jalan nafas.
Akumulasi air mencegah distribusi gas dan
pencetus pertumbuhan bakteri
Meningkatkan kewaspadaan terhadap
perubahan kondisi klien dan kepatenan alat
yang digunakan
Menyediakan ventilasi adekuat bila ada
masalah pada alat yang menuntut klien

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Gangguan volume cairan lebih
dari kebutuhan tubuh
7 Kaji penggunaan ventilator secara
rutin dan yakinkan bahwa mode yang
diberikan sesuai
8 Kaji TV (N= 10 – 15 ml/kgBB)
9 Monitor rasio Inspirasi dan Ekspirasi
TUJUAN DAN KRITERIA
INTERVENSI KEPERAWATAN
EVALUASI
Tujuan : 1 Monitor intake dan output cairan
Volume cairan teratasi 2 Berikan makan minum via NGT
sementara dilepas dari ventilator
Mengontrol / menyusun alat sehubungan
dengan penyakit utama klien
Mengawasi jumlah udara inspirasi dan
ekspirasi. Perubahan dapat menunjukan
gangguan komplain paru atau kebocoran
melalui mesin
Fase ekspirasi normalnya dua kali panjangnya
fase inspirasi
RASIONAL
Mengetahui keseimbangan cairan
Mempertahankan hidrasi/volume cairan.
berhubungan dengan 500cc/24 jam Memberikan perkiraan kebutuhan akan cairan
menurunnya tekanan onkotik KE : 3 Ukur BB setiap 3 hari pengganti, fungsi ginjal, dan keefektifan dari
Ditandai dengan : Setelah dilakukan tindakan therapy yang diberikan
DS : - selama 3x24 jam, klien dapat :
DO :
 Edema ekstremitas tidak Edema ekstremitas menunjukkan turgor tidak
- Intake :
4 Kaji turgor kulit
Infus : 1500cc, terjadi elastis
Makan/minum : 600 cc =
 I-O = 0 Mempertahankan hidrasi/volume cairan
2100cc
5 Monitor tetesan infus
- Output :
Urin: - cc, NGT : 500, 6 Periksa dan catat BJ urine
Merupakan indicator dari tingkat dehidrasi atau
IWL : 900 = 1400cc
volume sirkulasi yang adekuat.
- Balance :+
700cc
- Ureum 154,
Creatinin 11,3
- Edema ekstremitas
(+/+)
 CATATAN PERKEMBANGAN

TGL/ NO
NO IMPLEMENTASI SOAP
WAKTU DX
1 23/10/2017 I  Mengobservasi TTV/jam S:-
Jam 15.00-  Melakukan suction sesuai O : Suara nafas ronchi +/+,
20.00 indikasi Sputum kental dan banyak,
 Mengkaji kepatenan jalan Dullnes seluruh lapang
nafas paru, Terpasang ETT,
 Mengauskultasi bunyi Terpasang ventilasi
nafas mekanik dengan modus
 Melakukan fisiotherapi SIMV (PS+PC), RR : 10
dada x/mnt, Fi O2 40 %, PEEP :
 Membantu mobilisasi 5, RR : 15, tidak ada
mika miki penggunaan otot bantu
nafas
 Memberikan ventolin 3x1
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
o Lakukan suction
sesuai kebutuhan
o Kaji kepatenan
jalan nafas
o Evaluasi
pergerakan dada dan
auskultasi bunyi nafas
o Beri cairan
sesuai kemampuan
individu dan ubah posisi
o Lakukan
fisioterapi dada sesuai
indikasi
o Lanjutkan
pemberian obat sesuai
indikasi,

II  Mengobservasi pola nafas, S:-

menghitung pernafasan O : Sianosis (-), Kesadaran
 Mengobservasi penurunan composmentis, GCS : E=4
kesadaran M=4 V=ETT, AGD : PH :
 Memberikan posisi semi 7.377, PCO2 : 34.1, PO2 :
fowler/fowler 52.5, BE: -.8, HCO3 : 20.2,
 Mengobservasi setting Sat O2 : 86 %, Dullness
ventilator (PEEP: 5) pada lapang paru kanan
atas
A : Masalah belum teratasi

III  Memonitor intake output
cairan
 Memberikan makan
minum via NGT
5x100cc/24 jam
 Mengukur balance cairan
 Mengkaji integritas kulit
 Memonitor tetesan infus
 Memberikan Furosemid
1x1
P : Lanjutkan intervensi
 Kaji TV (N= 10 – 15
ml/kgBB)
 Observasi pola nafas.
Catat RR
 Hitung pernafasan klien
selama 1 menit
 Kaji penggunaan
ventilator secara rutin
dan yakinkan bahwa
mode yang diberikan
sesuai
S :-
O : Intake : Infus :
1500cc, Makan/minum :
600 cc = 2100cc, Output
: Urin: - cc, NGT : 500,
IWL : 900 = 1400cc,
Balance : + 700cc,
Ureum 154, Creatinin 11,3,
Edema ekstremitas (+/+)
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Monitor intake dan
output cairan
Berikan makan minum
via NGT 5x100cc/24
jam
Kaji turgor kulit
Monitor tetesan infus
Periksa dan catat BJ
urine

2 24/10/2017 I  Melakukan suction sesuai S:-

Jam 15.00- indikasi O : Suara nafas : ronchi +/+,
20.00  Mengkaji kepatenan jalan Sputum kental dan banyak,
nafas Dullnes seluruh lapang
 Mengauskultasi bunyi paru, tidak ada penggunaan
nafas otot bantu nafas
 Melakukan fisiotherapi A : Masalah belum teratasi
dada P : Lanjutkan intervensi
 Membantu mobilisasi o Lakukan
mika miki suction sesuai kebutuhan
 Memberikan th/inhalasi o Kaji kepatenan
jalan nafas
o Evaluasi

II  Mengobservasi pola nafas,
menghitung pernafasan
 Mengobservasi penurunan
kesadaran
 Memberikan posisi semi
fowler/fowler
 Mengobservasi setting
ventilator (PEEP 5)
III  Memonitor intake output
cairan
 Memberikan makan
minum via NGT
5x150cc/24 jam
 Mengukur balance cairan
 Mengkaji integritas kulit
25/11/2017 I  Mengobservasi TTV/jam
Jam 15.00-  Melakukan suction sesuai
20.00 indikasi
 Melakukan fisiotherapi
dada
 Membantu mobilisasi
mika miki
pergerakan dada dan
auskultasi bunyi nafas
o Beri cairan
sesuai kemampuan
individu dan ubah posisi
o Lakukan
fisioterapi dada sesuai
indikasi
o Lanjutkan
pemberian obat sesuai
indikasi,
S:-
O : Sianosis (-)
Belum ada pemeriksaan
AGD yang baru, kesadaran
composmentis
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
S:-
O : Intake: Infus: 1000cc,
Makan/minum : 750cc ,
Output : Urin:-, IWL :
900cc, Balance cairan :
+850cc, edema ekstremitas
+/+
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Monitor intake dan
output cairan
Berikan makan minum
via NGT 5x150
cc/24jam
Kaji turgor kulit
Periksa dan catat BJ
urine
S :-
O : RR : 14x/mnt, sputum
banyak dan kental, tidak
ada penggunaan otot bantu
nafas
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
o Lakukan suction
  Memberikan th/inhalasi
ventolin 3x1
II  Mengobservasi pola nafas,
menghitung pernafasan
 Mengobservasi penurunan
kesadaran
 Memeriksa selang
kemungkinan ada
obstruksi
 Memberikan posisi semi
fowler/fowler
III  Memonitor intake output
cairan
 Memberikan makan
minum via NGT
5x100cc/24 jam
 Mengukur balance cairan
 Mengkaji integritas kulit
sesuai kebutuhan
o Kaji kepatenan
jalan nafas
o Evaluasi
pergerakan dada dan
auskultasi bunyi nafas
o Beri cairan
sesuai kemampuan
individu dan ubah posisi
o Lakukan
fisioterapi dada sesuai
indikasi
o Lanjutkan
pemberian obat sesuai
indikasi,
S:-
O : Sianosis (-), belum ada
pemeriksaan AGD yang
baru, kesadaran
composmentis
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
S:-
O : Intake: infus: 500cc,
makan/minum: 500cc,
Output : urin : -, IWL:
900cc, Balance cairan
+100 cc, edema
ekstremitas atas dan bawah
+/+
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Monitor intake dan
output cairan
Berikan makan minum
via NGT 5x100
cc/24jam
Kaji turgor kulit
Periksa dan catat BJ
urine