FORMAT ASKEP KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

(KMB)

Disusun Oleh :

Nama Mahasiswa : ....................

NIM Mahasiswa : ........................................

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

STIKes STIKes Muhammadiyah Ciamis
JL. KH. Ahmad Dahlan No. 20 Ciamis
TAHUN 2020
 LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian
A. Identitas klien :
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Status perkawinan :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
No. Medrek :
Tgl masuk :
Tgl pengkajian :
Diagnosa medis :
B. Identitas penanggung jawab :
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Hubungan dengan klien :
Alamat :

C. Riwayat penyakit
Keluhan utama :

Riwayat penyakit sekarang :

Riwayat penyakit dahulu :

1|Format ASKEP-S1.KEP.MUCIS
 Riwayat penyakit keluarga :

Genogram :

D. Riwayat activity daily living

No. Kebututhan Sebelum sakit Setelah sakit

1. Nutrisi

a. BB/TB
b. Diet
c. Kemampuan
 Mengunyah
 Menelan
 Bantuan total/sebagian
d. Frekuensi
e. Porsi makan
f. Makan yang menimbulkan alergi
g. Makanan yang disukai

Cairan

a. Intake
 Oral
Jenis
Jumlah .....cc/hari
Bantuan total/sebgian

2|Format ASKEP-S1.KEP.MUCIS
  Intervena
Jenis
Jumlah .....cc/hari

b. Output
Jenis
Jumlah ......cc/hari

Eliminasi

a. BAB
 Frekuensi
 Konsistensi
 Warna
 Keluhan
 Bantuan total/sebagian
b. BAK
 Frekuensi
 Konsistensi
 Warna
 Keluhan
 Bantuan total/sebagian

Istirahat tidur

a. Lama tidur
b. Kesulitan memulai tidur
c. Gangguan tidur
d. Kebiasaan sebelum tidur

Personal hygiene

a. Mandi
 Frekuensi
 Bantuan total/sebagian
 Kebiasaan mandi
b. Gosok gigi
c. Cuci rambut
d. Gunting kuku
e. Ganti pakaian

Aktivitas

a. Mobilisasi fisik
b. Plah raga
c. rekreasi

E. Data psikologis :

3|Format ASKEP-S1.KEP.MUCIS
F. Data social :

G. Data spiritual :

H. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
TD (Tekanan Darah) :
RR (Respirasi) :
N ( Nadi) :
S (Suhu) :
Kesadaran :

2. Sistem kardiovaskuler :

3. Sistem pernafasan :

4. Sistem pencernaan :

5. Sistem endokrin :

6. Sistem integument
dan imunitas :

4|Format ASKEP-S1.KEP.MUCIS
 7. Sistem musculoskeletal :

8. Sistem genitourinaria :

9. Sistem persyarapan :

I. Data penunjang :

II. Analisa data

No. Data Etiologi Masalah
1 DS :

DO :

5|Format ASKEP-S1.KEP.MUCIS
 2 DS :

DO :

Dst

III. Diagnosa Keperawatan/ PES, PE (diurutkan sesuai prioritas)

NO DIAGNOSA

6|Format ASKEP-S1.KEP.MUCIS
7|Format ASKEP-S1.KEP.MUCIS
IV. Intervensi / Rencana Keperawatan
No. Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional Paraf
Kriteria Hasil Rencana Keperawatan
1 NOC : NIC :

V. Implementasi Keperawatan dan Evaluasi :

 No. Diagnosa Implementasi Evaluasi
Jam.... Tanggal......... Jam ...... Tanggal............ Jam..... Tanggal........
(lengkapi dengan nama dan paraf (lengkapi dengan nama dan paraf mahasiswa
mahasiswa perawat) perawat)

VI. Catatan Keperawatan

 Hari / Tanggal NO. Diagnosa Tindakan dan Respon Nama Jelas dan Paraf

VI. Catatan Perkembangan

(SOAP)
Hari / Tanggal NO. Diagnosa Tindakan dan Respon Nama Jelas dan Paraf